scia registrazione stabilimenti settore alimentare

COORDINAMENTO
PROVINCIALE
S.C.I.A.
REGISTRAZIONE STABILIMENTI
SETTORE ALIMENTARE
NON ASSOGGETTATI A REG. (CE) 853/04
(art. 12, comma 1, D.P.G.R. n° 40/R del 1.8.2006)
SUAP
GROSSETO
MOD SAN01
Modulistica di
competenza AUSL
versione 12/02/2016
S.U.A.P. ________________________
(trasmissione tramite procedura on line)
COMUNE di___________________________
OGGETTO: segnalazione certificata inizio attività ex art. 12, comma 1, Reg.to Regionale D.P.G.R.T. n°
40/R del 1.8.06 riservata ai titolari di stabilimenti del settore alimentare che svolgono attività di
produzione, trasformazione, trasporto, magazzinaggi, somministrazione e vendita ai quali non si
applica il Reg (CE) 853/2004 da inviare al Comune/SUAP tramite la quale attestano il possesso dei
requisiti previsti dal Reg (CE) 852/04. Le attività possono essere avviate dalla data di ricevimento
della dichiarazione.
DATI RELATIVI AL SOGGETTO
Il sottoscritto
Cognome __________________________Nome______________________________________
Codice
Fiscale
Data di nascita_________________Cittadinanza_____________ ___________luogo di nascita:
Stato________________ Provincia__________________Comune_______________________
Residenza: Provincia_____________________ Comune_______________________________
In via/p.zza ____________________________________________________ n. ____________
C.A.P.____________Tel.____________________
Cell____________________________
Fax__________________ e-mail_______________________
In qualità di:
[ ] Titolare impresa individuale
[ ] Legale rappresentante della Società
[ ] Presidente di_______________________ [ ] Affittuario
SEDE LEGALE
Denominazione o ragione sociale ________________________________________________
C.Fisc
P.IVA
con sede legale ovvero [ ] amministrativa nel Comune di _______________________________
(prov. ______ ) via/p.zza _______________________________________________ n. _______
CAP __________ Tel. ___________________________ Fax ___________________________
E-mail _________________________________@_____________________________________
[ ] barrare se certificata
Iscritta al Registro Imprese della C.C.I.A.A. di _____________________ al n. ___________
Iscrizione al Tribunale di ______________________________ al n. ___________ (se previsto)
Consapevole delle conseguenze amministrative e penali previste dagli articoli 75 e 76 del
DPR n. 445/2000, in caso di false attestazioni o dichiarazioni;
SEGNALA
[ ] Apertura nuova attività
SEDE OPERATIVA
Attività di ____________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
sito nel Comune di _______________________________________ Frazione ______________
via/P.zza___________________________________________________________n.________
Insegna/denominazione dell’attività o manifestazione:_________________________________
____________________________________________________________________________
a carattere
Permanente
stagionale: indicare il periodo di attività dal___________________
al_________________
Temporanea in occasione di feste e manifestazioni da svolgersi nei
giorni_____________
Qualora l’attività si svolga all’interno di altro esercizio barrare la casella corrispondente:
[ ] AGRITURISMO [ ] SUPERMERCATO
[ ] STABILIMENTO BALNEARE
[ ] ALBERGO
[ ] CAMPEGGIO
[ ] __________________________
Tipologia delle attività svolte:
Barrare e specificare più tipologie se coesistenti nella medesima impresa alimentare
Sola somministrazione di alimenti
Refettorio con sola somministrazione
______________________________________________________________________________
Commercio al dettaglio presso sede fissa
In questa voce sono comprese tutte le attività che riguardano il commercio di prodotti alimentari.
[ ] Vendita di generi alimentari [ ] macelleria [ ] pescheria
[ ] Altro _________________________________________________________________
(*) Commercio al dettaglio presso aree pubbliche (in questo caso la presente dichiarazione
deve essere trasmessa al competente Ufficio Comunale in quanto non di competenza del
SUAP)
(specificare.)_____________________________________________________________
In questa voce sono comprese tutte le attività che riguardano il commercio e la somministrazione
di prodotti alimentari su aree pubbliche
Confezionamento_________________________________________________________
Per confezionamento si intende il collocamento di un prodotto alimentare in un involucro o
contenitore posti a diretto contatto con il prodotto alimentare in questione, nonchè detto involucro o
contenitore.
