Istruzioni per la compilazione e l`inoltro

ENERGIA – COMUNICAZIONE ULTIMAZIONE LAVORI(L.R. 39/2005)
Modello: Com ultimazione lavori.doc
Revisione del 16/02/2011
Pagina 1 su un totale di 2
(compilazione a cura dell’ufficio)
Alla Provincia di Firenze
Direzione Ambiente e Gestione Rifiuti
P.O. Qualità Ambientale
Via Mercadante, 42
50144 Firenze
Spazio per apporre il timbro di protocollo
C
OMUNICAZIONE D
IU
LTIMAZIONE LLAVORI
AVORI
COMUNICAZIONE
DI
ULTIMAZIONE
R
IFERIMENTO PPRATICA
RATICA
RIFERIMENTO
● NS. RIF. PRATICA: n°:________________ del____________
● RICHIEDENTE:
______________________________________________________________________________
● RIF. AUTORIZZAZIONE: Atto n° ___________ del ______________
● RIF. INIZIO LAVORI: Comunicazione di inizio lavori presentata in data __________ ns. Protocollo
n____________ Data inizio lavori: ____________
● TIPOLOGIA IMPIANTO:(Barrare le voci attinenti):
[ ] Impianti di produzione di energia elettrica da fonte convenzionale
[ ] Linee elettriche e relativi impianti
[ ] Oleodotti e gasdotti
[ ] Impianti di stoccaggio di Oli minerali
[ ] Impianti di stoccaggio di Gas di Petrolio Liquefatto (GPL)
[ ] Impianti di lavorazione e trasformazione oli minerali
[ ] Impianti per la produzione, trasporto e utilizzo dell’idrogeno
[ ] Impianti di produzione di energia elettrica da fonti rinnovabili
IIL
L SSOTTOSCRITTO
OTTOSCRITTO
Nome ______________________________________ Cognome ______________________________________
nato/a ___________________ prov. _______ il __________ residente nel comune di______________________
prov _______c.a.p _____________ via/piazza ________________________________________ n.c. ________
tel _____________ fax.____________ cell _________________ e-mail______________@ _________________
C.F___________________________________________________________
in qualità di proprietario/comproprietario ovvero [ ] ______________________ inoltre quale legale rappresentante
ovvero [ ] ._____________________ della società ovvero ___________________ con denominazione o ragione
sociale ___________________________ con sede legale in via/piazza __________________________________
n.c. ________ nel comune di _________________________________________ prov ______ c.a.p ___________
tel ____________________ fax. ________________ cell __________________
e-mail___________________@ ________________________ C.F/P.IVA:________________________________
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ENERGIA – COMUNICAZIONE ULTIMAZIONE LAVORI(L.R. 39/2005)
Modello: Com ultimazione lavori.doc
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in relazione all’Autorizzazione in oggetto
consapevole/i che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi comportano l’applicazione delle
sanzioni penali previste dall’art.76 del D.P.R. n.445/2000 e la decadenza dai benefici conseguenti
COMUNICA
a) che i lavori relativi all’Autorizzazione in oggetto sono terminati in data ____________________
b) che la comunicazione di ultimazione dei lavori avviene entro il termine di validità dello stesso titolo abilitativo.
c) che i lavori sono ultimati in tutte le loro parti, comprese le opere connesse.
d) che i lavori sono stati eseguiti in CONFORMITA’ al progetto approvato.
e) che, rispetto al progetto approvato, sono state apportate le seguenti variazioni non sostanziali: (descrizione sintetica)
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
AALLEGATI:
LLEGATI:
come prescritto nell'autorizzazione n ____________ del _______________ si allega alla presente comunicazione
la seguente documentazione:
− ________________________________________________________________________________________
− ________________________________________________________________________________________
− ________________________________________________________________________________________
nessun allegato e/o documentazione prescritta nell'autorizzazione n _______________ del __________________
N° 1 copia cartacea e n° 3 copie in supporto digitale della relazione tecnica e elaborati progettuali relativi alla
variazione dichiarata al punto e).
Altri allegati:
Richiesta sopralluogo per collaudo dell'impianto
− ____________________________________________________
− ____________________________________________________
− ____________________________________________________
__________________ lì _________________
____________________________________
Il Proprietario / Legale Rappresentante
(Timbro e firma)
Allegare fotocopia di un documento di identità (in corso di validità), altrimenti firmare in presenza del dipendente addetto a ricevere la pratica
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