I farmaci per il diabete

INSULINA
ANCORA OGGI IL FARMACO UNICO DEL DIABETE TIPO 1 E DELLA MAGGIOR PARTE
DELLE FORME DI DIABETE DELL 'ETÀ EVOLUTIVA È L 'INSULINA . LE AZIENDE HANNO
OTTENUTO UNA VASTA GAMMA DI INSULINE CHE PERMETTONO DI AVERE UNA
IMPORTANTE " TAVOLOZZA " UTILE A CONFEZIONARE PER CIASCUN PAZIENTE LA
MIGLIORE TERAPIA INSULINICA POSSIBILE .
Tipi di insulina e nomi commerciali
1. Rapide o REGOLARI con aspetto limpido: Actrapid, Humulin R, Insuman R
2. INTERMEDIE con aspetto opalescente: Protaphane, Humulin I, Humalog Basal (analogo
intermedio)
3. ANALOGHI LENTI: glargine e detemir con aspetto limpido: Lantus, Levemir
4. ANALOGHI RAPIDI: Novorapid, Humalog ,Apidra
5. Insuline premiscelate Actraphane 30 e 50, Humalog mix 25 e 50 (KWIK pen), Novomix 30
50 e 70 (Flex pen)
Tabella: caratteristiche d'azione
Tipo di insulina
Inizio di azione (ore)
Picco di azione (ore)
Durata
(ore)
Analoghi
0,15 - 0,35
30-90 min
3-5
d’azione
ad azione rapida
Rapida
0,5 – 1
2–4
5-8
Lsofano NPH*
2-4
4- 12
12-24
Analogo
intermedio**
1 -2
3-5
8-12
2–4
Nessuno
24
(regolare, solubile)
Intermedia
Ad azione prolungata
Analogo
* NPH, neutral protamine Hagedorn insu/in;
** Analogo intermedio (analogo rapido protaminato)
Raccomandazioni
1- l'insulina ad azione regolare/rapida è la più indicata per la gestione delle situazioni critiche.
2- Gli analoghi rapidi possono essere somministrati immediatamente prima dei pasti mentre la
rapida richiede un tempo di attesa dell'azione di 15-45 minuti
3- gli analoghi offrono la utile opzione di essere somministrabili dopo il cibo in bimbi nei quali
l'assunzione di cibo è imprevedibile.
4- Gli analoghi rapidi possono essere usati durante le malattie intercorrenti quando vi sia
iperglicemia e chetoacidosi.
5- Analoghi a lunga durata d’azione permettono una migliore “insulinizzazione basale” che crea
una maggior stabilità del valore glicemico.
Insulina Glargine:
Soluzione limpida a pH 4,0
Non miscelabile con rapide o gli analoghi rapidi (pH neutro)
Profilo piatto
Durata di azione di circa 24 ore
Tasso di assorbimento indipendente dal sito di iniezione
Orario della somministrazione non incide sul controllo glicemico
Approvata per l’uso pediatrico sopra i 6 anni, assenza di studi al di sotto dei 6 anni
In commercio in Italia (fascia H) dall’Ottobre 2003
Miglioramento sensibile della glicemia a digiuno
Minore incidenza di ipoglicemia, specialmente notturna
Riduzione delle ipoglicemie severe
Riduzione dei livelli di HbA1c (non sempre)
Inizio di azione: 2-4 ore; durata di azione 20±4 ore
Assenza di immunogenicità
Leggero fastidio in sede di somministrazione sottocutanea
Insulina Detemir:
Soluzione limpida a pH neutro → non dolore all’iniezione, miscelabile con altre insuline(?)
Insulina acilata, si lega all’albumina (riduzione dell’insulina libera)
Riduzione rischio ipoglicemia
Minore effetti sul “peso”
Durata di azione dose-dipendente, somministrabile 1 o 2 volte al giorno
Basso rischio mutageno
5 - Insuline premiscelate
Le insuline premiscelate (rapporto fisso di insulina rapida e di insulina NPH) sono utilizzate
frequentemente in alcuni Paesi, in particolare in quegli adulti che praticano due somministrazioni
quotidiane di insulina (quota ormai molto ridotta di pazienti). Sebbene queste insuline riducano
errori potenziali nel dosaggio della insulina e nella miscelazione, esse non permettono la flessibilità
della terapia insulinica che si ha quando si aggiustano le dosi dei due tipi di insulina separatamente.