Attività Itineranti
[ ] automezzo specificare se trattasi di [ ] banco removibile [ ] negozio mobile (2)
Targa _______________________________ n. Telaio_________________________________
[ ] banco mobile ______________________________________________________________
Attività Presso Area Fissa
[ ] banco
[ ] chiosco
Trasporto
In questa voce sono comprese tutte le attività che riguardano il trasporto di prodotti alimentari.
Sono comprese anche le attività di trasporto alimenti a servizio dell’attività principale (es. consegna
pane/prodotti da forno ecc….)
Trasporto prodotti alimentari in genere
specificare._____________________________________________________________________
Mezzo di trasporto: (3)_____________________________________________________________
Numero targa________________________________ n. telaio____________________________
Specificare tipologia alimenti trasportati:______________________________________________
______________________________________________________________________________
in regime di:
[ ] T° ambiente [ ]  T° refrigerazione/congelamento [ ]  surgelazione
[ ] Contenitori isotermici SI NO
[ ] Camion frigo SI NO
[ ] Indirizzo del luogo di ricovero, di pulizia e disinfezione del mezzo:_______________________
Produzione Primaria
In questa voce sono comprese tutte le attività di cui all’art. 4, lett. f) del regolamento Regionale)
[ ] produzione [ ]allevamento [ ] coltivazione dei prodotti della terra [ ] caccia e pesca
[ ] raccolta di prodotti selvatici
[ ] allevamento [ ] per produzione latte [ ]per produzione carne [ ]per produzione uova
[ ]produzionemiele
[ ] caccia
[ ]pesca (in caso di peschereccio specificare proprietario e armatore se diversi)
Laboratori di trasformazione di alimenti
In questa voce sono compresi produttori e/o confezionatori (es. laboratori artigianali) quali
panetteria, pasticceria, gelateria, pizzeria da asporto, laboratori o locali per la trasformazione di
prodotti agricoli e tutte quelle attività nelle quali il prodotto viene trasformato e prevalentemente
venduto al consumatore finale nello stesso luogo di produzione ivi compresi quelli che svolgono
dette attività su aree pubbliche specialmente a ciò destinate.
___________________________________________________________________________
(2) Rientrano in questa categoria gli automezzi immatricolati come “veicolo speciale”
(3) Specificare tipo, marca e modello del mezzo di trasporto
(4) in questa voce sono comprese le attività sopra non indicate
(*) procedimenti non di competenza del SUAP
Attività di preparazione con somministrazione alimenti e bevande
In questa voce sono comprese tutte le forme di preparazione che si svolgono in esercizi di
somministrazione alimenti e bevande e che sono rivolte al consumatore finale indifferenziato, quali
bar, ristoranti, trattorie, agriturismo, pizzerie, forniture di pasti preparati, tavole calde/fredde, circoli
ecc…
(Breve descrizione dell’attività svolta)________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
[ ] numero massimo previsto di posti tavola:
Attività di catering annessa ad esercizi di preparazione con somministrazione di
alimenti e bevande________________________________________________________
Ristorazione collettiva-assistenziale (specificare:)______________________________
In questa voce sono comprese le forme di ristorazione che sono volte ad un consumatore finale
identificabile, quali mense aziendali,scolastiche, di comunità (ospedali, case di cura/riposo, collegi,
ecc….)
[ ] Centro cottura senza somministrazione [ ] Centro cottura con somministrazione
Deposito all’ingrosso (specificare:)___________________________________________
In questa voce sono comprese le attività svolte da chiunque professionalmente acquista merci in
nome e per conto proprio e le rivende ad altri commercianti, all’ingrosso o al dettaglio o ad
utilizzatori professionali o ad altri utilizzatori in grande.
