modulo di iscrizione -PROGETTO CRV Il coraggio di volare

Progetto formativo
sostenuto dalla
CITTA’ DI
BASSANO DEL GRAPPA
Assessorato ai Servizi alla Persona,
Famiglie e Casa
Bando per la partecipazione al Progetto
"Il coraggio di volare"
Scheda di iscrizione
REQUISITI DI AMMISSIONE
•
•
•
•
•
•
•
•
Donne e uomini di età compresa tra i 18 e i 65 anni;
residenza presso il Comune di Bassano del Grappa;
essere cittadini italiani o dell’Unione europea oppure cittadini non comunitari regolarmente
soggiornanti;
non aver riportato condanna anche non definitiva alla pena della reclusione superiore ad un anno
per delitto non colposo ovvero ad una pena della reclusione anche di entità inferiore per un delitto
contro la persona o concernente detenzione, uso, porto, trasporto, importazione o esportazione
illecita di armi o materie esplodenti, ovvero per delitti riguardanti l’appartenenza o il
favoreggiamento a gruppi eversivi, terroristici o di criminalità organizzata;
essere disoccupati o inoccupati;
non percepire ammortizzatori sociali;
avere un ISEE non superiore ad euro 20.000;
conoscenza e comprensione della lingua italiana parlata e scritta (requisito di ammissione che sarà
valutato durante il colloquio di selezione).
Le informazioni raccolte con la presente scheda di iscrizione attribuiscono a ciascun candidato un
punteggio che verrà sommato al punteggio risultante dal colloquio di selezione al fine di
determinare la graduatoria finale.
PRIMA PARTE
Cognome
DATI ANAGRAFICI:
…………………………………………………………………………….
Nome
…………………………………………………………………………….
Sesso
…………………………………………………………………………….
Data di nascita - età
…………………………………………………………………………….
Paese di provenienza
…………………………………………………………………………….
Residente in (città)
…………………………………………………………………………….
Indirizzo
…………………………………………………………………………….
Tel/Cell
…………………………………………………………………………….
e-mail
…………………………………………………………………………….
1
COMPOSIZIONE NUCLEO FAMILIARE:
Grado di
Cognome
parentela
Data di
nascita
Nome
Professione (riportare anche lo stato
di disoccupazione/inoccupazione,
qualora presente).
Situazione genitori:
 coniugati
 conviventi
 separati/divorziati
 single
 altro
IL/LA SOTTOSCRITTO/A………………………………………………………..
ai sensi del D.P.R. 28/12/2000 n. 445 “Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in
materia di documentazione amministrativa” (TUDA), articolo 46 “Dichiarazioni sostitutive di
certificazioni”, art. 47 “Dichiarazione sostitutive dell’atto di notorietà”, art.76 “Norme Penali”,
consapevole che le false dichiarazioni sono punite ai sensi del codice penale e delle leggi
speciali, nonché del fatto che qualora dai controlli (art. 71) emerga la non veridicità delle dichiarazioni,
interverrà la decadenza dai benefici concessi (Art.75), sotto la propria personale responsabilità,
dichiara quanto segue:
VALORE ATTESTAZIONE ISEE
Il Valore ISEE è di _________________________riferita ai redditi dell’anno _____________________
SECONDA PARTE
CONDIZIONE OCCUPAZIONALE – TITOLI - ESPERIENZE
(contrassegnare con una croce le caselle)
1.Condizione occupazionale al momento della presentazione della presente domanda
Dal…………………………….
Disoccupato
Dal……………………………..
Inoccupato
2.Esperienza nei settori contemplati dal bando svolte negli ultimi 4 anni.
No, non ho mai fatto
esperienza in questi
ambiti
2
Si, ho fatto esperienza
nell’ambito:
Dove ……………………………………………………………………
___________________
Quando …………………………………………………………………
Per quanto tempo ………………………………………………………
3. Altre esperienze lavorative
Descrizione
___________________
………………………………………………………………………….