Questa flessibilità è utile particolarmente nei bambini che hanno una assunzione dei cibi variabile.
Non è chiaro se le insuline premiscelate siano meno efficaci nei bambini piccoli, ma vi è evidenza
scientifica che nell’età adolescenziale il loro uso possa determinare un peggior controllo
metabolico.
Le insuline premiscelate con rapida/NPH in rapporti differenti, ad esempio 10/90, 15/85, 20/80,
25/75, 30/70, 40/60 e 50/50, sono rese disponibili da differenti industrie farmaceutiche in diversi
Paesi.
Le insuline premiscelate sono più comunemente usate nelle penne.
Riepilogo delle insuline più diffuse
Tipo
Nome
Produttore
Inizio
effetto
Glulisina
Apidra
SanofiAventis
15 min
Aspart
Novorapid
Novo
Nordisk
15 min
Lispro
Humalog
Lilly
Glargina
Lantus
SanofiAventis
Detemir
Levemir
Novo
Nordisk
Rapida
Actrapid HM
Novo
Nordisk
30 min
6-8 ore
2-5 ore
Humulin R
Lilly
30 min
5-7 ore
1-3 ore
Bio-Insulin R Guidotti
30 min
5-7 ore
1-3 ore
Protaphane
HM
Novo
Nordisk
1-2 ore
18-20 ore
3-12
ore
Humulin I
Lilly
1-2 ore
18-20 ore 2-8 ore
Bio-Insulin I
Guidotti
1-2 ore
18-20 ore 2-8 ore
2-4 ore
26-28 ore 8-22
Intermedia
Protratta
Ultratard HM Novo
Durata
Picco
15 min
2-4 ore
1 ora
90 min
20 ore
n.a.
max
ore
24
6-8 ore
Nordisk
Ultralenta
Premiscelata
umana
Premiscelata
umana
Premiscelata
umana
Premiscelata
umana
Premiscelata
umana
ore
Humulin L
Lilly
1-2 ore
18-20 ore 2-8 ore
Humulin U
Lilly
2-4 ore
24-36 ore
10/90 Actraphane
HM
Novo
Nordisk
Humulin
Lilly
Bio-Insulin
Guidotti
20/80 Actraphane
HM
Novo
Nordisk
Humulin
Lilly
Bio-Insulin
Guidotti
30/70 Actraphane
HM
Novo
Nordisk
Humulin
Lilly
Bio-Insulin
Guidotti
40/60 Actraphane
HM
Novo
Nordisk
Humulin
Lilly
Bio-Insulin
Guidotti
50/50 Actraphane
HM
Novo
Nordisk
Humulin
Premiscelata animale Rapitard MC
8-18
ore
Lilly
Novo
Nordisk
Manca Insuman R Sanofi
PRINCIPI DI TERAPIA INSULINICA
Fornire quantità di insulina sufficienti a coprire il fabbisogno basale durante le 24 ore.
Somministrare boli di insulina nel tentativo di contrastare l’effetto iperglicemizzante dei pasti.
SCHEMI PRINCIPALI
1.
Somministrazioni multiple (regime "basalbolus") di insulina rapida/ultrarapida prima dei
pasti principali e insulina intermedia/ultralenta prima di andare a letto.
2.
Pompe per la somministrazione continua diventano sempre più diffuse, utilizzando una
dose fissa o variabile di dose basale ed i boli di insulina ai pasti.
Dose giornaliera di insulina
Il fabbisogno quotidiano di insulina varia notevolmente tra gli individui e cambia con il
tempo. Pertanto il dosaggio di insulina richiede una regolare revisione ed un periodico
aggiustamento.
