Fac simile da riprodurre su carta intestata e

(allegato a)
Fac simile da riprodurre su carta intestata e sottoscrivere allegando fotocopia del
documento d’identità del legale rappresentante.
OGGETTO: Servizi di ristorazione a tavola per il periodo novembre 2007 – dicembre 2008
per l’Ufficio Cerimoniale. Dichiarazione di disponibilità a negoziare,
attestazione dati tecnici e autocertificazione.
il sottoscritto______________________________________________________________
(legale rappresentante)
nato a ____________________________________________ (____) il ______________
residente a _________________________________________________________ (____)
via _____________________________________________________________________
Codice Fiscale ___________________________________
(riferito al legale rappresentante)
in qualità di legale rappresentante di __________________________________________
(denominazione ristorante)
con sede in _________________________________________________________ (____)
via _____________________________________________________________________
Codice Fiscale __________________________ Partita Iva ________________________
(riferito al ristorante)
(riferito al ristorante)
iscritto, per attività corrispondente alla fornitura oggetto del presente avviso, nel Registro
delle Imprese della Camera di Commercio di _______________________________ (___)
numero di iscrizione ____________________________. data d’iscrizione_____________
preso atto dell’avviso di cui alla determinazione n. _______del _______________
dichiara
la propria disponibilità a negoziare con la Provincia di Prato per l’affidamento di servizi di
ristorazione a tavola per il periodo novembre 2007 - dicembre 2008 ed attesta i seguenti
dati:
capienza posti n. _________
Giorno di chiusura: _______________________________
Periodo chiusura per ferie ___________________________________________________
Telefono: _____________________________
cell.___________________________
E-mail: _________________________ indirizzo WEB_____________________________
Elementi di qualità:
Disponibilità Sala riservata: SI
NO
Segnalazione su Guida Michelin
Altra guida di settore
posti n.____
Gambero Rosso
___________________________________________________
(specificare)
eventuali riconoscimenti/premi _______________________________________________
(specificare)
altro ____________________________________________________________________
(specificare)
Servizi collaterali offerti alla clientela:
sala climatizzata
SI
NO
guardaroba
SI
NO
parcheggio gratuito
SI
NO
sala fumatori
SI
NO
altro:____________________________________________________________________
(specificare)
________________________________________________________________________
Altri elementi di valutazione:
NO
utilizzo prodotti freschi SI
se si specificare___________________________________________________________
utilizzo prodotti biologici SI
NO
se si specificare___________________________________________________________
NO
utilizzo prodotti locali SI
se si specificare___________________________________________________________
altro:____________________________________________________________________
(specificare)
________________________________________________________________________
termine di preavviso per prenotazione pasto_____________________________________
ai sensi degli artt. 46 e 47 del DPR 445/00 inoltre
dichiara
1) che non sussiste nei propri confronti e nei confronti del legale rappresentante alcuna
delle cause di esclusione dagli appalti pubblici di cui all’art. 38, D.Lgs. 163/2006 e
successive modificazioni ed integrazioni;
2) di non avere commesso atti o comportamenti discriminatori ai sensi dell’art. 43, D. Lgs.
286/1998, recante “Testo unico delle disposizioni concernenti la disciplina
dell’immigrazione e norme sulla condizione dello straniero”;
3) di aver preso visione di tutte le circostanze generali e particolari che possono influire
sullo svolgimento dell’appalto e di aver ritenuto le condizioni tali da consentire l’offerta;
4) di accettare tutte le condizioni dell’avviso relativo all’oggetto;
ai sensi dell’art.48 D.P.R. n.445/2000 ATTESTA di aver preso visione delle sanzioni penali
previste dall’art.76 D.P.R. n.445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci
ivi indicate;
infine
ATTESTA
a) di aver preso esatta visione dell’Avviso “indagine di mercato allo scopo di reperire
dichiarazioni di disponibilità a negoziare con quest'
Amministrazione da parte di
prestatori di servizi di ristorazione a tavola presso ristoranti in città, nonché offerte
vincolanti per il periodo novembre 2007 – dicembre 2008 ed accetta le condizioni per
la definizione della successiva graduatoria sulla base dei criteri precisati ai punti da 1 a
7 del medesimo avviso;
b) di aver preso visione di tutti i documenti ed elaborati relativi all’avviso e di accettare
integralmente ed incondizionatamente le condizioni in essi poste, nonché di ritenere la
fornitura del servizio adeguata e realizzabile per il prezzo corrispondente all’offerta
presentata;
c) di mantenere valida l’offerta (allegato b) per tutto il periodo novembre 2007 – dicembre
2008;
d) che è riconosciuto alla Provincia di Prato, nel corso di tale periodo, la facoltà di
negoziare l’offerta suddetta, sussistendo ragioni di pubblico interesse;
essere in regola con i requisiti di ordine generale previsti dall’art. 38 del Codice dei
Contratti Pubblici (D. Lgs. 163/06);
di essere consapevole che i dati forniti con il presente modello saranno utilizzati
esclusivamente ad uso interno e comunque nel rispetto del D.Lgs. n.196/2003. A tali
fini ne autorizza il trattamento da parte della stazione appaltante.1
Prato _____________________
Firma del legale rappresentante
___________________________________
(allegare fotocopia documento d’identità)
(nel caso di più pagine occorre firmare ogni singola pagina)
N.B.:Ai sensi dell’art. 38 del D.P.R. n. 445/2000, non è richiesta autenticazione della
sottoscrizione, ma il legale rappresentante – sottoscrittore deve allegare, semplice
copia fotostatica di un proprio valido documento d’identità
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