“MODELLO GAMMA” CMV-DNA (test quantitativo) Fattore V di

“MODELLO GAMMA”
PROSPETTO OFFERTA ECONOMICA
Oggetto: Procedura aperta per la fornitura in “service” di diversi sistemi analitici occorrenti alla Struttura Complessa Laboratorio
Analisi del P.O. di Busto Arsizio (Lotto n. 6 fattori della coagulazione, CIG N. 5299179CD6)
Il sottoscritto ______________________________ nato a ______________il__________, residente a ___________________________ in
via_____________________________n.___,
nella
sua
qualità
di_______________________________
della
ditta
______________________________
con
sede
legale
in______________________________________________CF/P.IVA______________________________, ai fini della partecipazione alla gara
di cui in oggetto, presenta la propria migliore offerta economica come sotto specificato:
A) INDICARE I
CODICI
DELLA/DELLE
APPARECCHIATURE
OFFERTE
Quantità
…..........
N.
determina
zioni
annua
B) ANALITA
CMV-DNA
quantitativo)
(test
Fattore V di
(G1691A)
Leiden
1200
700
MTHFR
C677T)
800
Mutazioni
H63D
gene
HFE
…………………
Codice
prodotto e
CND
Costo annuale
del noleggio IVA
esclusa
…………………
Costo a test
Costo totale per la
durata dell'appalto
(4 anni) IVA
esclusa(lettere)
……………….
Contenuto a
confezione
Numero
confezioni
Costo per
confezione
Costo annuale IVA
esclusa
250
Mutaz.
puntiforme
Fattore II (G20210A)
(mutazione
Prezzo unitario
mensile del
noleggio offerto
IVA esclusa
150
.
HFE
150
Traslocazione
BCRABL t(9-22)
p210
(quantitativa)
150
Traslocazione
BCRABL t(9-22)
p190
(quantitativa)
50
Traslocazione
RARA
(quantitativa)
PMLbcr1
20
Traslocazione
RARA
(quantitativa)
PMLbcr2
20
Traslocazione
RARA
(quantitativa)
PMLbcr3
20
Mutazioni
C282Y
gene
JAK 2 V617F
300
IMPORTO ANNUALE COMPLESSIVO OFFERTO
TOT.
TOTALE QUADRIENNALE complessivo TOT.
Sub a + Sub b in cifre e in lettere
Percentuale di sconto offerto sul listino prezzi______________%
Il prezzo offerto per il lotto unico è inteso omnicomprensivo di tutto quanto indicato nel Disciplinare di gara, nel Capitolato
d’oneri e nei relativi allegati nonché nell’offerta presentata
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*IL LEGALE RAPPRESENTANTE
(timbro e sottoscrizione in originale)
________________________________
N.B. La presente offerta va resa su carta da bollo e con firma per esteso, ai sensi di legge: dal titolare per le imprese individuali;
dall’amministratore o da chi rappresenta la società, in caso di R.T.I. la dichiarazione va resa dal mandatario e da ciascun mandante