Modalità di somministrazione dell'insulina
L'iniezione dell'insulina, va eseguita possibilmente in zone del corpo sempre diverse, soprattutto
quando si usano terapie di tipo intensivo (3-4 iniezioni giornaliere), in modo da non sensibilizzare
eccessivamente la zona dell'iniezione o creare lipo-ipertrofie.
Siringa
Si usano siringhe da insulina (40 UI/ml) graduate direttamente in UI. Si consiglia l'uso di siringhe
usa e getta, che garantiscono un'elevata sicurezza igienica e di infrangibilità, quindi facilmente
usabili in ogni condizione. Queste siringhe sono in materiale plastico, quindi molto resistenti agli
urti e non pericolose per i bambini, sono chiuse in confezioni sterili non necessitando alcuna
operazione di sterilizzazione, e sono abbastanza precise, permettendo anche le frazioni di unità.
Le siringhe attualmente in commercio, presentano numerosi vantaggi rispetto alle precedenti: non
hanno spazio morto riducendo la possibilità di formazione di bolle d'aria, hanno ago fisso e
particolarmente sottile e acuminato, il pistone è perfettamente aderente alle pareti della siringa.
Le siringhe possono essere usate più di una volta, purché si usino le seguenti precauzioni:
ricoprire l'ago dopo ogni uso con l'apposito cappuccio;
riporre la siringa in luogo fresco (+4°C);
non usarla più di tre volte;
non usarla oltre 12 ore dalla precedente iniezione;
non toccare mai l'ago con le dita o altri oggetti non sterili;
Bisogna tener presente che l'ago della siringa, proprio perché molto sottile, si usura con l'uso.
Quindi è bene sostituirlo spesso, non solo per una questione di sicurezza, ma anche perché più lo si
usa e più la puntura rischia di essere dolorosa.
Non usare mai siringhe utilizzate da altri, nemmeno se amici o parenti!
I rischi di infezione sono altissimi (AIDS, Epatite, etc.).
Penna
La penna, o stiloiniettore, è un sistema molto semplice e comodo da usare e trasportare. Per questi
motivi è adatto in particolar modo ai bambini. È fatto come una penna la cui ricarica è la fiala di
insulina
(flacone
formato
penfil),
e
la
punta
è
l'ago
della
siringa.
I vantaggi che offre sono molti:
Non ha bisogno di stare in frigorifero;
La quantità di insulina viene impostata con estrema semplicità: (si imposta su un selettore
numerico);
si può usare l'ago più volte (meglio non più di tre);
È di dimensioni ridotte;
È estremamente robusta;
Ne esistono modelli di diverse forme e colorazioni.
Un unico svantaggio:
Le unità predisposte non sono frazionabili.
Gli aghi vengono forniti sigillati e sterilizzati, in modo da prevenire qualsiasi contaminazione.
Se si usano più tipi di insulina, è bene avere una penna per ogni tipo usato.
Prima di ogni iniezione, è consigliabile buttare fuori una o due unità, in modo da rendere più precisa
la dose iniettata.
In uso attualmente aghi da 5 o 8 mm. I criteri di scelta per l’ago: utile valutare la cura e le
tecnologie applicate, nella lavorazione, nell’affilatura e nella lubrificazione della punta.
La geometria della punta è progettata per minimizzare i traumi del tessuto. Gli aghi vengono
lubrificati in modo da penetrare nella pelle senza provocare alcun dolore.
Il diametro dell’ago non viene espresso in millimetri ma in GAUGE (G): tanto maggiore è il (G),
tanto minore è il diametro dell’ago, di conseguenza meno dolorosa è l’iniezione:
G 31= 0.25 mm
G 30= 0.30 mm
G 29= 0.33 mm
ATTENZIONE: l’abitudine di privilegiare la penna per insulina al posto della usuale siringa, si
accompagna al pericoloso riutilizzo dello stesso ago più volte al giorno e questo comporta che l’ago
non è più sterile, si crea un effetto “uncino”, c'è una perdita della siliconatura ed è possibile un
passaggio di aria nella fiala.
