Tesi Aprea Salvatore matr Z77000083

INDICE
Presentazione…………………………………………………………………………… ……… 2
Il tumore della prostata………………………………………………………………………… 3
Approcci chirurgici……………………………………………………………………………… 4
Abstract…………………………………………………………………………………………… 5
1 Introduzione………………………………………………………………………… ……… 6
2 Acquisizione delle evidenze……………………………………………………………… … 7
3 Sintesi delle evidenze………………………………………………………………………… 9
3.1 Analisi statistica…………………………………………………………………………… 9
3.2 Qualità degli studi comparativi e livelli delle evidenze…………………………………9
3.3 Invasività e valutazione del danno tissutale…………………………………………… 10
3.4 Dati peri operatori e morbilità post operatoria……………………………………… 11
3.5 Dolore post operatorio…………………………………………………………………… 15
3.6 Continenza Urinaria……………………………………………………… …… …………17
3.7 Funzione erettile…………………………………………………………… …… …… … 18
3.8 Stenosi anastomotiche…………………………………………………… …… ………… 20
3.9 Risultati oncologici……………………………………………………………… … ……21
3.10 Qualità di vita……………………………………………………… …… … …… …… 23
3.11 Discussione……………………………………………………………………
…… … 23
3.11.1 Invasività e valutazione del danno tissutale…………………………… …… … 24
3.11.2 Dati peri operatori e morbilità post operatoria……………………… … … … 24
3.11.3 Dolore post operatorio……………………………………………………… … … 26
3.11.4 Risultati funzionali……………………………………………… …………
3.11.5 Risultati oncologici…………………………………………………
…… 26
…… ……… 27
3.11.6 Qualità della vita…………………………………………………… …… … …… 28
3.11.7 Costi…………………………………………………………………………………… 28
3.11.8 Prospettive future………………………………… …………
… …… ………… 29
4 Conclusioni……………………………………………………………………………………29
Considerazioni personali…………………………………………… ...……… ……… ……………30
Presentazione
Il tumore della prostata
Sebbene la prostata sia stata descritta per la prima volta dall’anatomista veneziano
Niccolò Massa nel 1536, e illustrata dal fiammingo Andrea Vesalio nel 1538, il tumore
prostatico non venne identificato prima del 1853. Inizialmente venne classificato come
malattia rara, per gli scarsi metodi di indagine e la ridotta speranza di vita media
dell'epoca. I primi trattamenti messi in atto furono interventi chirurgici per risolvere
l'ostruzione urinaria. La prostatectomia radicale perineale venne eseguita per la prima
volta nel 1904 da Hugh Young al Johns Hopkins Hospital. La radioterapia per il tumore
prostatico venne sviluppata agli inizi del XX secolo e inizialmente consisteva
nell'impianto intraprostatico di radio. La radioterapia a fascio esterno fu più utilizzata
quando alla metà del XX secolo divennero disponibili fonti di radiazioni più potenti. La
chemioterapia sistemica per il tumore della prostata venne studiata per la prima volta
negli anni settanta.
Approcci chirurgici
Il cancro della prostata rappresenta una entità oncologica unica che per più di un secolo
ha attirato l’interesse di tutti i chirurghi, che, utilizzando differenti approcci, hanno
tentato di curare la patologia attraverso l’escissione chirurgica. Pare sia stato Billroth ad
aver effettuato la prima prostatectomia radicale alla “Zurich clinic” nel 1860. La tecnica
originale prevedeva un approccio perineale. Il successo di questa procedura nei primi 40
pazienti risalente a circa 100 anni fa, rappresenta una pietra miliare nell’urologia
oncologica, ed è stato considerato un approccio paradigmatico per oltre 50 anni.
L’approccio retropubico, introdotto da Millin nel 1940, ottenne una forte popolarità in
ambito urologico, grazie ai vantaggi apportati. Tale tecnica prevedeva un campo
operatorio più ampio che garantiva una maggiore flessibilità, consentiva di modificare
l’intervento in base alla anatomia del singolo paziente, di controllare più facilmente le
emorragie intraoperatorie, e aumentava la possibilità di ottenere una resezione completa
della lesione tumorale nella maggior parte dei pazienti. Nel 1982, il paradigma da
seguire nella Prostatectomia Radicale Retropubica venne ulteriormente perfezionato da
alcune importanti modifiche di questa tecnica proposte da Walsh e Donker, infatti i due
chirurghi dimostrarono che, in pazienti selezionati, era possibile risparmiare i fasci
vascolo nervosi ed in tal modo di conservare la funzione erettile e la continenza
2
urinaria, senza rischiare di non riuscire ad ottenere un controllo ottimale della massa
tumorale. Tale approccio fu definito “Nerve Sparing”. La popolarità di questo
intervento chirurgico aumentò dal 1982 fino a tutti gli anni novanta dato il concomitante
aumento delle diagnosi di Ca. Prostatico ad uno stadio precoce di malattia, grazie al
quale, aumentò anche il numero di pazienti eleggibile per una chirurgia “Nerve
Sparing”. Nel 1998 è stata introdotta, la nuova tecnica di prostatectomia laparoscopica
(tecnica di Montsouris), che ha consentito di migliorare ulteriormente tale intervento,
grazie ai vantaggi che la laparoscopia è in grado di apportare in ogni altra area
chirurgica. Guillonneau e Vallancien sono stati i chirurghi che più hanno contribuito
all’affermarsi prima, ed alla fama poi, di questa tecnica. I sistemi robotici sono stati
introdotti proprio durante il periodo di massimo riconoscimento della tecnica
laparoscopica. L’interesse maggiore suscitato da questo nuovo approccio, era dato dalla
capacità di facilitare le complesse procedure laparoscopiche urologiche e soprattutto per
la capacità di rendere la laparoscopia più agevole ai chirurghi non laparoscopisti. Il
primo sistema composto da una console dedicata al chirurgo, attraverso la quale poteva
controllare degli strumenti “telemanipolati”, è stato sviluppato nel 1991 grazie ad un
progetto promosso dal dipartimento della Difesa statunitense, e fu chiamato SRI
(Stanford Research Institute). In seguito ad ulteriori sviluppi nell’Aprile del 1997 è stato
poi rilasciato il prototipo di un nuovo sistema basato sulla tecnologia master/slave
chiamato “daVinci surgical system” che ottenne l’approvazione definitiva da parte della
FDA solo nel Luglio dell’anno 2000.
Il robot da Vinci fondamentalmente include:
-
4 port robotici controllati direttamente dal chirurgo,
-
un sistema di Imaging 3D
-
magnificazione fino a 15x,
-
“Endowrist technology” che duplica la destrezza dell’avambraccio e del polso
del chirurgo
-
7-gradi di libertà
Grazie a questi enormi vantaggi, non deve risultare strano che nel lavoro di Binder nel
Maggio del 2000 venivano esposti i risultati della prima prostatectomia radicale robotassistita, effettuata da un chirurgo di Francoforte esperto in open Surgery che però non
aveva esperienza laparoscopica. Così dall’anno 2000 in poi vi è stata una ingente
3
proliferazione di impianti robotici negli Stati Uniti in primis e nel Mondo poi. Oggi
circa l’85% delle prostatectomie radicali negli Stati Uniti vengono effettuate con tecnica
robotica (Dati Intuitive Surgical Internal).
Il lavoro che, a seguire, presento è un studio comparativo delle 3 diverse metodiche
chirurgiche relative alla prostatectomia radicale.
4
Abstract
Contesto: nonostante la vasta diffusione della prostatectomia radicale laparoscopica
(LRP) e la prostatectomia radicale robotica (RALP), sono disponibili soltanto pochi
studi che confrontano i risultati di queste tecniche con la prostatectomia radicale retro
pubica (RRP).
Obbiettivo: valutare i risultati peri operatori, funzionali, oncologici in studi
comparativi che valutano LRP, RALP e RRP.
Acquisizione delle evidenze: una revisione sistematica della letteratura fu eseguita nel
gennaio 2008 tramite i database Madeline, Embase e Web of Science. Fu applicato un
protocollo “Free text” utilizzando la terminologia prostatectomia. Circa 4000 schede
furono ritrovate tramite il database Madeline, 2265 tramite Embase e 4219 tramite
website. Tre autori hanno revisionato le schede per identificare gli studi comparativi.
Un’analisi cumulativa fu condotta utilizzando un software chiamato Review Manager
Software (Cochrane Collaboration Oxford UK) nella Versione V 4.2.
