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Corticosteroidi per via
intratecale nel dolore
cronico
Diego Beltrutti
Centro Integrato del Dolore
ASL 18
Alba- Bra
VERIFICA DELL’UTILITÀ DEGLI
STEROIDI NEL L.B.P.
•
•
•
•
•
Aumento della qualità della vita (Q.o.L.)
Riduzione del dolore
Riduzione dell’invalidità
Scarsi effetti collaterali
Costo/efficacia favorevole
INCREMENTO DELLA Q.O.L. DOPO
STEROIDI PERIDURALI
•
•
•
•
•
•
•
riduzione del dolore (almeno 50%)
riduzione dei farmaci
miglioramento dell’umore
miglioramento del sonno
miglioramento delle attività fisiche
ripresa del lavoro
riduzione nel ricorso all’assistenza
sanitaria
• riduzione dei vantaggi economici
I PRIMI STUDI
• Robecchi A, Capra R (1952).
Lidocortisone (composto F): Prime
esperienze cliniche in campo
reumatologico. Min Med 98: 12591263.
• Lievre JA e Coll. (1957).
L’Iniection transacrée: Etude clinique et
radiologique. Bull Soc Med Hop Paris
73: 1110-1117
SICUREZZA
• Oltre 40 milioni di blocchi
peridurali con steroidi
sono stati effettuati a
livello mondiale per dolori
lombari e sciatica
• non ci sono prove di una
tossicità se somministrati
nei modi e nelle sedi
corrette
PERCHÉ È DIFFICILE
CONFRONTARE I
RISULTATI
1. Dolore cronico e/o acuto
2. Patologia di base (ernia discale, stenosi
spinale, fibrosi peridurale, osteoartrosi,
causa ignota)
3. Campione (speso molto piccolo)
4. Differenze nelle tecniche, nei farmaci,
nei dosaggi, nei volumi, aggiunta di
coanalgesici (clonidina, ketamina,…)
5. Uso della fluoroscopia
COSE DA RICORDARE
Waddel G: 1987
Volvo award in
clinical sciences.
A new clinical
model for the
treatment of low
back pain. Spine
1987; 12: 62644.
• circa l’80 % dei
soggetti prova un
dolore lombare
nell’arco della vita
• di solito tale
dolore guarisce
spontaneamente
nell’arco di 6
settimane nell’8090% dei casi.
PROBLEMI PSICO-SOCIO-ECONOMICI
• Bigos e Coll. (Spine 1991)
• celebre studio effettuato su 3200 operai
delle fabbriche aeronautiche USA
• dimostrazione dei valori predittivi dello
stato di insoddisfazione sul lavoro e di
certe caratteristiche allo MMPI, per
sviluppare un dolore al rachide.
LA QUEBEC TASK FORCE
• un intervento praticato comunemente
anche
senza evidenza scientifica costituisce
tuttavia un evidenza di terzo tipo vale
a dire un’evidenza di forte efficacia.
• L’uso degli steroidi per via peridurale
ricadrebbe in tale evenienza.
(Hopewood, 1999; Canadian AHCPR, 1994)
USA AHCPR
• Evidenza “C”
• L’esame degli studi clinici non
mette in evidenza una reale
efficacia della somministrazione di
steroidi per via peridurale
CHI HA RAGIONE?
Spaccarelli KC. Lumbar and caudal epidural
corticosteroid injection. Mayo Clin Proc 1996
“dai dati ottenuti
dai 9
studi controllati
non ci sono
conferme
sull’utilizzo
di tali terapie”
Ringsdal VS, e Coll. Epidural glucocorticoid
injection in lumbago sciatica. Ugeskr Laeger 1997
• revisione di studi
prospettici controllati
• conclusione:
“risultati conflittuali, …
sono necessari altri
studi per giungere ad
una conclusione”
Vad VB e Coll. Transforaminal epidural steroid
injections in lumbosacral radiculopathy: a
prospective randomized study. Spine 2002
A distanza di oltre un
anno
si è registrato un
successo nell’84%
dei pazienti trattati
con steroidi per
via peridurale rispetto
al 48 %
nel gruppo di controllo.
IL RAZIONALE DEGLI
STEROIDI PER VIA
PERIDURALE
SCIVOLAMENTO O
ALLUNGAMENTO?