Tutte le preparazioni di insulina in sospensione (ad esempio NPH, IZS, premiscelate) devono essere
ri-sospese prima della iniezione ruotando o scrollando il flacone o la penna per iniezione (10 volte)
in modo che la sospensione torbida si mescola bene ed uniformemente.
La tecnica di iniezione con penna
richiede una attenta istruzione in modo da assicurare che la
penna non si blocchi; una attesa di 10 secondi dopo aver premuto lo stantuffo aiuta ad assicurare la
completa espulsione della insulina attraverso l'ago.
Non usare mai aghi utilizzati da altri, nemmeno se amici o parenti!
I rischi di infezione sono altissimi (AIDS, Epatite, etc.).
Microinfusore
Sono apparecchi, di dimensioni ridotte. Sono costituiti da una pompa di precisione che, su comando
di circuiti elettronici miniaturizzati, inietta sottocute 24 ore su 24 le dosi di insulina programmata.
Inoltre può iniettare anche "boli" di insulina, dosi extra in occasione di pasti, iperglicemie, ecc., con
la semplice pressione di pulsanti a menu. Allo stesso modo si può anche sospendere
momentaneamente, in caso di ipoglicemia o altre situazioni che lo richiedano, l'erogazione di
insulina. Normalmente viene portata alla cinta ed è alimentata da una piccola batteria. L'ago, o
meglio la microcannula in materiale sintetico e flessibile, è costantemente inserito.
Per un'ulteriore approfondimento, vedi anche:
Rotazione del punto di iniezione
L'iniezione di insulina non va mai praticata sempre nello stesso posto, per evitare la formazione di
ipertrofie locali. Il nostro corpo ha una vastissima superficie
utilizzabile per le iniezioni sotto-cute.
Le zone consigliate sono:
L'addome, ad una distanza di almeno due-tre centimetri
dall'ombelico;
Il braccio, tra gomito e spalla, sul lato esterno;
Le gambe, a metà tra ginocchio e inguine, nella parte anteriore;
Le natiche.
È consigliabile, ruotare la zona di iniezione, mantenendo per ogni orario di iniezione la stessa zona
(per es.: mattino gambe, pranzo addome, cena braccio, sera natiche). Questo perché ogni zona
presenta un diverso tempo di assorbimento.
Tecnica dell'iniezione
Prima di ogni iniezione, eseguire le seguenti operazioni:
o
o
o
o
Lavarsi bene le mani;
Se è una nuova fiala, controllare la data di scadenza;
Controllare il tipo di insulina (rapida, intermedia, ecc.);
Agitare bene le insuline ad azione intermedia o protratta.
Iniezione con siringa
Insulina di tipo unico o premiscelata:
o
o
o
o
o
o
Aspirare tanta aria quanta insulina si dovrà iniettare;
Disinfettare il tappo del flacone;
Inserire l'ago nel tappo ed iniettare l'aria;
Capovolgere il flacone e aspirare l'insulina in eccesso;
Se si formano bolle d'aria, farle risalire lungo la siringa con piccoli colpetti del dito,
ed espellerle;
Aggiustare con precisione la graduazione desiderata.
Miscela di due tipi di insulina:
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
Aspirare tanta aria quanta insulina protratta si vuole miscelare;
Disinfettare il tappo dei flaconi;
Inserire l'ago nel tappo dell'insulina protratta ed iniettare l'aria;
Estrarre la siringa e ripetere l'operazione, a dosi diverse, per l'insulina rapida;
Capovolgere il flacone e aspirare l'insulina rapida in eccesso;
Se si formano bolle d'aria, farle risalire lungo la siringa con piccoli colpetti del dito,
ed espellerle;
Aggiustare con precisione la graduazione desiderata;
Estrarre l'ago;
Capovolgere il flacone e aspirare l'insulina protratta con precisione;
Estrarre l'ago e praticare l'iniezione.
Iniezione con penna
o
o
o
o
o
Aprire la penna e disinfettare la parte dove andrà inserito il nuovo ago;
Inserire l'ago nella penna;
Predisporre un'iniezione di 2 unità;
Espellere le due unità dopo aver tolto il cappuccio di protezione dell'ago;
Predisporre le unità desiderate per l'iniezione;
o
Procedere all'iniezione.