Sintesi delle evidenze: 37 studi comparativi furono identificati nella ricerca in
letteratura, incluso un singolo esperimento controllato casuale. Relativamente al
risultato peri operatorio, LRP e RALP necessitano di più tempo rispetto alla RRP, in
particolare nelle fasi iniziali della curva di apprendimento, ma perdite di sangue,
percentuali di trasfusioni, tempo di cateterizzazione, tempo di ospedalizzazione e
percentuali di complicazioni erano tutte in favore della LRP. Relativamente ai risultati
funzionali LRP e RRP mostravano percentuali di incontinenza e impotenza simili. Allo
stesso modo nessuna differenza significativa fu identificata tra RLP e RALP, mentre un
unico studio prospettico a caso, suggeriva che c’erano dei vantaggi del recupero sia
della continenza che dell’impotenza dopo la RALP rispetto alla RLP. Per quanto
riguarda i risultati oncologici la LRP e RALP erano entrambi associati con percentuale
di margine chirurgico positivo molto simili alla RRP.
Conclusioni: la qualità degli studi comparativi disponibili non erano di alta qualità.
La LRP e RALP avevano entrambi percentuali di trasfusioni e perdite di sangue
significativamente più bassi ma l’informazione disponibile non era sufficiente per
dimostrare la superiorità di qualsiasi tecnica chirurgica in termini di risultati funzionali e
oncologici. Sono necessari ulteriori studi comparativi, prospettici, multicentrico di una
qualità più alta.
5
1 Introduzione
Un aumento della diagnosi di cancro alla prostata è dovuto a un aumento dello
screening dell’antigene specifico prostatico (PSA) combinato con una riduzione della
soglia per richiedere una biopsia alla prostata e un numero più grande di campioni
prelevati. Il risultato è una diagnosi precoce fermando la malattia nelle fasi iniziali
cosicché c’è un aumento di pazienti che presentano la malattia confinata nell’organo.
Ciò ha prodotto un aumento di candidati all’intervento di prostatectomia radicale. La RP
è un trattamento comune per i pazienti con cancro della prostata localizzato (CT1-CT2)
e con un’aspettativa di vita di 10 anni. Sono state associate alla RP complicanze che
includono perdite di sangue intraoperatorie, incontinenza post operatoria e disfunzione
erettile. Comunque il miglioramento delle conoscenze dell’anatomia del complesso
delle vene dorsali del Santorini e dei nervi cavernosi ha reso possibile un aggiornamento
delle tecniche chirurgiche e standardizzazione descritta da Walsh nel 1982. Da allora
molti autori hanno apportato importanti contributi al miglioramento della tecnica
chirurgica con l’obiettivo di ridurre complicazioni a breve e a lungo termine e di
migliorare i risultati funzionali sia in termini di incontinenza urinaria che di disfunzione
erettile. Dal 1999 con l’intento di ridurre l’invasività della tecnica chirurgica
tradizionale open e migliorare i risultati funzionali, diversi autori europei hanno
sviluppato la tecnica laparoscopica LRP. Successivamente c’è stato un lento ma
costante aumento nella popolarità della LRP in tutto il mondo. Nello specifico dati del
Laparoscopic Working Group of the Germany Urological Association mostrano che nel
2002 il 15% dei centri tedeschi e svizzeri hanno eseguito la LRP, ma solo il 5% ha
portato a termine più di 15 casi. Nel 2004 il 19.2% dei centri urologici tedeschi hanno
offerto la LRP. Il 26.9% hanno eseguito il perineal RP mentre 60.6% hanno eseguito la
RRP. Ulteriori informazioni della stessa cooperazione multicentrica mostra che nel
2006 più di 5800 operazioni di LRP sono stati eseguiti da 50 diversi chirurghi in
Germania. Il cambiamento da chirurgia open a laparoscopica rappresenta una esperienza
completamente nuova per i chirurghi che conoscevano l’anatomia chirurgica da una
prospettiva diversa ed erano obbligati a imparare procedure operative nuove e a
maneggiare nuovi strumenti chirurgici. Inoltre, i chirurghi dovevano affrontare una
nuova prova di apprendimento, associato alle restrizioni dovute alla LRP, per esempio
la riduzione dei movimenti (cioè una visione bidimensionale), una parziale
coordinazione occhio-mano (cioè il disorientamento tra i movimenti veri e quelli
visibili) e una riduzione del senso tattile. I sistemi robotici sono stati introdotti di
6
recente nel tentativo di ridurre le difficoltà che si riscontrano eseguendo una procedura
laparoscopica urologica complessa, in particolare per i chirurghi non esperti in questa
pratica. La presenza del 3D e degli strumenti 7df, che sono in grado di riprodurre i
movimenti della mano con una più alta accuratezza, hanno permesso a molti urologi di
supporre, che nonostante l’assenza di senso tattile, l’applicazione della chirurgia
robotica alla RP potrebbe portare grandi vantaggi non solo quando si parla di
apprendimento della procedura chirurgica ma anche nell’abilità di migliorare i risultati
funzionali senza compromissione dei risultati oncologici. La prostatectomia radicale
robotica ha avuto inizio nel 2000 con i primi casi eseguiti da Binder a Francoforte in
Germania e Creteil in Francia. Menon ha standardizzato la tecnica RALP quando
descrisse la prostatectomia dell’istituto Vattikui che portò grande popolarità alla RALP
sia in USA che in Europa. Nonostante la vasta diffusione della LRP e RALP negli
ultimi 5 anni sia in USA che in Europa oggi sono disponibili solo pochi studi sulla
comparazione dei risultati delle tecniche tradizionali rispetto a quelle nuove. L’obiettivo
dell’odierna revisione sistematica e delle analisi cumulative è di valutare le fasi peri
operatorie e i risultati oncologici che derivano da questi studi comparativi in modo di
valutare la RRP, LRP e RALP.
2 Acquisizione delle evidenze
Una ricerca in letteratura è stata effettuata nel gennaio 2008 utilizzando le banche
dati Medline, Embase e Web of Science. La ricerca Medline include un solo protocollo
“free text” ricercando il termine prostatectomia radicale relativamente ai campi “Title” e
“Abstract”. Successivamente sono stati utilizzati i seguenti filtri: gli essere umani; il
sesso (maschio) e la lingua (inglese). Le ricerche in Embase e Web of Science
utilizzano lo stesso protocollo di “free text” e la stessa parola chiave, senza applicare
però filtri. Abbiamo preso in considerazione tutti gli articoli pubblicai a partire dal
1999, l’anno della pubblicazione della prima serie di LRPS. Circa 4000 documenti sono
stati recuperati dalla banca dati di Medline, 2265 documenti da Embase e 4219
documenti da Web of Science. Tre autori del Padua team, individualmente, hanno
esaminato i documenti per selezionare gli studi comparando RRP con LRP, RRP a
RALP o LRP a RALP con qualche disaccordo risolto da una discussione aperta. Gli
studi pubblicati solo come abstract e resoconti non sono stati inclusi nella revisione.
Inoltre sono stati valutati significativi studi citati nella bibliografia dei testi selezionati
come ulteriori studi pubblicati dopo la ricerca sistematica. Tutti i documenti sono stati
7
distinti in base al grado di evidenza per terapie, prevenzione, eziologia e danno, come
affermato da Phillips e Sackett: la metanalisi degli studi clinici randomizzati (RCTs)
costituisce l’evidenza più alta (livello 1°), seguito da un accurato campionamento RCT
(livello 1b), una revisione sistemica degli studi di coorte (livello 2°) e una bassa qualità
del RCT o studi osservazionali (livello 2b). Un grado più basso delle evidenze fu fornito
da una serie di interventi chirurgici (livello4) e parere degli esperti (livello5). I seguenti
risultati sono stati valutati nelle revisioni: risultati intraoperatori e peri operatori, danni
tissutali, tempo operatorio, perdite di sangue, trasfusioni, tempi di ospedalizzazione,
tempo di cateterizzazione e tassi di complicanze complessivi. I risultati funzionali
comprendevamo le stenosi dell’anastomosi, continenza urinaria, la guarigione e la
qualità di vita; i risultati oncologici includono margini chirurgici positivi, tassi di
sopravvivenza in assenza di malattia, tassi di sopravvivenza con la malattia e tutti gli
altri tassi di sopravvivenza. Tutti i dati recuperati dagli studi selezionati sono stati
registrati in una banca dati elettronica. Un controllo di qualità è stato eseguito nella
registrazione dei dati elettronici su un campione casuale di documenti (circa il 15%
degli articoli).
