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Presidente
CICLISTA:
MAZZONE ANTONIO
Cognome _______________________
Nome ___________________________
SCHEDA ISCRIZIONE
Cognome ………………………………………… Nome ……………………………………….
Indirizzo…………………………………………………………………… CAP ………………… Prov………
Nato a …………………………………………… Prov……………………….. il ….. / .…. / ……….
Mail ……………………………………………………………………………………………..
Telefono abitazione ………………………………… cellulare ……..…………………….…..
CF ……….………………………………………………………
Professione …………………………………………………
CONFERMA ISCRIZIONE ANNO 2017
Strada
MTB
1)
65,00 € = Tessera Sociale + Affiliazione F.C.I. + assicurazione
N.B. i prezzi dell’assicurazione potrebbero subire variazione in base alle direttive F.C.I.
(l’assicurazione scade il 31/12/2016, sino alla nuova affiliazione non si è assicurati)
2)
Per i nuovi iscritti Strada- MTB versamento
130 € + Tessere + affiliazione
La quota comprende dotazione base abbigliamento societario:
Strada-MTB: maglietta e salopette (fondello Airmesh), calzini, guanti
3) Visita medica obbligatoria necessaria per affiliazione F.C.I. 2017
Indicare scadenza visita medica ……………………………..
-----------------------------------------------------------------------------------------------------Nota: possibilità di effettuare la visita medico sportiva presso
Istituto Fisioterapico BO.CA. Corso Italia 68 Gassino T.se
RISERVATO ai Ciclisti Bussolino Sport nel mese di Gennaio 2017
SI
NO
PRENOTAZIONE INDIVIDUALE telefonare a 011-9601259
4) Per affiliazione FCI necessaria una foto tessera (firmata sul retro), certificato medico per
attività agonistica o non agonistica.
5) Per i nuovi iscritti consegnare fotocopia documento d’identità e del C.F.
6) Gli ordini degli indumenti devono essere effettuati all’atto dell’iscrizione
7) Il pagamento dell’iscrizione e abbigliamento deve essere eseguito tramite iban indicando
nome del ciclista e causale del versamento
(IBAN BUSSOLINO SPORT: IT37T0200830510000001709838)
INFORMATIVA PRIVACY
Il sottoscritto
……………………………………………………………………………….
□
autorizza
□
non autorizza
la pubblicazione – per i soli fini istituzionali e pubblicitari della ASD BUSSOLINO SPORT –
di immagini e/o filmati ritraenti sul sito internet della ASD BUSSOLINO SPORT, nonché su
organi di stampa cartacei, radiotelevisivi e on line. La presente autorizzazione non consente
l’uso dell’immagine in contesti che pregiudichino la dignità personale ed il decoro e comunque
per uso e/o fini diversi da quelli sopra indicati;
il trattamento dei miei dati sensibili e personali unicamente per i fini istituzionali
Societari, ai sensi del DL del 30/06/2003 n° 196.
Attraverso questa istanza liberatoria, consapevole altresì dei rischi legati alla pratica delle
attività la ASD BUSSOLINO SPORT viene svincolata da ogni responsabilità diretta o indiretta
inerente i danni al mio patrimonio od alla immagine.
Firma del ciclista (o di chi ne fa le veci)
……………………………………………………...
LISTA INDUMENTI 2017
N.B.: per TUTTI gli indumenti presenti nella lista cerchiate la vostra taglia, mentre per
richiedere l’indumento inserite come conferma la quantità che intendete ordinare
Indumento
Costo
-Maglia manica corta SPORT:
Q.tà
Taglia
40€
S M L XL XXL XXXL
-Salopette estiva PLATINIUM ERGO LINE:
realizzata con tessuto Lycra Sport POWER
da 215 g/m2 - alta resistenza all'abrasione,
elastico siliconato alto 6cm a fondo
gamba, fondello COOLMAX, etichetta
rifrangente, rete microfibra estremamente
traspirante nelle bretelle
con fondello AIRMESH (rosso)
65€
S M L XL XXL XXXL
con fondello LIEGE HP (azzurro)
70€
S M L XL XXL XXXL
-Manicotti racing competizione
25€
S/M
L/XL
-Gambali racing competizione
27€
S/M
L/XL
-Guanti estivi SPORT LINE
con palmo rinforzato in
microfibra e chiusura elasticizzata
15€
S
-Calze estive PLATINIUM ERGO LINE
12€
realizzata con tessuto ball microfibra,
elastico siliconato in vita,
doppia fascia elastica a fondomanica, 3 tasche,
zip ¾ invisibile ed etichetta riflettente sulla tasca.
Firma del ciclista (o di chi ne fa le veci)
………………………………………………………...
M
L
XL
S (37-29) M(40-42) L(43-45) XL (46-48)