domanda permesso temporaneo c o centro commerciale WEB

Mod. DPT 4415
AL COMUNE di
PERGINE VALSUGANA
Marca da
bollo
DIREZIONE SERVIZI TECNICI
UFFICIO EDILIZIA PRIVATA – S.U.A.P.
Piazza Garibaldi, 4 – 2° Piano
38057 – PERGINE VALSUGANA (TN)
(l’eventuale
esenzione va
motivata)
PEC: [email protected]
O
OGGETTO: DOMANDA PERMESSO TEMPORANEO ALL’ESERCIZIO DEL COMMERCIO
NEGLI SPAZI COMUNI DI UN CENTRO COMMERCIALE AL DETTAGLIO
Il sottoscritto ____________________________________ ___________________________________
(Cognome)
(Nome)
nato a ____________________________ prov. ______ Stato __________________ il _______________
residente a _______________________ via/piazza __________________________________ n. _______
di cittadinanza ________________________________________________________________________
codice fiscale: |__|__|__| |__|__|__| |__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|;
□
titolare della omonima ditta individuale, con sede in ____________________________________
Via/piazza ______________________________________________________________ n. _________
C.F./Partita i.v.a. |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|;
□
legale rappresentante
della società/associazione__________________________________________________________
__________________________________________________________________ con sede legale
in _________________________ via/piazza ___________________________________ n._____,
partita i.v.a. |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|,
CHIEDE IL PERMESSO TEMPORANEO
ALL’ESERCIZIO DEL COMMERCIO
NEGLI SPAZI COMUNI DI UN CENTRO COMMERCIALE AL DETTAGLIO
a Pergine Valsugana – Fraz. _____________ in Via/P.zza ________________________, n° _____
DENOMINAZIONE DEL CENTRO COMMERCIALE: _________________________________
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DICHIARA a tal fine:
di essere in possesso dei requisiti previsti dall’articolo 5 della L.P. 30.07.2010, n° 17 e ss.mm;
che non sussistono nei propri confronti le cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui
all’articolo 67 del D.Lgs. 06.09.2011, n° 159 (antimafia);
che vengano rispettate le norme antincendio, di sicurezza e che non viene impedito od ostacolato il
normale transito del pubblico nel centro commerciale;
che sono trascorsi almeno 180 giorni tra il rilascio di un permesso e quello successivo;
che è stato acquisito l’assenso alla vendita nelle parti comuni del centro commerciale da parte del
soggetto gestore _____________________________.
Pergine Valsugana, ______________________
Firma
_______________________________
Ai sensi dell’art. 38 del D.P.R. n. 445/2000, la domanda può essere firmata in presenza del dipendente addetto oppure spedita
per fax, posta o tramite incaricato unitamente a fotocopia di un documento di riconoscimento.
Comune di Pergine Valsugana
Direzioni Servizi Tecnici
Ufficio Edilizia Privata – S.U.A.P.
Si dichiara che la firma del sig. ____________________________________________________________________________
della cui identità mi sono accertato, è stata apposta in mia presenza.
Pergine Valsugana, _________________
Il funzionario incaricato
Allegati:
copia di documento di riconoscimento di tutte le persone che sottoscrivono il modello (qualora la domanda non
venga firmata in presenza del funzionario incaricato a riceverla);
assenso alla vendita nelle parti comuni da parte del soggetto gestore del Centro Commerciale
_____________________________;
planimetria con individuazione parti comuni del centro commerciale, dove ha luogo la vendita
temporanea.
TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI: nota informativa per la privacy ai sensi del D.Lgs. n° 196/2003
I dati possono essere comunicati ad altre amministrazioni pubbliche, concessionari, gestori e incaricati di pubblici servizi, oltre
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essere diffusi mediante pubblicazione all’albo o nel sito del Comune di Pergine Valsugana nei casi previsti dalle leggi e/o
regolamenti vigenti in materia, nonché comunicati a soggetti che, secondo le norme, sono tenuti a conoscerli o possono
conoscerli o che sono titolari del diritto di accesso.
I dati possono essere conosciuti dal responsabile o dagli incaricati della Direzione Servizi Tecnici.
I diritti dell’interessato sono (art. 7 del D.L.vo n. 196/2003):
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− ottenere la loro comunicazione in forma intelligibile;
− richiedere di conoscere l’origine dei dati personali, le finalità e modalità del trattamento, la logica applicata se il trattamento è
effettuato con l’ausilio di strumenti elettronici;
− ottenere la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge;
− aggiornare, correggere o integrare i dati che lo riguardano;
− opporsi, per motivi legittimi, al trattamento dei dati.
Titolare del trattamento dei dati: COMUNE DI PERGINE VALSUGANA – Piazza Municipio, 7.
Responsabile del trattamento dei dati: Dirigente della Direzione Servizi Tecnici.
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