8
3 Sintesi delle evidenze
3.1 Analisi statistica
L’Analisi cumulativa è stata condotta utilizzando il Review Manager V.4.2, software
progettato per la composizione del Cochrane Rewiews (Cochrane Collaboration,
Oxford, UK). In particolare l’eterogeneità statistica è stata testata utilizzando x2 test. Un
valore di p<0.10 era utilizzato per indicare l’eterogeneità. In caso di mancanza
dell’eterogeneità, per l’analisi cumulativa sono stati utilizzati modelli fissi. Modelli
casuali sono stati utilizzati in caso di eterogeneità. I risultati sono stati espressi come
medie ponderate e le deviazioni standard per i risultati continui e relativi rischi per le
variabili dicotomiche. A causa delle limitazioni del software Cohrane solo gli studi che
presentavano un dato continuo come mezzo e deviazioni standard sono stati inclusi
nell’analisi cumulativa. Tutti gli autori che hanno presentato i documenti in un formato
non adatto per l’analisi sono stati contattati e e gli sono stati richiesti i documenti
mancanti, ma solo pochi autori li hanno forniti.
3.2 Qualità degli studi comparativi e livello delle evidenze
Trentasette studi comparativi sono stati identificati nella letteratura. Tra questi, 23
(62%) comprarono RRP e LRP; 10 (27%) comprarono RRP e RALP; e 4 (11%)
comprarono LRP e RALP. Tra gli studi che comprarono RRP e LRP c’è un unico RCT
(livello di evidenza 1b); 9 sono studi prospettici (livello di evidenzia 2b); 8 sono studi
retrospettivi che comparono una serie contemporanea di pazienti (livello di evidenzia
3b); e 5 sono studi retrospettivi che utilizzavano dati storici come ricerca (livello di
evidenzia 4).Tra i 10 studi che confrontano l’RRP a RALP, non ci sono stati studi
randomizzati; 7 documenti erano studi prospettici non randomizzati (livello di evidenzia
2b); 2 studi retrospettivi comparavano una serie contemporanea di pazienti (livello di
evidenzia 3b); e 1 studio retrospettivo usava come ricerca una serie di dati storici
(livello di evidenzia4). Tra i 4 studi che comparavano LRP alla RALP, c’era uno studio
prospettico non randomizzato (livello di evidenzia 2b); 2 studi retrospettivi che
comparavano una serie di pazienti (livello di evidenzia 3b); 1 studio retrospettivo che
usava una serie di dati storici come ricerca
9
3.3 Invasività e valutazione del danno tissutale
2 studi comparativi valutavano il danno tissutale dopo la RRP e LRP. Gli studi
prospettici non randomizzati condotti da Jurczok aggiornavano gli studi preliminari
precedentemente riportati da Fornara. Gli autori valutavano il danno tissutale in 163
pazienti che avevano subito la LRP extraperitoneale, in 240 pazienti trattati con la RRP,
quattro marcatori responsabili della fase acuta (interleuchina IL6, IL10, PCR, siero
amiloide) erano valutati prima e dopo l’intervento. Gli autori non sono riusciti a
dimostrare alcuna significativa differenza statistica tra i due approcci (livello di
evidenza 2b). Al contrario nel 2002 Mikaye ha riportato uno studio retrospettivo che
valutava il danno tissutale dopo diverse procedure urologiche effettuate con la chirurgia
tradizionale o laparoscopia, includendo 10 casi di LRP e 4 casi di RRP. Lo studio
mostrò che i livelli di IL-6, IL-10 e i granulociti erano significativamente bassi nei
pazienti trattati con la laparoscopia (livello di evidenzia 3b). Un singolo studio
prospettico non randomizzato valutava il danno tissutale dopo RRP o RALP. Questa
analisi eseguita su 35 pazienti sottoposti a RALP e 26 a RRP dimostrava che il danno
tissutale era significativamente basso dopo la RALP. Specialmente i livelli plasmatici di
IL-6 e PCR erano significativamente bassi in questi pazienti che sono stati sottoposti
alla RALP alla fine della procedura, 12 ore dopo e 24 ore dopo (livello di evidenzia 2b).
Non ci sono documenti invece che valutano il danno tissutale tra LRP e RALP.
10
3.4 Dati peri operatori e morbilità post operatoria
Median/m
Level of
S tudy
evidenc e
No. of
c ases, type
ean
operative
time, min
Guazzoni
1b
Anastasiadis
2b
Roumeguere
Remzi
Jurczok
Touijer
Artibani
3b
Egawa
Atallah
Brown
Poulakis
4
Salomon
Rassweiler
Martorana
Transfus
ean blood
ion rate,
loss, ml
%
Catheter
isation
duration
,d
In-
Overall
hospital c omplic ati
stay, d
on rate, %
60 R R P
170*
853
9
66.6y
86.6§
35
60 LR P
235
257*
0*
86.6*
90*
16.6
70 R R P
179*
230 LR P
Bhayani
Median/m
–
9
271
7.8
2.6*
24 R R P
168*
1473
33 LR P
348
533*
77 R R P
168*
1514
85 LR P
288
522*
41 R R P
195*
385
–
13
5.8*
–
19
9.6
3
14*
–
20.8
2.97
14
–
10
–
21.2
29.7
6*
–
14.2*
24
39 tLR P
279
290
7
18
41 e LR P
217
189*
7*
7.3
240 R R P
120*
550
9
163 LR P
180
200*
3*
10.2
11.2
818 R R P
188*
1267
49
3.3
6.6
612 LR P
199
315*
3*
2*
2.9
50 R R P
105*
–
0*
71 LR P
180
49 R R P
230
*
1325
34 LR P
400
860*
115 R R P
161*
–
50 LR P
201
60 R R P
N
R
1355
60 LR P
348
317*
70 R R P
150
486
24
72 LR P
144
205*
3*
145 R R P
197*
137 LR P
285
219 R R P
196*
219 LR P
219 LR P
8.9*
8.4
11
7
–
14
7.9
9.4*
8.1
10
20
7*
37
–
–
–
–
6.5*
–
10.8
7.9*
–
52
1.7*
22
7*
26
16
3*
1550
55
288
1100
30
218
800*
50 R R P
159
–
50 LR P
358
3
18
2.8
25
11
53
9*
23*
–
24.8
7*
18.2
12
9.6*
16
18
7
12
12
7*
11*
6.3*
–
15
6.9
13
5
–
NR = no t re po rte d.
* p < 0.05.
y P e rc e nta ge o f pa tie nts who ha d c a the ter withdra wn within pe rio pe ra tive da y 5.
§ P e rc e nta ge o f pa tie nts dis c ha rge d within pe rio pe ra tive da y 6.
Tabella1 parametri peri operatorio e tassi di complicazione negli studi di confronto prostatectomia radicale
retropubica (RRP) e prostatectomia radicale laparoscopica (LRP)
La tabella 1 riassume i risultati degli studi di confrontando la RRP e la LRP. Secondo
l’RCT,
solo
attraverso
un'unica
pubblicazione,
il
tempo
operatorio
era
significativamente più lungo per i pazienti sottoposti alla LRP rispetto a quelli
11
sottoposti alla RRP (livello di evidenzia 1b). Le analisi cumulative degli studi
comparativi pubblicati riconfermano gli stessi dati. L’analisi sensibile valutava solo gli
studi prospettici simili. Lo stesso RCT dimostrava delle minor perdite di sangue e tassi
di trasfusioni di sangue nei pazienti sottoposti alle LRP (livello di evidenzia 1B). Nella
nostra analisi cumulative le perdite di sangue e i tassi di trasfusione erano
significativamente bassi nei pazienti sottoposti alla LRP. Al contrario le analisi sensibili
limitate solo agli studi prospettici riconfermavano i vantaggi della LRP in termini di
perdite di sangue e tassi di trasfusione. Negli studi comparativi pubblicati, i tempi di
cateterizzazione variava da 5.8 a 1.4 giorni dopo la LRP e da 5 a 22 giorni dopo la RRP.
Nello studio RCT di Guazzoni, il catetere è stato rimosso precocemente in un’alta
percentuale di pazienti sottoposti a LRP, rispetto a quelli sottoposti a RRP. Per quanto
riguarda i tempi di cateterizzazione, solo 4 studi sono stati forniti in un formato adatto
per l’analisi cumulativa. Il catetere fu rimosso presto dopo la LRP. Documenti simili
sono stati ottenuti, quando i 2 studi che utilizzavano il controllo storico sono stati
esclusi dall’analisi cumulativa. Allo stesso modo il tempo di cateterizzazione e di
ospedalizzazione sono significativamente più corti per i pazienti sottoposti a
laparoscopia (livello di evidenzia 2b). In particolare 6 studi, forniti in un format adatto
per l’analisi cumulativa. La nostra analisi cumulativa mostrava che i pazienti sottoposti
alla LRP avevano una significativa riduzione della durata dell’ospedalizzazione;
l’analisi sensibile limitata ai soli studi prospettici conferma gli stessi dati. Molti studi
mostrano un tasso simile di complicazioni generali dopo la LRP e RRP. Solo pochi
studi suggeriscono un minor tasso di complicazioni per la LRP. In particolare Poulakis
riporta che la LRP è stata eseguita con un tasso di complicazioni minori rispetto alla
RRP in un gruppo di pazienti con età superiore ai 70 anni (livello di evidenza 3b).
