DOMANDA DI LICENZA TEMPORANEA PER LA PARTECIPAZIONE

Marca da
bollo
da euro
16,00
Allo Sportello Unico
per le Attività Produttive del Comune
di ______________________________
DOMANDA DI LICENZA TEMPORANEA PER LA PARTECIPAZIONE A PARCHI
DIVERTIMENTO O PER L’INSTALLAZIONE DI GIOSTRE SINGOLE
(ai sensi dell’art. 69 del Regio Decreto 18.06.1931 n. 773)
IL SOTTOSCRITTO
Cognome
Data di nascita
Sesso (M/F)
M
Nome
Codice Fiscale
Cittadinanza
Luogo di nascita
F
Residenza
Provincia
Comune
Telefono
Indirizzo
Fax
Civico
E-mail
CAP
E-mail PEC
In qualità di (questa sezione deve essere compilata se il dichiarante non è persona fisica)
Ruolo
Denominazione/Ragione Sociale
Tipologia
Sede Legale
Provincia Comune
Indirizzo
Codice Fiscale
Partita Iva
Telefono
Fax
Iscrizione Registro Imprese Camera Commercio
Civico
Email
Provincia
Numero iscrizione
IN POSSESSO DELL’AUTORIZZAZIONE PER L’ESERCIZIO DELL’ATTIVITA’
Titolo Autorizzativo
Autorizzazione (Art. 69
R.D. nr 773/1931)
Numero
Data
Ente di riferimento
CAP
CHIEDE
Il rilascio della licenza temporanea per la partecipazione a un parco divertimenti o installazione di giostre singole
Collocazione
Suolo privato
Suolo pubblico: (Via/Piazza/località) ___________________________________________________________
Titolo autorizzativo
Numero concessione
Data concessione/Data richiesta
Richiede congiuntamente concessione occupazione di suolo pubblico (i richiedenti, se soggetti all’imposta
di bollo dovranno allegare marca da bollo da euro 16,00)
Descrizione eventuale manomissione di suolo pubblico
Delle seguenti caratteristiche
Denominazione manifestazione
Data iniziale __________________________________
Data finale ____________________________________
ATTRAZIONI DA INSTALLARE AI SENSI DELL’ART. 4 DELLA LEGGE 18/03/1968 N. 337
Denominazione ministeriale
Misure
Data registrazione
Codice identificativo
Aggiunta/sottrazione
MEZZI PRESENTI: ROULOTTES DI ABITAZIONE, MEZZI DI TRASPORTO ECC…
Descrizione
Dimensioni area occupata
Numero Mezzi
Targa
Valendosi della facoltà prevista dall’art. 47 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445, consapevole delle sanzioni penali
previste dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000 e dall’art. 483 del Codice Penale nel caso di dichiarazioni non veritiere
e di falsità in atti, nonché di quanto previsto dall’art. 75 del medesimo D.P.R. 445/2000;
DICHIARA
Che nei propri confronti non sono state applicate con provvedimento definitivo una delle misure di prevenzione
previste dal libro I, titolo I, capo II del Decreto legislativo 06/09/2011 n. 159 “Codice delle leggi antimafia e delle
misure di prevenzione, nonché nuove disposizioni in materia di documentazione antimafia”;
Di non aver riportato condanne penali ostative allo svolgimento dell’attività e di non essere destinatario di
provvedimenti che riguardano l’applicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti
amministrativi iscritti nel casellario giudiziale ai sensi degli artt. 11 e 92 del R.D. 18/06/1931 n. 773;
Di non essere incapace di obbligarsi ai sensi dell’art. 131 del R.D. 18/06/1931 n. 773;
Che nei confronti della società non sono state presentate nell’ultimo quinquennio istanze di fallimento o
ammissione a concordato preventivo
Di non detenere e di non fare uso di bombole a gaso di altre sostanze combustibili ed infiammabili;
Che l’attrazione è dotata di estintori, regolarmente revisionati, adeguati per numero e capacità alle dimensioni
ed alla tipologia dell’attrazione;
Che l’attrazione è dotata di un sistema di illuminazione di emergenza autoalimentato;
Di essere a conoscenza di quanto disposto dal Regolamento Comunale in materia di spettacolo viaggiante,
parchi di divertimento e circhi equestri, ove presente;
Di impegnarsi ad eseguire tutte le prescrizioni impartite in materia di ordine, sicurezza pubblica e in materia di
inquinamento acustico
IMPATTO ACUSTICO
Assoggettabilità alla presentazione di valutazione di impatto acustico
Non soggetto a presentazione di valutazione di impatto acustico
Durante la manifestazione saranno rispettati i limiti fissati dalla vigente normativa
Soggetto a presentazione di valutazione di impatto acustico
Titolo autorizzativo
Numero/prot.
Ha presentato domanda di autorizzazione in deroga
alle emissioni sonore
Ha ottenuto la deroga alle emissioni sonore
Richiede congiuntamente la deroga alle emissioni sonore
Elenco degli allegati
Copia del certificato annuale di collaudo, in corso di validità
Copia della polizza assicurativa con relativa quietanza in corso di validità
Documentazione fotografica in caso di nuove attrazioni
Domanda di autorizzazione in deroga alle emissioni sonore
Copia del permesso di soggiorno (in caso di cittadino extracomunitario)
Altri allegati (specificare)
Luogo
Data
Il dichiarante
Data