Come fare l'iniezione
Prima di procedere all'iniezione, disinfettare la cute nel punto di
iniezione.
L'iniezione va praticata in profondità avendo cura, se si usa una
siringa, di mantenere un'inclinazione di 45° rispetto alla pelle.
Tenendo la cute tra indice e pollice, come per pizzicare, affondare
l'ago fino in fondo (nel caso si usi una siringa, aspirare per
controllare che l'ago non sia penetrato in un vaso sanguigno; se
viene aspirato sangue, cambiare sede di iniezione). Iniettare l'insulina. Allentare la pressione sulla
cute ed estrarre l'ago. Disinfettare premendo leggermente la cute per impedire eventuali fuoriuscite
di insulina. Non massaggiare la zona. Nel caso vi fossero delle fuoriuscite di insulina annotarlo sul
diario ma non reintegrare la dose.
ATTENZIONE!
Lipoatrofia è attualmente rara grazie alla introduzione di insuline altamente purificate.
Il dolore durante l’iniezione è un problema frequente nei bambini. Controllare l‘angolo e la
profondità di iniezione per essere certi che la iniezione non venga eseguita nel muscolo.
La fuoriuscita di insulina è comune e non può essere evitata. Raccomandare di ritirare l’ago
lentamente, contando fino a 10 e ruotando in senso orario, stirare la cute dopo che l’ago è stato,
estratto, oppure premere con un dito sulla sede di iniezione.
I lividi ed una lieve emorragia sono più frequenti dopo l’iniezione intramuscolare o per una forte
pressione sulla cute.
Le bolle nella siringa dovrebbero essere rimosse non appena possibile. Se la bolla non è tanto
grande da alterare la dose di insulina, essa non dovrebbe causare alcun problema
CONSERVAZIONE DELL’ INSULINA
La conservazione dell’insulina è molto importante. Essendo l’insulina un ormone a struttura
proteica, può degradarsi a causa della temperatura, perciò deve essere conservata correttamente, in
quanto temperature troppo basse causano la formazione di cristalli e aggregati e temperature troppo
alte diminuiscono l’attività biologica e quindi la sua efficacia. Devono essere evitate quindi le
temperature inferiori a 2°C o maggiori di 30°C.
Le confezioni nuove devono essere tenute in frigorifero, tra i 4 e gli 8°C, nella confezione originale,
scegliendo uno scomparto non troppo freddo, come ad esempio quello utilizzato per frutta e
verdura: qui possono essere conservate per lungo tempo, rispettando la data di scadenza
stampigliata sulla scatola e sui contenitori.
I flaconi, le cartucce (tubofiale) o le penne usa e getta di insulina in utilizzo possono essere tenuti a
temperatura ambiente, tra 18 e 25°C e al riparo dalla luce diretta, in quanto l’esposizione ai raggi
ultravioletti altera la sua struttura molecolare. In questo modo si mantengono integri nella funzione
per un mese, quindi, se non vengono usati per intero, devono essere eliminati e sostituiti.
Interazioni dell'Insulina
ACE inibitori: possibile aumento dell’effetto ipoglicemizzante dell’insulina.
Adrenalina: può provocare iperglicemia diminuendo la captazione di glucosio dai tessuti periferici
e aumentando la glicogenolisi.
Alcool: può potenziare l’effetto ipoglicemico dell’insulina, soprattutto in pazienti a digiuno.
Beta bloccanti: aumentano l’effetto ipoglicemizzante dell’insulina. Possono inoltre mascherare
segni e sintomi di ipoglicemia, incluso il tremore.
Clonidina: può mascherare i sintomi di ipoglicemia inibendo la produzione di catecolamine in
risposta all’ipoglicemia indotta dall’insulina.
Corticosteroidi: possono antagonizzare l’effetto ipoglicemizzante dell’insulina.