Dove ……………………………………………………………………
Quando …………………………………………………………………
Per quanto tempo ………………………………………………………
………………………………………………………………………….
Dove ……………………………………………………………………
Quando …………………………………………………………………
Per quanto tempo ………………………………………………………
4. Titolo di studio: (il punteggio del diploma e della laurea non sono cumulabili)
Diploma
Titolo…………………………………………………………………...
Sede …………………………………………………………………….
Conseguito il …………………………………………………………..
Laurea
Titolo……………………………………………………………………
Sede …………………………………………………………………….
Conseguita il …………………………………………………………..
5. Corsi di formazione di almeno 30 ore (certificabili) inerenti uno degli ambiti del progetto
Titolo……………………………………………………………………
Specificare se master o
corso
Sede …………………………………………………………………….
Durata …………………………………………………………………
Specificare se master o
corso
Titolo …………………………………………………………………..
Sede ……………………………………………………………………
Durata …………………………………………………………………
6. Conoscenza della lingua italiana
□ sufficiente………………………………
□ discreta………………………………
□ ottima………………………………
3
TERZA PARTE
ESPERIENZE E MOTIVAZIONI
Le informazioni raccolte in questa "Terza Parte" saranno oggetto di approfondimento e
valutazione durante il colloquio di selezione.
1. Appartiene a qualche associazione di volontariato, culturali, sportive o altro? Se sì, di cosa si
occupa?
.............................................................................................................................................................………..
.............................................................................................................................................................………..
.............................................................................................................................................................………..
2. Ha qualche esperienza di lavoro di gruppo? Se sì, in che ambito? (lavoro, tempo libero,
associazionismo….):
.............................................................................................................................................................………..
.............................................................................................................................................................………..
.............................................................................................................................................................………..
.............................................................................................................................................................………..
3. Ha altre esperienze personali da esporre, non elencate qui sopra e che ritiene utili ai fini del
progetto?
.............................................................................................................................................................………..
.............................................................................................................................................................………..
.............................................................................................................................................................………..
.............................................................................................................................................................………..
4. Perché desidera partecipare a questo corso? Scriva le sue motivazioni:
.............................................................................................................................................................………..
.............................................................................................................................................................………..
.............................................................................................................................................................………..
.............................................................................................................................................................………..
.............................................................................................................................................................………..
.............................................................................................................................................................………..
.............................................................................................................................................................………..
4
DICHIARA INOLTRE
di essere disponibile, qualora in seguito alla selezione effettuata risulti idoneo, ad essere assegnato ad uno
dei seguenti ambiti lavorativi (barrare una sola opzione):
□ orticoltura
□ panificazione
□ manutenzione mobili
□ ristorazione
□ vendite
(cancellare la dizione che non interessa)
di essere disponibile / di non essere disponibile, qualora in seguito alla selezione effettuata risulti
idoneo e, indipendentemente dall’ambito prescelto, ad essere assegnato a qualsiasi altro ambito lavorativo
contenuto nel presente progetto.
QUARTA PARTE
Io sottoscritto ___________________________ dichiaro di essere consapevole di quanto prescritto dagli
art. 75 e 76 del DPR 28.12.2000, n° 445, e successive modifiche e integrazioni, in merito alla decadenza
dai benefici e alle responsabilità penali in caso di dichiarazioni mendaci.
Luogo e Data ____________________________ Firma ______________________________________
Io sottoscritto ___________________________________preso atto dell'informativa ex art. 13 D.lgs.
196/2003, consegnatami insieme alla presente scheda di iscrizione, esprimo il mio consenso al
trattamento dei dati contenuti nel presente formulario esclusivamente ai fini della partrecipazione al
Progetto “Il coraggio di volare” ai sensi di quanto previsto dal D.lgs. 196/2003.