• la dura è ancorata in alto ed in basso ed
a livello delle radici
• nei movimenti di flesso estensione e
rotazione i tessuti nervosi non scorrono
longitudinalmente in su ed in giù
all’interno del canale
• al contrario i tessuti nervosi del rachide
si allungano; vengono cioè stirati
passivamente
• durante la flessione ventrale il midollo
arriva ad allungarsi di circa 7 cm.
COMPRESSIONE O STIRAMENTO?
• il midollo termina a L1-L2
• le ernie di solito sono a L5-S1 ed L4-L5
• la compressione è rara a questo livello
perché c’è molto spazio
• la compressione pare non essere la vera
causa di dolore
• la presenza di materiale discale espulso
o di un bulging pare determinare un
eccessivo stiramento.
PERCHE’ GLI STEROIDI?
• difficile spiegare
• quale il ruolo
come sia possibile
degli steroidi
un effetto degli
sull’osteoporosi?
steroidi sullo
sulla stenosi dei
stiramento
forami? sulla
nervoso.
spondilolistesi?
sulle fibrosi?
Dai problemi discali a quelli radicolari
Nel disco intervertebrale : fosfolipasi A2 (PLA 2)
ª
Liberazione di acido arachidonico dalle membrane
cellulari
ª
produzione di prostaglandine e leucotrieni
ª
intensa reazione infiammatoria del tessuto nervoso
AZIONE DEGLI STEROIDI
• una inibizione della PLA 2
• Interazione con i GABA recettori a livello
spinale.
Come risultato:
• modulazione della eccitabilità neuronale
• effetto di stabilizzazione di membrana.
AZIONE DEGLI STEROIDI PERIDURALI
• miglioramento
dell’edema,
• riduzione del
deposito di fibrina,
• riduzione della
migrazione locale di
leucociti,
• riduzione dell’attività
fagocitaria,
• riduzione della
proliferazione
capillare,
• riduzione della
proliferazione di
fibroblasti,
• Riduzione del
deposito di fibre di
collagene
• contenimento del
processo di fibrosi
successiva.
I PERCHE’ DELLA FIBROSI
• rispetto ai nervi, le radici non hanno
barriere protettive (perinervio e di
perilemma) o sono sottilissime
• scarsa vascolarizzazione
• scarso drenaggio linfatico
• difficoltosa rimozione dei prodotti
dell’infiammazione a questo livello
• ciò rende le fibre nervose più suscettibili
all’infiammazione, all’arrivo di fibroblasti
ed alla formazione di tessuto fibroso.
CONTROVERSIE
• Farmaco
• Dose
• Additivi
• Cicatrici
• Numero
• Sede
• Tipo di ago
• Fluoroscopia
QUALI FARMACI?
I farmaci consigliati per via peridurale sono:
• betametasone (Bentelan® 1,5 mg o 4 mg,
Celestone® 4 mg),
• triamcinolone (Kenakort® 40 mg),
• desametasone (Soldesam® 4 mg, Megacort® 4
mg)
NON CI SONO PROVE CHE UNO VADA MEGLIO
DELL’ALTRO.
IL LIVELLO E LA TECNICA DI
BLOCCO
• Posizionamento corretto degli
aghi: dal 30 al 75%
(Steward 1987, White 1980).
• Iniezione di steroidi peridurali
nell’area patologica in misura del
25% dei pazienti
(Freedman 1999)
Brown F. Clin Orthop (1977)
• “non sembra che più
di tre peridurali
procurino ulteriore
beneficio”
• Da allora
solitamente a
blocchi di tre
IL TARGET E LA VIA
• la via mediana o
paramediana
interlaminare porta
ad iniettare nello
spazio peridurale
posteriore
• spazio peridurale
anterolaterale (via
transforaminale)
• tale metodica non può
essere fatta alla cieca
in quanto richiede un
fluoroscopio
ALTERNATIVA AL SINGLE SHOT
• cateteri de Racz (Brevi-Kath o Caud-aKath)
• una terapia di lisi delle aderenze in
due o tre sedute
ALTRE PROCEDURE
• blocco delle
faccette,
• discografia,
• anuloplastica a RF,
• nucleoplastica con
coblazione,
• peridurografia,
• epiduroscopia,
• lisi delle aderenze
Oxford Press
FATTORI PREDITTIVI DI MANCATA
RISPOSTA AGLI STEROIDI PER VIA
PERIDURALE NEL LBP
•
•
•
•
•
•
•
•
molti interventi al rachide
molti farmaci assunti e per lungo tempo
dolore che non aumenta sotto carico funzionale
aumento del dolore con i colpi di tosse
disoccupazione
dolore che non si modifica con l’attività fisica
mancata risposta ai farmaci
Lasegue negativo
Jamison RN, VadeBoncoeur T, Ferrante FM. Clin J Pain 1991; 7:311-317.