Rassweiler, infatti, ha riportato uno studio retrospettivo comparando 2 serie di LRP ad
una serie storica di RRP, dimostrando così che nella serie più recente di 219 pazienti
trattati laparoscopicamente, le complicazioni erano minori rispetto al gruppo sottoposto
a RRP (livello di evidenza 4). I risultati dell’analisi cumulativa mostravano che il tasso
di complicanze generali era significativamente più alto nei pazienti sottoposti a RRP
anche nell’analisi sensibile considerando solo gli studi prospettici.
12
alla RALP. Per quanto riguarda i tempi
27
17
15
15
Overall
La tabella 2 seguente riassume i dati peri operatori degli studi confrontando la RRP
operatori gli studi disponibili suggeriscono
rispetto alla RRP nelle fasi iniziali della
5*
8
1.17
1.23
–
1.2*
3.5
36 h*
56 h
stay, d
In-hospital
che la RALP impiega molto più tempo
curva di apprendimento (livello di evidenza
–
–
–
7*
15.8
11
14
duration, d
stesse differenze scomparivano in alcuni
casi con una ricerca di coorte robotica
17*
34
–
0.5*
2.9
0*
67
7*
anche la LRP e la RALP garantivano una
17
rate, %
(livello di evidenza 2b). Similarmente
diminuzione significativa di perdite di
300*
500
–
191*
664
153*
910
329*
970
complication
confrontati
con
la
RRP.
L’analisi
cumulativa dei tempi operatori e delle
perdite di sangue non fu possibile perché fu
fornito solo un singolo studio nel formato
195
127*
–
–
160
163
288
138*
corretto
per
ciascuna
variabile.
Ciò
nonostante i tassi di trasfusione erano
significativamente
bassi
nei
pazienti
sottoposti alla RALP. Comunque le analisi
35 RALP
26 RRP
629 RALP
374 RRP
176 RALP
103 RRP
200 RALP
100 RRP
30 RALP
sensibili limitate ai soli studi prospettici
30 RRP
solo
uno
mostrava
una
significativa
tendenza verso la RALP. Solo un singolo
riduzione significativa in termini di tempo
Fracalanza et al [51]
Nelson et al [50]
Farnham et al [48]
studio condotto da Tewari mostrava una
Tewari et al [46]
operative time, min
blood loss, ml
sangue ed un tasso minore di trasfusione
Menon et al [45]
Study
No. of cases, type
Median/mean
Median/mean
Transfusion
Catheterisation
2b), ma le differenze sono scomparse ma le
di cateterizzazione nei pazienti sottoposti
alla RALP rispetto alla RRP (livello di
evidenza 2b). Il tempo di ospedalizzazione,
* p < 0.05.
risultava minore in quei pazienti sottoposti
2b
Level of evidence
invece, in quasi tutti gli studi disponibili,
alla
procedura
robot-assistita.
Solo
i
documenti forniti da Nelson valutando una
vasta serie di pazienti, mostravano una
13
sovrapposizione nel tempo di ospedalizzazione tra RRP e RALP, ma riferiva una durata
media di ricovero di 1.1 giorni per i pazienti sottoposti a RRP. Per quanto riguarda il
tempo di cateterizzazione e di ospedalizzazione, non è stato possibile effettuare
un’analisi cumulativa poiché i documenti non erano stati presentati secondo un format
adatto. I tassi di complicanze generali registrate negli studi comparativi, confrontando
RRP e RALP erano simili nella maggior parte delle pubblicazioni disponibili (livello di
evidenza 2b), con l’unica eccezione di Tewari che mostrò un significativo vantaggio per
la RALP. Comunque, un ulteriore studio prospettico riportato da Nelson nel 2007 erano
riportati tassi di complicanze simili tra RRP e RALP. Per quanto riguarda, invece, i tassi
di complicanze generali, dopo un’analisi cumulativa e un’analisi sensibile, che
considerava solo gli studi prospettici, fu identificata una solo significativa tendenza in
favore della RALP.
65y
40 RALP
Hu
80y
358 LRP
322 RALP
* p < 0.05.
Tabella 3 parametri peri operatorio e tassi di complicazione nei studi di confronto prostatectomia radicale laparoscopica (LRP) e
assistita da robot prostatectomia radicale laparoscopica (RALP)
La tabella 3 riassume i dati peri operatori degli studi confrontando la LRP e la
RALP. Durante la curva di apprendimento, il tempo medio operatorio della RALP è
molto simile a quello della LRP dopo circa 20 casi. Negli studi comparativi, escludendo
la curva di apprendimento, il tempo operatorio era molto simile tra LRP e RALP,
soprattutto in quei centri con una considerevole esperienza nella laparoscopia (livello di
evidenze 3b). Allo stesso modo possono essere sovrapposti anche i tassi delle perdite di
sangue e delle trasfusioni (livello delle evidenze 3b). Solo Rozet riportò un minor tasso
di trasfusioni nei pazienti sottoposti a RALP. Comunque considerando che le perdite di
sangue erano simili nei due gruppi, è probabile che il tasso di trasfusioni può essere
attribuito ai diversi modi di gestione post operatori del paziente. Per quanto riguarda i
tempi operatori e le perdite di sangue, solo 3 studi hanno fornito dati nel giusto formato.
Sia i tempi operatori che le perdite di sangue sono sovrapponibili nella LRP e RALP.
14
Allo stesso modo solo una significativa tendenza in favore della RALP fu identificata
per quanto riguarda i tassi di trasfusioni. La durata dell’ospedalizzazione e i tempi di
cateterizzazione erano simili tra LRP e RALP (livello di evidenza 3b). Per quanto
riguarda i tempi di ospedalizzazione e cateterizzazione, non fu possibile condurre
un’analisi cumulativa poiché solo gli autori di un singolo studio avevano presentato i
dati nel formato corretto. Risultati contrastanti sono stai riportati in relazioni alle
complicanze. Uno studio retrospettivo confrontava due serie contemporanee di pazienti:
358 sottoposti alla LRP e 322 alla RALP. Hu dimostrò che vi erano minori complicanze
per quei pazienti che si erano sottoposti alla RALP (livello di evidenza 3b). Al
contrario, in uno studio similare, Rozet ha dimostrato risultati migliori per la LRP
(livello di evidenze 3b). Tali differenze probabilmente possono essere spiegate con la
differenza di esperienza con le diverse tecniche utilizzate nei due centri. Per quanto
riguarda, invece, le complicanze generali, un’analisi cumulativa ha dimostrato tassi
simili di complicanze dopo la RALP e la LRP. Gli stessi risultati si sono avuti
conducendo un’analisi sensibile e considerando solo gli studi prospettici.
3.5 Dolore post operatorio
Gli strumenti più comuni utilizzati per la valutazione del dolore post operatorio sono
caratterizzati da 10 punti sulla scala analogica visiva (VAS) e la morfina necessaria
durante il percorso post operatorio.
Procedural types
RRP vs LRP
Level of evidence
2b
Study
Bhayani et al [24]
Jurczok et al [30]
3b
Atallah et al [35]
Poulakis et al [37]
RRP vs RALP
4
Rassweiler et al [42]
2b
Webster et al [47]
No. of cases, type
24 RRP
33 LRP
240 RRP
163 LRP
115 RRP
59 LRP
70 RRP
72 LRP
219 RRP
219 LRP(1)
219 LRP (2)
150 RRP
159 RALP
Morphine equivalent, mg
45
53
35
33
48
37.7
63
42*
50
34*
30*
24.4
21*
* p < 0.05.
Tabella 4 Studi comparativi hanno valutato l’uso di morfina solfato equivalente dopo prostatectomia radicale retro
pubica (RRP), prostatectomia radicale laparoscopica (LRP), e robot -assistita prostatectomia radicale laparoscopica
(RALP)
La tabella 4 riassume la morfina richiesta negli studi comparativi disponibili. 7 studi
comparativi riportavano dati sul dolore post operatorio dopo la RRP e LRP. Guazzoni
15
riportò una significativa differenza statistica nella scala del dolore a favore della LRP
trans-peritoneale solo durante il primo giorno post operatorio (livello di evidenza 1b).
