domanda ammissione asilo nido 2016 2017 2

Al Sig. SINDACO
del Comune di
60037 – Monte San Vito – AN
Oggetto: Richiesta di ammissione Asilo Nido Comunale “Arcobaleno”.
Anno educativo 2016/2017.
Il/La sottoscritto/a ______________________________________________________
nato/a a ___________________________________ (Prov. _____), il ___________________
con residenza anagrafica nel Comune di ___________________________________________
(Prov. ____) e abitazione nel Comune di _______________________________ (Prov. ____),
Via ____________________________________________, n. ____, telefono ____________,
con la presente chiede che il/la propri__ figli__ ____________________________________,
nat__ a ________________________________________ (Prov. _____) il ___________
venga ammess__ a frequentare l’Asilo Nido Comunale “Arcobaleno” di Monte San Vito
nell’anno educativo 2016/2017.
A tal fine, sotto la propria responsabilità, consapevole delle sanzioni penali nel caso di
dichiarazioni mendaci ai sensi dell’art. 76 del D.P.R. n. 445 del 28.12.2000,
DICHIARA
1. che la famiglia del bambino è così composta:
PADRE
Cognome e nome
Luogo e data di nascita
Professione
Luogo di lavoro
Orario di lavoro
Reddito anno 2015
Disoccupato dal
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
Tempo pieno
par time
_____________________________________________________
__________
MADRE
Cognome e nome
Luogo e data di nascita
Professione
Luogo di lavoro
Orario di lavoro
Reddito anno 2015
Disoccupata dal
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
tempo pieno
par time
_____________________________________________________
__________
C:\Users\MMarasca\AppData\Local\Microsoft\Windows\INetCache\IE\S4WFL16M\domanda ammissione asilo
nido 2016 2017 2.doc
FRATELLI/SORELLE
1. Cognome e nome
Luogo e data di nascita
Reddito anno _______
_________________________________________________
_________________________________________________
Specificare se disoccupato ___________________________
2. Cognome e nome
Luogo e data di nascita
Reddito anno _______
_________________________________________________
_________________________________________________
Specificare se disoccupato ___________________________
ALTRI CONVIVENTI
1. Cognome e nome
Luogo e data di nascita
Relazione di parentela
Professione
Luogo di lavoro
Reddito anno _______
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
2. Cognome e nome
Luogo e data di nascita
Relazione di parentela
Professione
Luogo di lavoro
Reddito anno _______
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
2. che la famiglia del bambino risiede nel Comune di _______________________________
__________________________ (Prov. ___) in Via _______________________________
_____________________________ n. ___;
3. che il reddito complessivo ai fini IRPEF del nucleo familiare riferito all’anno 2015 (come
risulta dalla somma dei redditi dei componenti il nucleo familiare come sopra individuato)
ammonta a Euro _______________;
4. che il/la bambin__ ha/non ha frequentato negli anni precedenti l’Asilo Nido Comunale
“Arcobaleno”;
5. che il/la bambin__ è/ non è affetto da handicap;
6. che la fascia oraria di frequenza prescelta è la seguente (segnare con una crocetta):
-
1^ Fascia oraria
2^ Fascia oraria
3^ Fascia oraria
7,30 – 17,00 Euro 336,33 + quota pasto giornaliera Euro 3,91
7,30 – 15,00 Euro 323,11 + quota pasto giornaliera Euro 3,91
7,30 – 13,00 Euro 237,06 + quota pasto giornaliera Euro 3,91
C:\Users\MMarasca\AppData\Local\Microsoft\Windows\INetCache\IE\S4WFL16M\domanda ammissione
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7.
di accettare le norme contenute nel Regolamento dell’Asilo Nido Comunale “Arcobaleno”
e di impegnarsi a corrispondere la retta mensile di frequenza in relazione alla fascia oraria
di frequenza del bambino prescelta.
RECAPITI TELEFONICI DA UTILIZZARE IN CASO DI NECESSITA’
•
n. _________________ __________________________________________
(indicare a chi corrisponde)
•
n. _________________ __________________________________________
•
n. _________________ __________________________________________
(indicare a chi corrisponde)
(indicare a chi corrisponde)
ALTRE COMUNICAZIONI DELLA FAMIGLIA
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Il sottoscritto dichiara di essere a conoscenza che sui dati dichiarati potranno essere
effettuati controlli ai sensi del D.P.R. n. 445 del 28.12.2000.
Informativa D.Lgs 30.06.2003 n. 196 - artt. 7 e 13
-
-
Titolare del trattamento dei dati personali contenuti nella presente è il Comune di Monte
San Vito;
finalità del trattamento: i dati personali raccolti con la presente saranno utilizzati per le
finalità della richiesta stessa;
il conferimento dei dati richiesti con la presente ha natura obbligatoria in quanto in
mancanza di essi non sarà possibile proseguire nel perseguimento delle finalità della
richiesta stessa;
i dati personali contenuti nella presente saranno esaminati dai componenti del Comitato
di Gestione del Nido e saranno trattati per la formulazione di un verbale e di una
graduatoria che sarà pubblicata in forma sintetica all’Albo Pretorio, al Nido e presso
l’Ufficio Servizi Sociali. L’accesso ai verbali è consentito nel rispetto della vigente
normativa sulla trasparenza L. 241/90.
Diritti del soggetto interessato:
- l’interessato ha diritto di ottenere la conferma dell’esistenza o meno di dati personali che
lo riguardano, anche se non ancora registrati, e la loro comunicazione in forma
intelligibile
- l’interessato ha diritto di ottenere l’indicazione:
a. dell’origine dei dati personali
C:\Users\MMarasca\AppData\Local\Microsoft\Windows\INetCache\IE\S4WFL16M\domanda ammissione
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-
-
b. delle finalità e modalità di trattamento
c. della logica applicata in caso di trattamento effettuato con l’ausilio di strumenti
elettronici
d. degli estremi identificativi del titolare
e. dei soggetti o delle categorie di soggetti ai quali i dati personali possono venire a
conoscenza
l’interessato ha diritto di ottenere:
a. l’aggiornamento, la rettificazione ovvero, quando vi ha interesse, l’integrazione
dei dati;
b. la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati
in violazione di legge, compresi quelli di cui non è necessaria la conservazione in
relazione agli scopi per i quali i dati sono stati raccolti o successivamente trattati;
c. l’attestazione che le operazioni di cui alle lettere a. e b. sono state portate a
conoscenza ….di coloro ai quali i dati sono stati comunicati o diffusi…
L’interessato ha diritto di opporsi, in tutto o in parte:
a. Per motivi legittimi al trattamento dei dati personali che lo riguardano, ancorche’
pertinenti alla raccolta;
b. Il trattamento dei dati personali che lo riguardano a fini di invio di materiale
pubblicitario o di vendita diretta o per il compimento di ricerche di mercato o di
comunicazione commerciale.
_______________________, lì _______________
IL/LA DICHIARANTE
__________________________________
(firma per esteso e leggibile)
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