Prima di un blocco peridurale
• tenere presenti le
controindicazioni all’uso di
steroidi o alla esecuzione
del blocco peridurale:
• infezioni, coagulopatia,
diabete, storia di reazione
avversa agli steroidi;
• sospendere la procedura
se un blocco eseguito
precedentemente non ha
dato risultati;
• limitarsi ai casi con
evidenze di radicolopatia;
• utilizzare uno steroide
che non sia
controindicato per via
peridurale;
• utilizzare tale procedura
al fine di giungere ad una
diagnosi dei meccanismi
eziopatogenetici del
quadro algico;
La Sindrome della Nuova Guinea
Ci sono ancora tribù che non
collegano il rapporto sessuale
alla nascita di un piccolo dopo
nove mesi.
Allo stesso modo vi sono medici
che non collegano farmaci e
procedure che presentano un
rischio all’insorgenza di
complicanze mesi od anni
dopo.
Questo quadro viene chiamato
con il termine di Sindrome della
Nuova Guinea.
Complicanze
l’utilizzo degli steroidi
a livello peridurale
può produrre:
• aracnoidite adesiva
• meningite asettica
• sindrome della
cauda equina
SIMPOSIO SULLE "COMPLICANZE DA
METHYLPREDNISOLONE ACETATO
(DEPO - MEDROL®)
“… il solo sistema per prevenire
complicanze temibili era di smettere
l’uso di Depo-Medrol nel rachide”
Nelson D e Coll. Delaware Medical Journal, Vol. 49,
No. 6, 1977)
ATTRIBUZIONE DELLE
COMPLICANZE
•
•
•
•
•
alla procedura,
agli AL,
agli effetti collaterali degli steroidi
a cause idiopatiche
agli eccipienti come il glicol polietilenico
e l’alcool benzilico del metilprednisolone
(Depo-medrol 40 mg, Solu-medrol 40
mg).
COMPLICANZE ED EFFETTI
COLLATERALI
53 serie, 66.000 peridurali con steroidi
40 complicanze (0,06%)
- 37 punture subaracnoidee
- 1 fistola liquorale
- 1 trombosi venosa profonda
- 1 infezione cutanea
Abram S, O’Connor / Reg Anesth 1996
EFFETTI SISTEMICI
La somministrazione prolungata può
indurre:
• ipertensione arteriosa
• edemi periferici, ritenzione idrica
• sindrome di Cushing
• blocco dell’asse ipotalamo-ipofisario
• iperglicemia
CONTROINDICAZIONI AGLI
STEROIDI PERIDURALI
• Infezioni
• Turbe della
coagulazione
• Diabete instabile
RIFLESSIONI FINALI - I
Sulla base dei RCT e della EBM si deve
concludere che:
• non vi è spazio per la somministrazione
di steroidi per via peridurale nel
paziente con LBP.
RIFLESSIONI FINALI - II
• l’iniezione peridurale di AL e steroidi è un
male minore rispetto ad altre terapie ben più
aggressive?
• Le meta-analisi non danno giudizi definitivi
“ … studi ulteriori…”
• Nessun studio sconsiglia la terapia in quanto
inefficace.
• Una risposta concreta a richieste assillanti
“… fatemi qualche cosa…”
• La terapia del LBP d’altra parte non nasce e
non finisce con i blocchi peridurali.
L’OPINIONE DI VOLTAIRE
I medici
somministrano
farmaci,
dei quali sanno poco,
per malattie di cui
sanno ancora
meno,
a pazienti di cui non
sanno nulla.
(1694-1778)