Remzi, in uno studio prospettico non randomizzato valutando 41 pazienti sottoposti a
RRP e 39 pazienti sottoposti alla LRP trans-peritoneale e 41 pazienti sottoposti alla LRP
extra-peritoneale, dimostrò una significativa riduzione del livello di dolore dei pazienti
sottoposti alla LRP extra-peritoneale durante il primo secondo e quinto giorno post
operatorio. Tuttavia, gli autori non sono riusciti a dimostrare alcuna differenza
significativa nell’uso di analgesici durante la prima settimana post operatoria (livello di
evidenza 2b). Considerando i documenti che riportavano l’uso di analgesici post
operatori come la morfina, due studi prospettici non sono riusciti a dimostrare nessuna
differenza significativa tra RRP e LRP (livello di evidenza 2b), mentre pochi studi
retrospettivi mostravano una significativa differenza statistica in favore della LRP. 3
documenti riguardanti il dolore post operatorio espresso come equivalente morfina sono
stati presentati nel formato adatto. In particolare la richiesta di morfina si è rilevata
simile, anche se si è osservata una tendenza non statisticamente significativa in favore
della LRP. Solo due studi comparativi non randomizzati valutavano il dolore post
operatorio dopo la RRP e RALP. Tewari riportava una significativa riduzione del livello
di dolore durate il primo giorno post operatorio nei pazienti sottoposti all’intervento
robot assistito. Al contrario, Webster osservò una differenza statisticamente rilevante
solo nelle primissime ore post operatorie ma né nel primo giorno del post operatorio né
nel 14° giorno. Anche se il risultato è stato statisticamente rilevante in favore della
RALP, gli autori riportavano solo una minima differenza nella richiesta della morfina.
Un’analisi cumulativa non è stata possibile in quanto solo un singolo studio era stato
fornito nel formato corretto. Non era disponibile nessun studio che comparava il dolore
post operatorio dopo intervento di LRP e RALP.
16
3.6 Continenza urinaria
Veramente pochissimi documenti erano disponibili in studi di confronto con RRP,
LRP o RALP e solo un singolo studio ha utilizzato un questionario validato per valutare
la continenza urinaria. La tabella 5 riassume i dati sulla continenza urinaria disponibili
come studi comparativi. Solo 8 sono i documenti disponibili sul recupero della
continenza dopo RRP e LRP. Considerando gli studi che valutano la curva di
apprendimento dell’LRP, il recupero della continenza era migliore dopo RRP (livello di
evidenza 3b).
La Tabella 5 riassume i dati sull’incontinenza urinaria, disponibili come studi
comparativi. Solo 8 sono i documenti disponibili sul recupero della continenza% urinaria%
%
RRP vs LRP
dopo la RRP e LRP. Considerando gli
studi che valutano la curva di apprendimento
230 LRP
dell’LRP, la migliore evidenza era il saggio di Touijer, che dimostrava una differenza
LRP
statisticamente rilevante in favore della52RRP;
i pazienti sottoposti alla LRP hanno avuto
uno rischio maggiore di due volte di essere incontinenti (livello di evidenza 2b).
Comunque, l’analisi cumulativa dei documenti disponibili suggerivano che il tasso di
continenza dopo la LRP e la RRP erano molto simili, anche quando la valutazione era
193 LRP riguarda, invece, la comparazione tra RRP e
limitata ai soli studi prospettici. Per quanto
RALP la migliore evidenza è il saggio di Tewari, che dimostrava che il tempo medio
20 LRP
della continenza era significativamente più corto rispetto alla RALP (livello di evidenza
RRP vs RALP
2b). L’analisi cumulativa non fu possibile
in quanto gli unici due studi fornivano
34 LRP
risultati riportati in 2 formati molto diversi. L’unico studio comparativo sulla continenza
72 LRP
urinaria dopo LRP e RALP non ha dimostrato
alcuna differenza nei tassi di continenza
LRP vs RALP
post operatoria (livello di evidenze 4).
3.7 Funzione erettile
2 documenti
hannoil utilizzato
uncontinenza
questionario
per valutare
la funzione
Tabella 5Solo
Studi comparativi
che valutano
recupero della
urinaria validato
dopo prostatectomia
retro pubica
(RRP), prostatectomia
radicale laparoscopica (LRP), e robot -assistita prostatectomia radicale laparoscopica (RALP)
lerettile come ad esempio l’indice internazionale della funzionalità erettile (IIEF=
Considerando l’esperienza dopo la curva di apprendimento dell’LRP, la migliore
evidenza era il saggio di Touijer, che dimostrava una differenza statisticamente rilevante
in favore della RRP; i pazienti sottoposti a LRP hanno avuto due volte più alti rischi di
diventare incontinenti (livello di evidenza 2b). Comunque, l’analisi cumulativa dei
documenti disponibili suggeriva che il tasso di continenza dopo LRP e RRP era molto
simile anche quando la valutazione era limitata ai soli studi prospettici. Per quanto
riguarda, invece, la comparazione tra RRP e RALP la migliore evidenza è il saggio di
17
Tewari, che dimostrava che il tempo medio della continenza era significativamente più
corto dopo la RALP (livello di evidenza 2b). L’analisi cumulativa non fu possibile in
quanto gli unici studi fornivano risultati riportati in due formati molto diversi. L’unico
studio comparativo sulla continenza dopo LRP e RALP non ha dimostrato alcuna
differenza nei tassi di continenza nei sei mesi post operatori (livello di evidenza 4).
3.7 Funzione erettile
Solo due documenti hanno usato un questionario validato per valutare la funzione
erettile come per esempio l’indice internazionale della funzionalità erettile (IIEF
International Index Of Erectile Function); tutti gli altri usavano un questionario non
validato o un’intervista aperta.
Tabella 6 Studi comparativi di valutazione recupero funzione erettile dopo prostatectomia retropubica (RRP),
prostatectomia radicale laparoscopica (LRP), e robot -assistita prostatectomia radicale laparoscopica (RALP)
La tabella 6 riassume i dati sulla funzionalità erettile disponibili come studi
comparativi. Solo 3 studi comparavano la RRP alla LRP in termini di funzionalità
erettile post operatoria. Nessun studio ha mostrato alcun vantaggio in favore della LRP
comparata alla RRP (livello di evidenza 2b). L’analisi cumulativa non è stata possibile
poiché gli studi riportavano i risultati secondo diversi formati. Uno studio prospettico
non randomizzato confrontava il recupero della funzionalità erettile dopo la RRP e la
RALP. Gli autori trovarono che il tempo medio di recupero della funzionalità erettile
era di 440 giorni dopo RRP e 180 giorni dopo RALP. Allo stesso modo il tempo medio
intercorso dal rapporto sessuale era di 700 giorni dopo la RRP e 340 giorni dopo la
RALP (livello di evidenza 2b). Un singolo studio retrospettivo, che paragonava una
18
serie di pazienti, valutava il recupero della funzionalità erettile dopo LRP e RALP.
Dopo 3 mesi dall’intervento chirurgico fu osservata solo una tendenza statisticamente
non significativamente favorevole alla RALP (livello di evidenza 4).
19
3.8 Stenosi anastomotiche
Procedural types
RRP vs LRP
Level of evidence
Study
2b
Roumeguere et al [26]
Remzi et al [28]
Touijer et al [31]
3b
Poulakis et al [37]
4
Rassweiler et al [42]
RRP vs RALP
3b
Krambeck et al [53]
LRP vs RALP
3b
Hu et al [55]
4
Joseph et al [57]
No. of cases, type
77
85
41
39
41
222
193
70
72
219
219
219
564
286
358
322
50
50
Anastomotis strictures, %
RRP
LRP
RRP
tLRP
eLRP
RRP
LRP
RRP
LRP
RRP
LRP(1)
LRP(2)
RRP
RALP
LRP
RALP
LRP
RALP
5.1
2.4
9.7
5.1
2.4
1.8
0.8
4
0
16
6.4
4.1*
4.6
1.2
1.4
0.3
2
6
Tabella 7 Studi comparativi che valutano la presenza di stenosi dopo prostatectomia retro pubica (RRP),
prostatectomia radicale laparoscopica (LRP), e robot -assistita prostatectomia radicale laparoscopica (RALP)
La tabella 7 riassume i dati sulla stenosi anastomotiche disponibili come studi
comparativi tra RRP, LRP e RALP. La maggior parte degli studi disponibili mostrano
tassi simili di stenosi anastomotiche nelle RRP e RALP. Un singolo studio retrospettivo
riporta un tasso molto basso di stenosi anastomotiche in LRP rispetto alla RRP.
L’analisi cumulativa degli studi disponibili, suggerisce che le stenosi sono
significativamente meno comuni nella LRP. Considerando solo gli studi prospettici tali
differenze non hanno alcun significato statistico. Allo stesso modo sono state trovate
differenze statisticamente non rilevanti tra LRP e RALP per quanto riguarda le stenosi
anastomotiche (livello di evidenza 3b).
20
3.9 I risultati oncologici
I risultati oncologici valutati negli studi comparativi pubblicati sono stati
essenzialmente limitati al margine chirurgico positivo e alla stadiazione.