Si ricorda che in caso di deposito di prodotti di origine animale che richiedono installazioni
termicamente controllate e di esercizi di commercio al dettaglio che forniscono alimenti di origine
animale ad altri stabilimenti (e tale attività costituisce attività prevalente in termini di volumi) deve
essere attivata la procedura di riconoscimento CE n°853.
Depositi all’ingrosso
[ ] Deposito Alimentare [ ] Deposito Bevande [ ] Deposito Alimenti e Bevande [ ] A Temperatura
Controllata
Si tratta di un deposito di prodotti alimentari [ ] preconfezionati [ ] sfusi [ ]preconfezionati e
sfusi
(*) Preparazione alimenti e bevande per vendita su mezzo mobile
(tipologia delle preparazioni)________________________________________________________
______________________________________________________________________________
(specificare)
Mezzo di trasporto: (3)_____________________________________________________________
Numero targa________________________________ n. telaio____________________________
Indirizzo del luogo di ricovero, di pulizia e disinfezione del mezzo:____________________
___________________________________________________________________________
Altro (4)(specificare)_______________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
DICHIARA, altresì,
- il rispetto dei pertinenti requisiti in materia di igiene di cui all’art. 4 del Regolamento CE 852/2004;
- di essere informato che la presente comunicazione non sostituisce altri eventuali atti di assenso,
autorizzazioni o nulla osta di rilevanza fondamentale ai fini dell’avvio dell’attività;
- di impegnarsi a comunicare ogni successiva modifica a quanto sopra descritto, compresa
l’eventuale cessazione dell’attività dichiarata;
- il rispetto dei regolamenti locali di polizia urbana ed annonaria, i regolamenti edilizi e le norme
urbanistiche;
- la conformità dell’agibilità e della destinazione d’uso dei locali oggetto dell’attività;
- che gli impianti installati (elettrico, idraulico, gas, riscaldamento, ecc.) sono conformi alle
normative vigenti nella rispettiva materia;
-
di allegare la seguente documentazione:
a[ ] Relazione tecnica descrittiva del processo produttivo (materie prime – fasi di
lavorazione – prodotti finiti- modalità approvvigionamento idrico – modalità scarichi idrici
– sistema smaltimento rifiuti solidi urbani e sottoprodotti di origine animale, numero dei
dipendenti)
b.1)[
] Planimetria dei locali dove viene svolta l’attività oggetto della presente notifica
redatta:
o In scala adeguata e preferibilmente 1:100;
o Indicante l’ubicazione dello stabilimento;
o Riportante per ogni locale, la destinazione d’uso, la superficie, l’altezza,
l’aero-illuminazione e la disposizione delle attrezzature principali, punti di
abduzione acqua potabile, pozzetti di scarico acque reflue (ove presenti);
o Rappresentante lo stato di fatto e conforme alla agibilità n.______ del_________________
o Firmata dal tecnico abilitato e controfirmata dal dichiarante.
Oppure
b.2) [ ] In caso di mezzi mobili:
o Copia del libretto di circolazione;
o Copia documentazione attestante che i materiali di rivestimento del vano
di carico sono “ad uso alimentare” per i mezzi di prima immatricolazione;
(per trasporto alimenti)
o Copia attestante ATP (per i mezzi destinati al trasporto di alimenti in regime di temperatura
controllata).
- Allegare attestazione del versamento di 38,57 euro (tariffa stabilita con Deliberazione della GRT
n. 391/2015 - Importo valido dal 01-08-2015) riportante la seguente causale "Codice
prestazione Z34" da effettuarsi mediante:
- versamento sul n° di conto corrente postale unico del Dipartimento della Prevenzione
n.12786588;
- bonifico bancario IBAN IT 56 Y 01030 14217 000094000272
beneficiario: Tesoreria dell'Azienda USL Toscana Sud-Est (nella causale specificare ex USL9
di Grosseto)
Data ____________/____________/_______________
(gg /
mm
/
aaaa)
In fede
(firma per esteso e leggibile)