scia registrazione stabilimenti settore alimentare
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COORDINAMENTO PROVINCIALE S.C.I.A. REGISTRAZIONE STABILIMENTI SETTORE ALIMENTARE NON ASSOGGETTATI A REG. (CE) 853/04 (art. 12, comma 1, D.P.G.R. n° 40/R del 1.8.2006) SUAP GROSSETO MOD SAN01 Modulistica di competenza AUSL versione 12/02/2016 S.U.A.P. ________________________ (trasmissione tramite procedura on line) COMUNE di___________________________ OGGETTO: segnalazione certificata inizio attività ex art. 12, comma 1, Reg.to Regionale D.P.G.R.T. n° 40/R del 1.8.06 riservata ai titolari di stabilimenti del settore alimentare che svolgono attività di produzione, trasformazione, trasporto, magazzinaggi, somministrazione e vendita ai quali non si applica il Reg (CE) 853/2004 da inviare al Comune/SUAP tramite la quale attestano il possesso dei requisiti previsti dal Reg (CE) 852/04. Le attività possono essere avviate dalla data di ricevimento della dichiarazione. DATI RELATIVI AL SOGGETTO Il sottoscritto Cognome __________________________Nome______________________________________ Codice Fiscale Data di nascita_________________Cittadinanza_____________ ___________luogo di nascita: Stato________________ Provincia__________________Comune_______________________ Residenza: Provincia_____________________ Comune_______________________________ In via/p.zza ____________________________________________________ n. ____________ C.A.P.____________Tel.____________________ Cell____________________________ Fax__________________ e-mail_______________________ In qualità di: [ ] Titolare impresa individuale [ ] Legale rappresentante della Società [ ] Presidente di_______________________ [ ] Affittuario SEDE LEGALE Denominazione o ragione sociale ________________________________________________ C.Fisc P.IVA con sede legale ovvero [ ] amministrativa nel Comune di _______________________________ (prov. ______ ) via/p.zza _______________________________________________ n. _______ CAP __________ Tel. ___________________________ Fax ___________________________ E-mail _________________________________@_____________________________________ [ ] barrare se certificata Iscritta al Registro Imprese della C.C.I.A.A. di _____________________ al n. ___________ Iscrizione al Tribunale di ______________________________ al n. ___________ (se previsto) Consapevole delle conseguenze amministrative e penali previste dagli articoli 75 e 76 del DPR n. 445/2000, in caso di false attestazioni o dichiarazioni; SEGNALA [ ] Apertura nuova attività SEDE OPERATIVA Attività di ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ sito nel Comune di _______________________________________ Frazione ______________ via/P.zza___________________________________________________________n.________ Insegna/denominazione dell’attività o manifestazione:_________________________________ ____________________________________________________________________________ a carattere Permanente stagionale: indicare il periodo di attività dal___________________ al_________________ Temporanea in occasione di feste e manifestazioni da svolgersi nei giorni_____________ Qualora l’attività si svolga all’interno di altro esercizio barrare la casella corrispondente: [ ] AGRITURISMO [ ] SUPERMERCATO [ ] STABILIMENTO BALNEARE [ ] ALBERGO [ ] CAMPEGGIO [ ] __________________________ Tipologia delle attività svolte: Barrare e specificare più tipologie se coesistenti nella medesima impresa alimentare Sola somministrazione di alimenti Refettorio con sola somministrazione ______________________________________________________________________________ Commercio al dettaglio presso sede fissa In questa voce sono comprese tutte le attività che riguardano il commercio di prodotti alimentari. [ ] Vendita di generi alimentari [ ] macelleria [ ] pescheria [ ] Altro _________________________________________________________________ (*) Commercio al dettaglio presso aree pubbliche (in questo caso la presente dichiarazione deve essere trasmessa al competente Ufficio Comunale in quanto non di competenza del SUAP) (specificare.)