Level of evidence
Study
1b
Guazzoni et al [22]
2b
Anastadiasis et al [23]
Roumeguere et al [26]
Remzi et al [28]
Jurczok et al [30]
Toujier et al [31]
3b
Artibani et al [33]
Egawa et al [34]
Brown et al [36]
Poulakis et al [37]
Silva et al [38]
Terakawa et al [39]
4
Fromont et al [40]
Salomon et al [41]
Rassweiler et al [42]
Salomon et al [43]
Martorana et al [44]
No. of cases, type
Overall PSM, %
60 RRP
60 LRP
70 RRP
230 LRP
77 RRP
85 LRP
41 RRP
39 tLRP
41 eLRP
240 RRP
163 LRP
818 RRP
612 LRP
50 RRP
71 LRP
49 RRP
34 LRP
60 RRP
60 LRP
70 RRP
72 LRP
89 RRP
90 LRP
220 RRP
132 LRP
139 RRP
139 LRP
145 RRP
137 LRP
219 RRP
219 LRP(1)
219 LRP(2)
116 RRP
119 LRP
50 RRP
50 LRP
21.6
26
28.6
26.5
40
26*
19.5
25.6
19.5
19.6
16.6
11
11
24
30
28.6*
50
20
16.9
23
21
41.5
24.4*
23.6
39.4
25.9
13.7*
31.7
28.4
28.7
21
23.7
–
pT2 PSM, %
18.2
24.4
–
7.3
7.8
–
12.6
9.8
–
6
14
–
–
12
12
34.2
20.9
17.3
30.2
21
10*
19
22
17
12
17
18.9
18.9
17.8
19.3
26
24
* p < 0.05.
Tabella 8 Positivo margine chirurgico (PSM) tassi negli studi comparativi di valutazione prostatectomia retro pubica
(RRP) e prostatectomia radicale laparoscopica (LRP)
La tabella 8 riassume i tassi di margine chirurgico positivo negli studi comparativi
che confrontano la RRP e la LRP. Gli studi con il più alto livello di evidenze
dimostrano che i tassi di margini chirurgici positivi nelle RRP e LRP sono
sovrapponibili (livello di evidenza 1b). Figure simili sono state riportate da molti studi
prospettici non randomizzati, con l’unica eccezione dei documenti di Roumeguere che,
riportò che i più alti margini chirurgici positivi si avevano in quei pazienti sottoposti a
RRP. Tuttavia, stratificando per stadi patologici non trovarono alcuna differenza tra le
due procedure. Per quanto riguarda gli studi retrospettivi i vantaggi significativi furono
identificati da Egalva in favore della RRP e furono correlati alle prime fasi della curva
21
di apprendimento con la LRP. Le analisi cumulative di tutti gli studi comparativi che
riportavano i tassi di margini chirurgici positivi suggerivano che i risultati erano molto
simili tra RRP e LRP. Allo stesso modo, considerando i tassi di margini chirurgici
positivi nei pazienti con cancro localizzato fu trovata, solo una tendenza statisticamente
non significativa a favore della LRP. Un ulteriore studio riassume i tassi di margini
chirurgici positivi negli studi comparativi che confrontano la RRP alla RALP e la LRP
alla RALP. Per quanto riguarda gli studi che comparono la RRP alla RALP, non sono
state riportate differenze significative negli studi che valutano le prime fasi della curva
di apprendimento della RALP (livello di evidenza 2b). Comunque, la maggior parte
degli studi prospettici dimostrano un tasso minore di margini chirurgici positivi nei
pazienti sottoposti alla RALP, a differenza di quelli sottoposti a RRP (livello di
evidenza 2b). Dati simili sono stati proposti in uno studio retrospettivo valutando 200
pazienti sottoposti a RRP e 200 sottoposti a RALP. Comunque non sono state trovate
differenze rilevanti quando le analisi erano limitate ai soli pazienti che presentavano una
stadiazione di cancro prostatico T2 (livello di evidenza 2b). Nelle analisi cumulative di
tutti gli studi comparativi riportando i dati sullo stato dei margini fu identificata una
differenza rilevante a favore della RAPLP. Allo stesso modo, l’analisi sensibile sugli
studi prospettici riconfermava un significativo vantaggio a favore della RALP. Più
importante, considerando anche il tasso di margine chirurgico positivo, nei pazienti con
un cancro localizzato, è stato riconfermato che la RALP era seguita da un minor rischio
di margini chirurgici positivi. Non sono state trovate differenze tra la LRP e la RALP,
considerando entrambe sia nelle prime fasi (livello di evidenza 2b), sia nelle fasi
successive (livello di evidenza 3b) della curva di apprendimento della RALP. Per
quanto riguarda la comparazione tra LRP e RALP, non sono state trovare differenze
significative nei tassi di margini chirurgici positivi, gli stessi risultati si sono avuti anche
nell’analisi sensibile limitata ad una stadiazione di cancro T2.
22
3.10 Qualità di vita
3 studi prospettici non randomizzati comparano l’impatto della RRP e della LRP
sulla qualità della vita nei pazienti con cancro prostatico. Tutti gli studi provengono dal
Giappone e propongono un accertamento a 6 mesi e a 12 mesi. Hara ha valutato 57
pazienti sottoposti a RRP e 54 sottoposti alla LRP con l’organizzazione europea per la
ricerca e la cura del cancro (EORTC), un questionario in forma abbreviata sul cancro
prostatico e la società di continenza (ICS-SF). Gli autori hanno concluso che la qualità
generale della vita non era stata compromessa dall’intervento chirurgico, ma che la
qualità sessuale della vita era peggiorata, mentre i pazienti erano soddisfatti della
continenza urinaria post operatoria. Inoltre, non c’erano differenze significative nello
stato della qualità della vita tra i due gruppi in un arco di 6 mesi (livello di evidenza 2b).
I due studi prospettici non randomizzati pubblicati da Namiki nel 2005 e 2006 non
mostrarono alcuna differenza significativa tra RRP e LRP (livello di evidenza 2b). Un
singolo studio ha valutato la qualità di vita nell’immediato futuro dei pazienti sottoposti
a RRP e RALP. In particolare 120 pazienti sottoposti a RRP compilando un breve
questionario composto da 12 domande (items) che esaminava la salute mentale e fisica
pre operatoria e nelle sei settimane successive all’intervento. Infine, gli autori trovarono
migliore il punteggio attribuito alla salute fisica nei pazienti nell’intero periodo di studio
ed un ritorno più rapido ad una qualità di vita ottimale nel gruppo di pazienti sottoposti
a RALP (livello di evidenza 2b).
3.11 Discussione
All’interno dell’area degli studi comparativi della RP, la miglior evidenza disponibile
è un singolo studio clinico controllato randomizzato (RCT), questo studio valuta i
risultati intra e post-operatori in due piccoli gruppi randomizzati sottoposti a RRP e
LRP. L’esecuzione di uno studio clinico controllato randomizzato (RCT) è chiaramente
molto difficile, poiché i pazienti non sono disposti ad accettare di randomizzare un
particolare trattamento chirurgico e sono invece piuttosto affascinati da una procedura
chirurgica moderna. Inoltre, i centri che eseguono la chirurgia robotica o laparoscopica
si focalizzano maggiormente su questi approcci abbandonando o limitando
considerevolmente la loro pratica con la tradizionale chirurgia open. Di conseguenza,
molti dei documenti disponibili, derivano da studi prospettici non randomizzati o
retrospettivi che posseggono un livello molto basso di evidenze. Inoltre, gli studi clinici
disponibili offrono diverse limitazioni. Per esempio, molti degli studi comparativi
23
valutano i primi stadi della curva di apprendimento della RP mini-invasiva e la
comparano con una procedura più standardizzata quale la RRP. Inoltre, mentre molti
studi sulla RRP sono stati eseguiti da diversi chirurghi con diversi livelli di esperienze,
le procedure laparoscopiche o robotiche sono state eseguite da un piccolo gruppo di
urologi. Comunque gli studi comparativi multicentrici sono carenti.
3.11.1 Invasività e valutazione dei danni tissutali
Uno dei principali vantaggi ipotetici della laparoscopia è la diminuzione
dell’invasività. Il minor grado di danno tissutale legato alla chirurgia laparoscopica fu
chiaramente dimostrato durante una colecistectomia che una colectomia. In urologia
studi recenti sulla nefrectomia radicale e sulla nefro-ureterectomia hanno dimostrato un
chiaro vantaggio delle procedure laparoscopiche rispetto alla chirurgia open
oggettivamente misurabili con mediatori della fase acuta. I dati provenienti dagli studi
prospettici non randomizzati non hanno mostrato una differenza significativa tra LRP e
RRP in termini di danno tissutale. Questa conclusione potrebbe essere correlata alla
considerazione che la RRP richiede un solo piccolo accesso chirurgico attraverso la
linea alba senza danneggiamento funzionale dei tessuti e senza distruzione tissutale.
