XVIII CONGRESSO INTERNAZIONALE
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XVIII CONGRESSO INTERNAZIONALE PARODONTOLOGIA E SALUTE ORALE RIMINI, PALACONGRESSI 16-18 MARZO 2017 LE ISCRIZIONI ON LINE sono aperte dal sito: www.sidp.it (HOMEPAGE). I Soci SIdP PARTECIPANO GRATUITAMENTE al Congresso: Sul sito www.sidp.it, sono pubblicati i benefit dell’anno 2017 per ciascuna categoria di Socio; i Frequentatori hanno diritto esclusivamente alla partecipazione al XVIII Congresso Internazionale Modalità di iscrizione tramite modulo cartaceo Il XVIII CONGRESSO INTERNAZIONALE è riservato ai Soci Attivi, ai Soci Certificati, ai Soci Ordinari e Ordinari Junior, ai Frequentatori e agli Studenti del Corso di Laurea in Odontoiatria e Protesi Dentale; ai Soci Igienisti Dentali, ai Soci Igienisti Dentali Junior e agli Studenti del Corso di Laurea in Igiene Dentale Cognome _____________________________________________________ Nome___________________________________________ Indirizzo ______________________________________________________________________________________________________ Cap ____________________ Città ___________________________________________________________ Prov. _________________ Tel. _______________________________________________________ Fax _______________________________________________ E-mail ___________________________________________________________@___________________________________________ N. iscrizione _________________________________________________ Albo degli Odontoiatri di_______________________________ Luogo di nascita _____________________________________________ Data di nascita ______________________________________ Codice Fiscale (obbligatorio) _________________________________________________________________________________________ Numero identificativo rilasciato dalle autorità fiscali competenti (solo per soggetti stranieri) ________________________________________ DATI PER LA FATTURAZIONE: Ragione sociale _________________________________________________________________________________________________ Indirizzo fiscale _________________________________________________________________________________________________ Cap______________ Città ____________________________________________________________________Prov. _______________ Codice Fiscale (obbligatorio) ________________________________Partita IVA (obbligatoria se esistente)_______________________________ Qualifica Quota di iscrizione SOCIO ATTIVO in regola per l'anno 2017 € 0,00 SOCIO CERTIFICATO in regola per l’anno 2017 € 0,00 SOCIO ORDINARIO in regola per l'anno 2017 € 0,00 SOCIO ORDINARIO JUNIOR in regola per l'anno 2017 € 0,00 SOCIO STUDENTE in regola per l'anno 2017 * € 0,00 IGIENISTA DENTALE in regola per l'anno 2017 € 0,00 IGIENISTA DENTALE JUNIOR* in regola per l'anno 2017 € 0,00 FREQUENTATORE (Odontoiatra) € 330,00 STUDENTE DEL CORSO DI LAUREA IN IGIENE DENTALE * € 50,00 Le quote associative e di partecipazione sono comprensive di IVA 22% Mi iscrivo alla Società Italiana di Parodontologia e Implantologia per l’anno 2017 in qualità di: Socio Certificato € 420,00 Socio Studente € 110,00 Socio Ordinario € 380,00 Socio Igienista Dentale € 180,00 Socio Ordinario Junior* € 200,00 Socio Igienista Dentale Junior € 120,00 e confermo la mia partecipazione al XVIII Congresso Internazionale Mi iscrivo al XVIII Congresso Internazionale SIdP in qualità di Frequentatore € 330,00 Studente* € 50,00 *iscritto regolarmente ai Corsi di Laurea in Igiene Dentale; si prega allegare copia di un documento attestante il proprio status. # Per le nuove iscrizioni è obbligatorio allegare la copia del diploma di specializzazione n Parodontologia rilasciato da una Università Europea accreditata dalla Federazione Europea di Parodontologia (EFP) o Nord-Americana accreditata dall’American Dental Association (ADA). Desidero confermare la mia presenza ai seguenti eventi che si terranno nella giornata pre-congressuale (Giovedì 16 marzo): SPAZIO RICERCA, rivolto agli Odontoiatri e agli Studenti del CLMOPD, ore 9.30-12.30 SPAZIO GIOVANI, ore 9.30-12.30 Workshop BIOMAX Il flusso digitale olistico: dalla pianificazione ai provvisori immediati, ore 9.30-11.00 Workshop ZIMMER Biomet Training implantologico con impronta digitale, ore 9.30-11.00 Workshop NOBEL BIOCARE Concetti moderni in chirurgia ricostruttiva ossea, ore 11.30-13.00 Workshop STRAUMANN Il digitale nella riabilitazione degli edentuli: gli accorgimenti per ottimizzare i risultati, ore 11.30-13.00 Corso PRE-CONGRESSUALE Gestione estetica nella terapia implantare del paziente sano e parodontale, ore 14.30-17.00 SPAZIO RICERCA- PREMIO M. CAGIDIACO, rivolto agli Igienisti Dentali e agli Studenti CLID, ore 14.30-17.00 PREMIO H.M. GOLDMAN, ore 15.00-17.00 SPONSOR FORUM: Ricerca e Sviluppo in Implantologia, ore 17.30-19.30 SPONSOR FORUM: Ricerca e Sviluppo in Oral Health, ore 17.30-19.30 Programma Sociale PERIOPARTY - giovedì 16 marzo, 19.30-22.00 (partecipazione gratuita) PAGAMENTO: Quota di iscrizione: _______________________________________________ € ______________ Totale Dovuto € ______________ È possibile effettuare il pagamento tramite: bonifico bancario* (si prega di riportare nella causale cognome, nome-Congresso 2017) effettuato a favore della Società Italiana di Parodontologia e Implantologia sul c/c n. 100000010048 presso Banca CrFirenze Spa, Filiale Firenze 51 ABI 06160 - CAB 02895 - CIN X IBAN: IT02 X061 6002 8951 0000 0010 048 di € ___________________________________________ * si prega di allegare copia alla presente scheda carta di credito VISA n. Codice di sicurezza VISA [__][__][__][__] [__][__][__][__] [__][__][__][__] [__][__][__][__] [__][__][__] SCADENZA: [__][__][__][__] Nome e cognome del Titolare ____________________________________________________________________________ Autorizzo la Società Italiana di Parodontologia ad addebitare l’importo di € _________________________________________ Firma del titolare: ______________________________________________________________________________________ ISTRUZIONI: La presente scheda di iscrizione verrà considerata valida solo se compilata in ogni sua parte e accompagnata dalla quota relativa. Si prega di dattiloscrivere o compilare in stampatello e inviare a: Società Italiana di Parodontologia e Implantologia Recapito postale: Viale dei Mille, 9 - 50131 Firenze - Fax 055 2345637 E-mail: [email protected]; [email protected] Garanzia di riservatezza Preso atto dell’informativa (T.U. 196/2003) contenuta nel Vs. sito www.sidp.it, autorizzo l’invio di materiale pubblicitario inerente altri corsi o seminari da Voi organizzati: SI No Le iscrizioni saranno accettate a mezzo della presente scheda solo entro venerdì, 10 marzo 2017. Dopo tale data sarà possibile iscriversi al Congresso esclusivamente in sede di evento. Data _____________________________ Firma_______________________________________________________________________