Richiesta di variazione tariffa del servizio idrico
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Richiesta di variazione tariffa del servizio idrico
Spett.le GARDA UNO SPA Via I. Barbieri, 20 25080 PADENGHE s/G (Bs) Fax: 030 9995420 Email: [email protected] Alla c.a. dell’Ufficio Bollettazione RICHIESTA DI VARIAZIONE DELLA TARIFFA SERVIZIO IDRICO Il/La Sottoscritto/a …………………………………………………………………………………………………………… (Cognome e Nome o Ragione Sociale o Condominio) Codice fiscale …………….……………………..…….. Partita IVA ……………………………………….….………. residente in via …………………………………………….. n…. a……………………………………………………… (CAP, Comune e Provincia) telefono fisso: ……………………… telefono cellulare: ………………………. Fax: ……………………………. email: …………………………………………………………….. In qualità di titolare del contratto di fornitura acqua identificato con il codice anagrafico: ……….………… e codice utenza: ……….………… (il codice anagrafico ed utenza sono desumibili dalla bolletta). La fornitura è sita in ………………………..…... nel Comune di ….…….………………..…. CHIEDE IL CAMBIO DELLA TARIFFA DEL SERVIZIO IDRICO A ME APPLICATA DA …………………………… A …………………………… Ringraziando anticipatamente, si porgono distinti saluti. Data,_____________________ FIRMA _____________________ Documentazione da allegare alla presente richiesta: (N.B.: la mancata presentazione dei documenti non permetterà di dare corso alla pratica) a) copia del documento di identità dell’intestatario del contratto; b) autodichiarazione di residenza (come da allegato); Codesta Azienda Tratterà i dati personali dell’utente ai sensi del D.lgs. 196 del 30 giugno 2003. GARDA UNO SPA RICHIESTA DI VARIAZIONE TARIFFA SERVIZIO IDRICO Pag. 1 di 2 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO NOTORIO (AI SENSI DEL DPR 28 DICEMBRE 2000 N° 445) Il/La Sottoscritto/a …………………………………………………………………………………………………………… (Cognome e Nome o Ragione Sociale o Condominio) Codice fiscale …………….……………………..…….. Partita IVA ……………………………………….….………. residente in via …………………………………………….. n…. a……………………………………………………… (CAP, Comune e Provincia) telefono fisso: ……………………… telefono cellulare: ………………………. Fax: ……………………………. email: …………………………………………………………….. allo scopo di documentare la richiesta per il servizio idrico dichiara quanto segue: ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ Dichiara inoltre di essere a perfetta conoscenza delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del DPR 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti, l’uso di atti falsi e per le dichiarazioni mendaci ivi indicate. E’ consapevole che l’azienda Garda Uno Spa si riserva di verificare quanto dichiarato presso i competenti uffici. Autorizza inoltre, ai sensi dell’art. 13 del D.lgs. 30 giugno 2003 n° 196, al trattamento dei propri dati personali e nel rispetto della Legge. Letto, confermato e sottoscritto, Data,______________________ Firma del dichiarante _____________________ Allegata fotocopia documento d’identità (carta d’identità, passaporto, patente, etc); Estremi del documento ____________ Sigla addetto GARDA UNO SPA _______________ GARDA UNO SPA RICHIESTA DI VARIAZIONE TARIFFA SERVIZIO IDRICO Pag. 2 di 2