ALLA CONCESSIONARIA NUOVA AUTO ALPINA SRL

ALLA CONCESSIONARIA NUOVA AUTO ALPINA SRL
Il/la sottoscritto/a __________________________________ in qualità di proprietario/a
del veicolo ABARTH:
500 Abarth
Grande Punto abarth
500 esseesse
Grande Punto esseesse
500 O.E.
500 Ferrari dealers
500 0-100
695 Tributo Ferrari
500 C abarth
Punto Evo abarth
500 C esseesse
Punto Evo esseesse
__________________
intendendo partecipare al raduno il/i giorno/i
22 e 23
solo il 23
- conferma l’iscrizione al 4° Raduno ABARTH VALLE D’AOSTA – VALLEE D’AOSTE
previsto nei giorni 22/23 settembre 2012 per n° …… persone.
- dichiara di aver effettuato la ricarica su Postepay di _________ Euro,
presso _____________________________________ alle ore _______________
oppure on line _______________________________ alle ore _______________
IN FEDE
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Termine iscrizioni: 17 settembre 2012
Costo iscrizione per i due giorni : Euro 75 conducente + 60 accompagnatore/i (max 3)
Costo iscrizione per la giornata di domenica: € 50 conducente + 35 accompagnatore/i (max 3)
da versare entro il 17 settembre 2012 su Postepay n° 4023 6005 7369 6251 intestata a Berno
Manlio; C.F.: BRNMNL64L02A326C
1. Richiedere modulo iscrizione a [email protected] oppure a [email protected]
2. Dopo aver effettuato la ricarica inviare moduli compilati (iscrizione e liberatoria) via fax al
n° 0165/262367 o via mail a [email protected]