Comunque, il solo studio prospettico non randomizzato che compara il danno tissutale
dopo RALP e RRP mostra un vantaggio significativo a favore della RALP. Nelle
interpretazioni degli autori, piccole differenze tra il risultato della RALP e della LRP
potrebbero essere causate da danni tissutali leggermente diversi prodotti durante la
dissezione della prostata. Tuttavia la mancanza di studi comparativi randomizzata e la
larga diffusione di quelli non randomizzati tra la chirurgia tradizionale e la chirurgia
robotica e gli studi che valutano altri parametri della risposta della fase acuta come
l’impatto metabolico della chirurgia ci impedisce di trarre conclusioni sui differenti
danni tissutali.
3.11.2 Dati peri operatori e morbilità post operatoria
Il tempo operatorio, le perdite di sangue, i tassi di trasfusione, dolore post operatorio,
tempo di ospedalizzazione, durata della cateterizzazione e complicanze generali sono i
principali parametri valutati per comparare i diversi approcci della RP (retro pubica,
laparoscopica e robotica). I dati dell’analisi cumulativa mostravano che i tempi
operatori nella RRP sono minori, mentre sono simili nella RALP e nella LRP. Tali
differenze tra LRP e RRP sono significativamente più grandi durante le fasi iniziali
24
della curva di apprendimento, ma decrescono con l’aumentare dell’esperienza. I dati
nella letteratura mostrano che la RALP semplifica il processo di apprendimento
consentendo una più veloce riduzione nei tempi operatori rispetto alla LRP. Anche la
LRP consente una riduzione significativa nelle perdite di sangue e consequenzialmente,
i tassi delle trasfusioni di sangue rispetto alla RRP. Allo stesso modo anche il tasso di
trasfusioni era significativamente più basso nei pazienti sottoposti alla RALP rispetto a
quelli sottoposti alla RRP, sebbene i dati non erano confermati nell’analisi sensibile. In
alternativa, la LRP e la RALP hanno mostrato nell’analisi cumulativa risultati simili per
quanto riguarda le perdite di sangue ed i tassi di trasfusione. Un’ampia variabilità dei
tempi di cateterizzazione e della durata dell’ospedalizzazione sono state osservate, nelle
serie valutate, che probabilmente riflettono i diversi percorsi di gestione nei differenti
centri. In particolare, a causa delle differenze nel sistema sanitario e nel background
culturale in Europa, i pazienti, spesso restavano in ospedale fino alla rimozione del
catetere. Negli USA, invece, i pazienti sono generalmente dimessi molto presto nei casi
di un decorso post operatorio privo di complicanze. Tuttavia, i maggiori studi
comparativi evidenziano un significativo vantaggio per l’approccio laparoscopico sia in
termini di ospedalizzazione sia in termini di ospedalizzazione sia in termini di
cateterizzazione. In particolare a una più alta percentuale di pazienti sottoposti a LRP e
RALP il catetere può essere rimosso prima del tradizionale periodo di 7-10 giorni usato
in molte serie di RRP. I dati relativi al tasso di complicanze relative evidenziano che
una volta che la curva di apprendimento era completata la LRP e la RALP potevano
essere eseguite senza un significativo rischio di complicanze maggiori. È interessante
notare che la nostra analisi cumulativa mostrava vantaggi significativi in termini di
complicane generali in pazienti sottoposti alla LRP, rispetto a quelli sottoposti alla RRP,
mentre non c’erano differenze significative tra RRP e RALP. Tuttavia, nella nostra
opinione, il principale punto critico nel determinare il rischio di complicanze è il livello
di esperienza dei chirurghi, indipendentemente dall’approccio chirurgico. I dati derivati
dagli studi comparativi si sovrappongono con quelli dei maggiori studi non-comparativi
pubblicati. In particolare gli studi non-comparativi mostravano tempi operatori che
andavano da 100 minuti a 300 minuti per la LRP e da 130 a 282 minuti per la RALP.
Analogamente le perdite di sangue erano comprese tra 750 a 1284 ml dopo RRP, da 220
a 390 ml dopo LRP e da 50 a 273 ml dopo RALP. I tassi di trasfusione variavano dal
9% al 29% per i pazienti sottoposti a RRP, dal 1% al 5% per la LRP e dallo 0% al 2,6%
25
per la RALP. I tassi di complicanze variano, invece, dal 6% al 19% dopo RRP, dal 2.4%
al 32% dopo LRP e 1% al 15% dopo RALP.
3.11.3 Dolore post operatorio
Il dolore post operatorio è una questione importante nel primo decorso post
operatorio. Non sono disponibili criteri standardizzati validi per valutare il dolore post
operatorio, ma molti studi usano la scala di VAS. Per quanto riguarda gli studi che
utilizzano la Vas, i dati della letteratura suggeriscono che i punteggi della scala del
dolore sono stati leggermente inferiori nel 1°giorno post operatorio nei pazienti
sottoposti alla LRP rispetto ai pazienti sottoposti a RRP. D’altra parte, valutando la
richiesta di morfina la nostra analisi cumulativa, non ha mostrato alcuna differenza
rilevante. Tuttavia il livello di dolore durante il post operatorio naturalmente potrebbe
essere influenzato dal tipo di anestesia, considerando che la RP open può essere eseguita
con anestesia spinale o con una combinazione tra anestesia spinale ed epidurale,
consentendo una infusione continua di analgesici durante i primi giorni post operatori.
Inoltre l’approccio transperitoneale usato dalle procedure laparoscopiche e robotiche
potrebbe essere associato a maggior probabilità di comparsa di dolori addominali
rispetto alla tecnica laparoscopica extraperitoneale e l’approccio retro pubico.
Analogamente la prevalenza dell’ileo paralitico potrebbe essere più alta in quei pazienti
sottoposti a RP trans-peritoneale. Comunque, l’ileo paralitico post operatorio non è stato
valutano nella maggior parte degli studi.
3.11.4 Risultati funzionali
Il punto cruciale nella valutazione dei risultati funzionali dopo RP è che solo pochi
studi comparativi disponibili usano questionari validati. Molti dei documenti, infatti
sono valutati usando un’intervista aperta. Questi problemi hanno portato ad una
valutazione eterogena dei risultati funzionali che hanno reso l’analisi cumulativa non
facile per quanto riguarda la RRP e la LRP. Il più grande studio comparativo di Toujier,
mostrava che i tassi di continenza erano significativamente alti nei pazienti sottoposti a
RRP. Tuttavia quando noi abbiamo effettuato l’analisi cumulativa degli studi
comparativi disponibili, le percentuali della continenza urinaria dopo LRP E RRP erano
sovrapponibili allo stesso modo, valutando l’importante serie chirurgiche provenienti
dai centri di riferimento. I risultati funzionali erano sovrapponibili tra RRP e LRP, con
tassi di continenza a 12 medi, che variano dal 60% al 93% dopo RRP e dal 66% al 95%
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dopo LRP. Gli studi non comparativi, infatti, mostravano un significativo vantaggio per
la LRP in termini di recupero della funzionalità erettile, a 12 mesi e 18 mesi il tasso di
potenza sessuale riportato dagli studi non comparativi erano simili, variavano dal 10%
al 93% dopo RRP e dal 42% al 76% per la LRP. Migliori risultati funzionali sono stati
suggeriti seguendo la RALP. I dati degli studi comparativi disponibili suggeriscono che
vantaggi in termine di continenza urinaria e funzionalità erettile potrebbero essere
presenti nei pazienti sottoposti alla RALP rispetto a quelli sottoposti a RRP. In
particolare, un recupero più veloce della continenza e della potenza sessuale è stato
dimostrato per quei pazienti sottoposti alla RALP rispetto ai pazienti sottoposti alla
RRP di Teworu, mentre non sono state trovate differenze significative comparando sia i
risultati della RALP che della LRP. Tuttavia i dati della serie chirurgica provenienti dai
centri di riferimento dimostrano un tasso di potenza sessuale che varia dal 7’% all’ 80%
sovrapponendo i risultati delle migliori serie di RRP e di LRP.
3.11.5 Risultati oncologici
Gli studi comparativi disponibili forniscono dati solo sui margini chirurgici positivi.
