coordinate di pagamento

SCHEDA D'ISCRIZIONE - REGISTRATION FORM
CONDUCENTE - DRIVER
Nome
Name
Codice Fiscale
Tax Code
Data di nascita
Birth date
Indirizzo
Address
Zip code - Town
Cognome
Surname
Cellulare
Mobile
Luogo di nascita
Place of birth
Nazione
Country
E-Mail
E-Mail
Scadenza Patente
Expiring date
Taglia
Abbigliamento
Size
COPILOTA - 2nd DRIVER
Nome
Name
Codice Fiscale
Tax Code
Data di nascita
Birth date
Indirizzo
Address
Zip code - Town
Cognome
Surname
Cellulare
Mobile
Luogo di nascita
Place of birth
Nazione
Country
E-Mail
E-Mail
Scadenza Patente
Expiring date
Taglia
Abbigliamento
Size
ATTENTION ! : Attach a copy of both ID card and driving licence.
Luzzago 1975 srl -Via Mandolossa, 65-25030 Roncadelle-Brescia (Italy)-tel. +39 030.2411531-www.luzzago.com
VETTURA - VEHICLE
Marca
Make
Cilindrata
Capacity
Targa
Plate
Modello
Type
Anno
Year
ATTENZIONE! : Allegare fotografie HD del veicolo dal fronte e dal lato.
ATTENTION ! : Attach front view and side view photographs of the car.
ASSICURAZIONE - INSURANCE
Compagnia
Company
Scadenza
Expiring date
QUOTA ISCRIZIONE - ENTRY FEE
ISCRIZIONE
A:
completa per due componenti
dell'equipaggio: Soggiorno in Hotel di lusso 4
stelle per due notti, colazioni a buffet, pasti, cene
di Gala, ingresso nella casa di Gabriele
D'Annunzio, servizio Bus navetta, pass,
parcheggio vetture, servizio di vigilanza vetture.
ENTRY FEE
A:
Full hospitality for two drivers : Stay in luxury
four-star hotel for two nights, breakfast buffet, full
meal, gala dinner, shuttle service, pass, car
parking, guided tours in Gabriele D'Annunzio's
house, surveillance service for cars.
ISCRIZIONE
B:
Quota senza alloggio per due componenti
dell'equipaggio: pasti, cene di Gala, ingresso nella
casa di Gabriele D'Annunzio, servizio Bus navetta,
pass, parcheggio vetture, servizio di vigilanza
vetture.
ENTRY FEE
B:
Without accomodation fee for 2 drivers : full meal,
gala dinner, shuttle service, pass, car parking,
guided tours in Gabriele D'Annunzio's house,
surveillance service for cars.
Grand Hotel di Gardone Riviera e dell' Hotel
Savoy Palace di Gardone Riviera . L'organizzazione si riserva l'assegnazione di tali strutture, di pari
iscrizione conseguente al ricevimento del pagamento. In caso di necessario cambiamento di struttura
contattare l'organizzazione al numero di telefono +39 030.2411531.
The stay in hotel is expected to the Grand Hotel of Gardone Riviera and the Hotel Savoy Palace of
Gardone Riviera too. The organisation will appoint this two hotels, with the same quality, to the
competitors. The hotel appointed to you will be communicated in the confirmation e-mail following the
payment. If you need some changement pleas contact the number +39 030.2411531.
SERVIZI AGGIUNTIVI:
Parcheggio auto + carrello ( x 3 giorni completi)
Parking for car and trailer (3 days)
Camera per team d'assistenza (2 notti)
Hotel room for support service (2 nights)
Numero auto per team d'assistenza
Adhesive number for support car
Cena di gala Villa Alba per esterni alla manifestazione
Gala dinner in Villa Alba for people out of the event
"Ticket evento " per esterni alla manifestazione (Cene, Pranzi, Visita Vittoriale)
Event-Ticket for people out of the event
Camera doppia ad uso singola (2 notti)
Double room for single use (2 nights)
Booking hotel room for Thursday night
Prenottamento in hotel per la notte di Domenica
Booking hotel room for Sunday night
COORDINATE DI PAGAMENTO - BANK TRANSFER TO
I pagamenti sono accettati unicamente attraverso bonifico bancario intestato a :
Payments are accepted only by bank transfer to:
Luzzago 1975 S.R.L - Via Mandolossa, 65 - 25030 Roncadelle (Brescia)
Per bonifico :
CAUSALE : COPPA GABRIELE D'ANNUNZIO - [vostro nome]
BANCA COOPERATIVA VALSABBINA - Via Milano, 1 Botticino Mattina (Brescia)
CONTO CORRENTE : 5220 - CODICE ABI: 05116 - CODICE CAB: 54130 - CIN: P
IBAN: IT 28 Q 05116 54130 00000 0005220
For bank transfer :
REASON FOR PAYMENT : COPPA GABRIELE D'ANNUNZIO - [your name]
BANCA COOPERATIVA VALSABBINA - Via Milano, 1 Botticino Mattina (Brescia)
CONTO CORRENTE : 5220 - CODICE ABI: 05116 - CODICE CAB: 54130 - CIN: P
IBAN: IT 28 Q 05116 54130 00000 0005220
A pagamento avvenuto, la scheda di iscrizione ed una fotocopia del bonifico bancario devono
essere inviati via e-mail all'indirizzo e-mail : [email protected] oppure al fax: +39 030
2411540.
When payment is done, the registration form and the copy of the bank transfer must be sent by
e-mail to [email protected] or by fax at +39 030.2411540.
La domanda, che vi
confermata entro 15 gg dalla ricezione della stessa,
essere compilata in
In caso di mancata accettazione
restituito entro 60 gg dalla chiusura delle
iscrizioni.
If the entry will not be accepted the sum will be refunded by cheque or bank transfer within 60 days from the
deadline.
The entry will be confirmed within 15 days from its receipt and it must be completed in every field. The
registration must be payed within 7 days with a bank transfer.
Per informazioni :
[email protected]
oppure tel.+39 030.2411531/ +39 333 2969218
For information:
[email protected]
or tel.+39 030.2411531/ +39 333 2969218
Firma partecipante
Competitor signature
Firma organizzazione
Organization signature