Luogo e Data ______________________________ Firma_________________________________
RICORDA CHE
La scheda di iscrizione deve essere presentata entro e non oltre mercoledì 4 maggio c.a. entro le ore
12.00 presso presso l’Ufficio Protocollo del Comune di Bassano del Grappa sito in via Matteotti, 39
corredata dalla fotocopia di un documento di identità in corso di validità.
Per qualsiasi informazione rivolgersi a:
Servizio Servizi Sociali del Comune di Bassano del Grappa (0424/519130 Valeria Cerantola o
0424/519155 Paola Ceccon).
Data
___________________________
FIRMA
______________________________
5
Area 2^ Servizi alla Persona - Servizio: Servizi Sociali
Sede Via J. Da Ponte,37 – CF e P.IVA 00.168.480.242
Tel. 0424/217111 – e-mail:[email protected]
Oggetto: Informativa ai sensi del D.lgs. n. 196/2003 – art. 13 “Codice in materia di protezione dei dati
personali”
INFORMATIVA EX ART. 13 D.LGS N. 196 - 30 GIUGNO 2003
Ai sensi e per gli effetti dell’art 13 Dlgs. n. 196/2003 e dell’art. 48, 2 comma, DPR 445/2000 (Testo
Unico Documentazione Amministrativa) si forniscono di seguito alcune informazioni riguardanti
l’utilizzo dei dati personali.
a) finalita’ e modalita’ trattamento
Il trattamento dei dati raccolti con la scheda di iscrizione al Progetto “Il coraggio di volare” è svolto per
conseguire finalità proprie del Comune di Bassano del Grappa strettamente connesse alla realizzazione
del progetto stesso.
I dati saranno trattati con strumenti sia cartacei che informatici dai nostri incaricati nel rispetto delle
regole di riservatezza e sicurezza previste dalla legge.
b) natura obbligatoria del conferimento dei dati e conseguenze del rifiuto
Il conferimento dei dati ha natura obbligatoria per poter effettuare le operazioni di cui al punto a). Il
mancato o incompleto conferimento dei dati o mancata autorizzazione all’utilizzazione degli stessi
comporta la sospensione del procedimento.
c) ambito di comunicazione e diffusione
I dati conferiti potranno essere comunicati oltre che al nostro personale incaricato al trattamento, a
soggetti pubblici per l’acquisizione di pareri/comunicazioni, contributi/controlli previsti dalla vigente
normativa, nonché ad altri soggetti privati in qualità di incaricati o responsabili del trattamento per le
finalità di cui al punto a).
d) diritti dell’interessato
L’ART. 7 D.lgs. Le attribuisce in quanto soggetto interessato i seguenti diritti:
- ottenere la conferma dell’esistenza dei suoi dati personali, anche se non ancora registrati, e la loro
comunicazione in forma intelligibile; l’indicazione della loro origine, delle finalità e modalità del
trattamento; della logica applicata, degli estremi identificativi del titolare, del responsabile e dei soggetti a
cui possono essere comunicati o che possano venirne a conoscenza in qualità di responsabile o incaricato;
l’aggiornamento, la rettifica e l’integrazione dei dati, la loro cancellazione, la trasformazione in forma
anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge; l’attestazione che tali operazioni sono state
portate a conoscenza degli eventuali soggetti cui i dati erano stati comunicati;
- di opporsi al trattamento dei Suoi dati personali in presenza di giustificati motivi
- L’esercizio di tali diritti può essere fatto valere rivolgendosi a: Dirigente Area 2° - Servizi alla
Persona – Ing. Francesco Frascati – Via Jacopo da Ponte, 37, tel. 0424/519125 – e-mail:
[email protected]
e) estremi identificativi del titolare e responsabile trattamento
- Il titolare e Responsabile del trattamento è l’unità Area 2^ Servizi alla Persona nella persona del
Dirigente Area 2° - Servizi alla Persona – Ing. Francesco Frascati – Via Jacopo da Ponte, 37, tel.
0424/519125 – e-mail: [email protected]
6