_____________________________________________________________ In questa voce sono comprese tutte le attività che riguardano il commercio e la somministrazione di prodotti alimentari su aree pubbliche Confezionamento_________________________________________________________ Per confezionamento si intende il collocamento di un prodotto alimentare in un involucro o contenitore posti a diretto contatto con il prodotto alimentare in questione, nonchè detto involucro o contenitore. Attività Itineranti [ ] automezzo specificare se trattasi di [ ] banco removibile [ ] negozio mobile (2) Targa _______________________________ n. Telaio_________________________________ [ ] banco mobile ______________________________________________________________ Attività Presso Area Fissa [ ] banco [ ] chiosco Trasporto In questa voce sono comprese tutte le attività che riguardano il trasporto di prodotti alimentari. Sono comprese anche le attività di trasporto alimenti a servizio dell’attività principale (es. consegna pane/prodotti da forno ecc….) Trasporto prodotti alimentari in genere specificare._____________________________________________________________________ Mezzo di trasporto: (3)_____________________________________________________________ Numero targa________________________________ n. telaio____________________________ Specificare tipologia alimenti trasportati:______________________________________________ ______________________________________________________________________________ in regime di: [ ] T° ambiente [ ] T° refrigerazione/congelamento [ ] surgelazione [ ] Contenitori isotermici SI NO [ ] Camion frigo SI NO [ ] Indirizzo del luogo di ricovero, di pulizia e disinfezione del mezzo:_______________________ Produzione Primaria In questa voce sono comprese tutte le attività di cui all’art. 4, lett. f) del regolamento Regionale) [ ] produzione [ ]allevamento [ ] coltivazione dei prodotti della terra [ ] caccia e pesca [ ] raccolta di prodotti selvatici [ ] allevamento [ ] per produzione latte [ ]per produzione carne [ ]per produzione uova [ ]produzionemiele [ ] caccia [ ]pesca (in caso di peschereccio specificare proprietario e armatore se diversi) Laboratori di trasformazione di alimenti In questa voce sono compresi produttori e/o confezionatori (es. laboratori artigianali) quali panetteria, pasticceria, gelateria, pizzeria da asporto, laboratori o locali per la trasformazione di prodotti agricoli e tutte quelle attività nelle quali il prodotto viene trasformato e prevalentemente venduto al consumatore finale nello stesso luogo di produzione ivi compresi quelli che svolgono dette attività su aree pubbliche specialmente a ciò destinate. ___________________________________________________________________________ (2) Rientrano in questa categoria gli automezzi immatricolati come “veicolo speciale” (3) Specificare tipo, marca e modello del mezzo di trasporto (4) in questa voce sono comprese le attività sopra non indicate (*) procedimenti non di competenza del SUAP Attività di preparazione con somministrazione alimenti e bevande In questa voce sono comprese tutte le forme di preparazione che si svolgono in esercizi di somministrazione alimenti e bevande e che sono rivolte al consumatore finale indifferenziato, quali bar, ristoranti, trattorie, agriturismo, pizzerie, forniture di pasti preparati, tavole calde/fredde, circoli ecc… (Breve descrizione dell’attività svolta)________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ [ ] numero massimo previsto di posti tavola: Attività di catering annessa ad esercizi di preparazione con somministrazione di alimenti e bevande________________________________________________________ Ristorazione collettiva-assistenziale (specificare:)______________________________ In questa voce sono comprese le forme di ristorazione che sono volte ad un consumatore finale identificabile, quali mense aziendali,scolastiche, di comunità (ospedali, case di cura/riposo, collegi, ecc….) [ ] Centro cottura senza somministrazione [ ] Centro cottura con somministrazione Deposito all’ingrosso (specificare:)___________________________________________ In questa voce sono comprese le attività svolte da chiunque professionalmente acquista merci in nome e per conto proprio e le rivende ad altri commercianti, all’ingrosso o al dettaglio o ad utilizzatori professionali o ad altri utilizzatori in grande. Si ricorda che in caso di deposito di prodotti di origine animale che richiedono installazioni termicamente controllate e di esercizi di commercio al dettaglio che forniscono alimenti di origine animale ad altri stabilimenti (e tale attività costituisce attività prevalente in termini di volumi) deve essere attivata la procedura di riconoscimento CE n°853. Depositi all’ingrosso [ ] Deposito Alimentare [ ] Deposito Bevande [ ] Deposito Alimenti e Bevande [ ] A Temperatura Controllata Si tratta di un deposito di prodotti alimentari [ ] preconfezionati [ ] sfusi [ ]preconfezionati e sfusi (*) Preparazione alimenti e bevande per vendita su mezzo mobile (tipologia delle preparazioni)________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ (specificare) Mezzo di trasporto: (3)_____________________________________________________________ Numero targa________________________________ n. telaio____________________________ Indirizzo del luogo di ricovero, di pulizia e disinfezione del mezzo:____________________ ___________________________________________________________________________ Altro (4)(specificare)_______________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ DICHIARA, altresì, - il rispetto dei pertinenti requisiti in materia di igiene di cui all’art. 4 del Regolamento CE 852/2004; - di essere informato che la presente comunicazione non sostituisce altri eventuali atti di assenso, autorizzazioni o nulla osta di rilevanza fondamentale ai fini dell’avvio dell’attività; - di impegnarsi a comunicare ogni successiva modifica a quanto sopra descritto, compresa l’eventuale cessazione dell’attività dichiarata; - il rispetto dei regolamenti locali di polizia urbana ed annonaria, i regolamenti edilizi e le norme urbanistiche; - la conformità dell’agibilità e della destinazione d’uso dei locali oggetto dell’attività; - che gli impianti installati (elettrico, idraulico, gas, riscaldamento, ecc.) sono conformi alle normative vigenti nella rispettiva materia; - di allegare la seguente documentazione: a[ ] Relazione tecnica descrittiva del processo produttivo (materie prime – fasi di lavorazione – prodotti finiti- modalità approvvigionamento idrico – modalità scarichi idrici – sistema smaltimento rifiuti solidi urbani e sottoprodotti di origine animale, numero dei dipendenti) b.1)[ ] Planimetria dei locali dove viene svolta l’attività oggetto della presente notifica redatta: o In scala adeguata e preferibilmente 1:100; o Indicante l’ubicazione dello stabilimento; o Riportante per ogni locale, la destinazione d’uso, la superficie, l’altezza, l’aero-illuminazione e la disposizione delle attrezzature principali, punti di abduzione acqua potabile, pozzetti di scarico acque reflue (ove presenti); o Rappresentante lo stato di fatto e conforme alla agibilità n.______ del_________________ o Firmata dal tecnico abilitato e controfirmata dal dichiarante. Oppure b.2) [ ] In caso di mezzi mobili: o Copia del libretto di circolazione; o Copia documentazione attestante che i materiali di rivestimento del vano di carico sono “ad uso alimentare” per i mezzi di prima immatricolazione; (per trasporto alimenti) o Copia attestante ATP (per i mezzi destinati al trasporto di alimenti in regime di temperatura controllata). - Allegare attestazione del versamento di 38,57 euro (tariffa stabilita con Deliberazione della GRT n. 391/2015 - Importo valido dal 01-08-2015) riportante la seguente causale "Codice prestazione Z34" da effettuarsi mediante: - versamento sul n° di conto corrente postale unico del Dipartimento della Prevenzione n.12786588; - bonifico bancario IBAN IT 56 Y 01030 14217 000094000272 beneficiario: Tesoreria dell'Azienda USL Toscana Sud-Est (nella causale specificare ex USL9 di Grosseto) Data ____________/____________/_______________ (gg / mm / aaaa) In fede (firma per esteso e leggibile)