Destrometorfano: la somministrazione di dosi elevate di destrometorfano sembrerebbe inibire la
secrezione di insulina per antagonismo del recettore N-metil-D-aspartato con conseguente
alterazione del metabolismo glucidico (Konrad et al., 2000).
Diazossido: può antagonizzare l’effetto ipoglicemizzante dell’insulina.
Diuretici tiazidici, glucagone: aumentano i livelli di glucosio nel sangue antagonizzando gli effetti
dell’insulina.
Estrogeni, progestinici: antagonizzano l’effetto ipoglicemizzante dell’insulina (Giugliano et al.,
1980).
Fenfluramina: sembra avere un effetto ipoglicemizzante aumentando la captazione di glucosio da
parte del muscolo scheletrico.
Fumo: può aumentare il rilascio di catecolamine e corticosteroidi antagonizzando gli effetti
dell’insulina; può diminuire la velocità di assorbimento dell’insulina per vasocostrizione periferica
(Klemp et al.,1982).
Inibitori delle MAO: possono aumentare o prolungare la risposta ipoglicemica all’insulina; la
guanetidina può avere un effetto antidiabetico.
Lanreotide, octreotide: possono ridurre le richieste di insulina.
Levodopa: aumenta la concentrazione sierica di insulina.
Nifedipina: la co-somministrazione di nifedipina e insulina può, occasionalmente, compromettere
la tolleranza al glucosio.
Ossitetraciclina: può potenziare gli effetti dell’insulina.
Propranololo: inibisce il ristabilirsi dei livelli plasmatici di glucosio dopo l’ipoglicemia indotta
dall’insulina (Hansten, 1980); provoca ipertensione arteriosa e bradicardia durante le crisi
ipoglicemiche mascherandone i sintomi (Ryan et al., 1982); inibisce la risposta insulinica al
glucosio; riduce la tolleranza al glucosio; può ridurre la circolazione periferica sanguigna.
Steroidi anabolizzanti, incluso testosterone: possono aumentare l’effetto ipoglicemizzante
dell’insulina.
ALTRI FARMACI
Gli antidiabetici orali
Sono indicati nel diabete di tipo 2
1- Sulfaniluree Sostanze anti-batteriche usate per abbassare il livello di glucosio nel
sangue. Hanno la proprietà di correggere i due principali difetti responsabili
dell'iperglicemia nel diabetico non insulino dipendente, e cioè sia l'alterata funzione
beta-cellulare che l'insulino resistenza. In realtà l'azione primaria delle sulfaniluree
consiste nel potenziare la secrezione insulinica,
Biguanidi. Il principale composto di questa classe di farmaci è la metformina che ha un
potere ipoglicemizzante pari a quello delle sulfaniluree, ma presenta un differente
meccanismo di azione, agisce potenziando gli effetti di questo ormone riducendo la
produzione di glucosio epatico, potenzia la captazione periferica del glucosio
prevalentemente da parte del muscolo e ne riducono l'assorbimento intestinale. Sembra
inoltre che la metformina riduca l'insulino resistenza e che sia necessaria la presenza di
adeguati livelli circolanti in insulina affinché manifesti i suoi effetti anti-iperglicemici
2. .Acarbose Inibitore dell'alfa-glucosidasi, un enzima incaricato alla digestione degli zuccheri
nell'intestino. Previene il picco iperglicemico post-prandiale. Somministrato per bocca
costituisce un adiuvante dietetico che, accanto ad altre medicine, contribuisce a migliorare il
controllo glicemico.
3. Nuovi farmaci
1.
o
Repaglinide: è uno stimolatore della secrezione insulinica derivato dell'acido
benzoico. Assorbimento rapido (picco plasmatico entro 1 ora), come l'eliminazione
(4 ore). Ridotti rischi ipoglicemici rispetto ad altri farmaci come la glibenclamide. Si
o
può considerare un regolatore della glicemia prandiale, con minor stimolo della
secrezione insulinica lontano dai pasti.
Glitazoni: aumentano la sensibilità periferica all’insulina riducendo l'insulinoresistenza del tessuto adiposo.