La nostra analisi cumulativa mostra che i margini chirurgici positivi osservati la LRP e
la RRP sono simili, come suggerito anche dall’analisi sensibile limitata ai soli studi
prospettici e alla patologia tumorale localizzata. Alternativamente, quando noi
valutiamo lo stesso problema negli studi confrontando la RALP e RRP, la nostra analisi
cumulativa suggerisce un vantaggio significativo nella popolazione sottoposta alla
RALP, mentre nessuna differenze significative sono state trovate confrontando RALP e
LRP. Però molti studi non hanno segnalato il protocollo patologico usato nel processo
di prostatectomia, che può spiegare alcune eterogeneità nella valutazione dei margini
chirurgici. Considerando i più importanti studi non comparativi che riportano i dati dei
margini chirurgici, se è visto che il range spazia dall’11% al 37% dopo RRP, dall’11%
al 30% dopo la LRP e dal 9.6% al 26% dopo la RALP. Da “Medicare” ha suggerito che
i pazienti negli USA, dal 2003 al 2005, sottoposti a una RP mininvasiva avevano un
maggior rischio di terapie di salvataggio rispetto ai pazienti sottoposti alla RP
retropubica. In particolare rispetto ai pazienti sottoposti a RRP, quelli sottoposti alla
LRP e RALP hanno un rischio di 3,6 più alto di terapie salvataggio entro 6 mesi
dall’intervento chirurgico. Una volta diviso per età e comorbidità; comunque
l’adeguamento per un volume maggiore di chirurgia mininvasiva, è stato trovato un
lieve, ma statisticamente significativo vantaggio per LRP e RALP. Questi dati
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porterebbero riflettere l’impatto di una formazione inadeguata con una rapida adozione
della LRP e RALP fuori dai centri che eseguono molte operazioni.
3.11.6 Qualità della vita
La letteratura che valuta la qualità della vita dopo la RP è piuttosto limitata. In
generale, gli studi confermano che sono necessari 6 mesi per ritornare alla qualità di vita
pre operatoria, senza alcuna differenza tra le tecniche della LRP e RRP. Però tali dati
vengono solo dal Giappone e la loro validità nei pazienti in altre parti del mondo è
discutibile. Per quanto riguarda la RALP, l’unico studio disponibile suggerisce un
significativo vantaggio della RALP in termini fisici attraverso un periodo post
operatorio di 6 settimane. Però anche se statisticamente significativi, tali differenze
avevano una rilevanza clinica poco chiara, in quanto i pazienti sottoposti RRP
mostravano punteggi simili a quelli del gruppo sottoposti a RALP nella settimana
precedente.
3.11.7 Costi
Un problema rilevante nel confronto tra i diversi RP è rappresentato dai costi. La
determinazione del costo della tecnica chirurgica è davvero difficile, dipende infatti da
diverse variabili come le caratteristiche della struttura ospedaliera (ad esempio
dimensioni, comunità, ambiente specialistico, amministrazione, carico di lavoro), abilità
ed esperienza dei chirurghi, forniture (come trocar monouso o poliuso) che possono
avere una significativa variabilità geografica. Per quanto riguarda la RRP e la LRP, i
pochi studi disponibili suggeriscono che la LRP è molto più costosa rispetto alla RRP
con costi che si aggirano intorno ai 5253$ e 10414$ rispetto alla LRP. Tuttavia con
l’uso di strumenti e trocar poliuso, si è stimato che il costo possa essere compensato
effettuando la LRP in 3.4 ore e dimettendo il paziente in 2° giornata post operatoria. Per
quanto riguarda la RRP e la RALP, i pochi studi disponibili riportano costi che variano
da 2471$ a 4766$ per la RRP e da 3441$ a 5496$ per la RALP. Due di questi studi
suggeriscono un significativo vantaggio per la RRP a causa dei costi elevati dalla RALP
relativi all’acquisto e alla manutenzione delle attrezzature operative, mentre Mouraview
indicò maggiori costi ospedalieri per la RRP. Gli autori, tuttavia, non includevano nelle
proprie analisi i costi dei robot e delle attrezzature. Fino ad oggi, il recupero dei costi
con la RRP possono essere ottenuti solo nei centri che eseguono molte operazioni.
Tuttavia gli studi di Hu dimostrano che un più alto rischio di terapie di salvataggio entro
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6 mesi dalla LRP o RALP potrebbe comportare costi aggiuntivi legati all’inadeguatezza
dei risultati di questi tipi di approcci (almeno durante il periodo di apprendimento)
dovrebbero essere prese in considerazione.
3.11.8 Prospettive future
Nel complesso, i dati presenti della revisione sistematica evidenziano la necessità di
uno studio comparativo, prospettico, multicentrico. Brevemente l’ideale di studio
dovrebbe coinvolgere i migliori chirurghi della RRP, LRP e RALP con inclusioni
standatizzate e criteri di esclusione per quanto riguarda l’età (65 anni) comorbilità
(punteggio di Charlson <1), livello di PSA (10 ng/ml), stadio clinico(cT1c), biopsia
(Gleason score <7), funzione erettile (IIEF-5 >21), e continenza urinaria (ad esempio,
nessuna perdita sul International Consultation of Incontinence Questioonnaire). Per
quanto riguarda la tecnica chirurgica, a nostro avviso, dovrebbero essere incluse solo
procedure bilateral nerve-sparing con dissezione standardizzata intrafasciale o
interfasciale, con una attenta valutazione prospettica di tutti i dati pre operatori valutati
nella revisione. Un protocollo standardizzato della valutazione della prostatectomia
seguendo la procedura Stanford dovrebbe essere adottato come una valutazione
centralizzata dei vetrini istologici. Inoltre dovrebbe essere usato un protocollo
standardizzato della cura post operatoria e della riabilitazione della funzione urinaria e
sessuale, e dovrebbe essere in programma un rigido protocollo di follow-up (ad esempio
a 3 mesi, 6 mesi, 9 mesi, 12 mesi,18 mesi ,24 mesi). Utilizzando questionari
standardizzati per valutare tutti i risultati funzionali (quali IIEF, ICI-q, e University of
California Los Angeles Prostate Cancer Index). Infine tutti i dati dovrebbero essere
valutati da un gruppo esterno. Chiaramente tale studio sarebbe molto difficile da
eseguire ed è quindi improbabile che sarà fatto. Questo probabilmente riflette il fatto
che alla comunità urologica mancano approcci come ad esempio interventi chirurgici
puramente laparoscopici o robotici senza una cornice basata sulle evidenze.
4 Conclusioni
Anche se la LRP è la RALP sono seguite da una più bassa perdita di sangue e minor
tasso di trasfusioni di sangue e hanno tutti i vantaggi di una procedura chirurgica mini
invasiva, i dati di questa revisione sistematica non hanno permesso di dimostrare la
superiorità di qualsiasi approccio chirurgico in termini di funzionalità e risultati
oncologici. Per essere rigorosi, tuttavia, si potrebbe ipotizzare uno studio più solido e
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accurato che dimostrerebbe alcune differenze che attualmente non sono state
evidenziate. È probabile che il problema più critico è la selezione del miglior chirurgo
piuttosto che l’approccio chirurgico e crediamo che non sarà mai dimostrato che una
LRP eseguita da un chirurgo qualitativamente povero sarebbe meglio di una RRP
eseguita da un abile chirurgo (e viceversa). Chiaramente, la competizione che ha seguito
la diffusione della chirurgia laparoscopica ha avuto il grande merito di spingere i
chirurgi a migliorare le proprie tecniche e la loro cura peri operatoria e ulteriori
miglioramenti si verificano tutti i giorni. Ad oggi, non c’è ragione che un chirurgo
ottenendo risultati funzionali ed oncologici eccellenti con la RRP dovrebbe passare un
approccio differente; in alternativa i chirurghi che ottengono risultati sotto ottimali
potrebbero migliorarli utilizzando un approccio diverso. A causa della limitazione della
letteratura disponibile sono necessari ulteriori studi comparativi prospettici.
Considerazioni personali
In conclusione riassumendo dai parametri di studio per valutare quale sia il migliore
approccio chirurgico per il tumore della prostata risulta che la durata dell’intervento è
sicuramente minore per la RRP mentre risulta simile tra la LRP e RALP; le perdite di
sangue sono ridotte negli interventi di LRP e RALP ciò implica anche che il ricorso alle
trasfusioni risulta essere minore rispetto all’approccio chirurgico open. Per quanto
riguarda il tempo di degenza e la durata della cateterizzazione, tali studi hanno
sottolineato un evidente vantaggio delle tecniche laparoscopiche/robotiche rispetto alla
chirurgia open. Gli stessi, invece, non hanno evidenziato la superiorità di un approccio
chirurgico rispetto agli altri sia in termini di funzionalità che risultati oncologici. Pare
probabile quindi che sia più un fattore umano che di procedure cioè che la riuscita
dell’intervento sia dovuto non alla procedura scelta ma all’abilita di chi la esegue.
Quindi posso concludere affermando che, con riferimento allo studio analizzato, la
chirurgia robotica mostra un significativo vantaggio rispetto alla tecnica open e una
differenza minore rispetto alla tecnica laparoscopica, risulta evidente però che
occorrono ulteriori studi per evidenziare e dimostrare al meglio quale sia l’approccio
chirurgico migliore per il tumore della prostata in termini di funzionalità e risultati
oncologici. Del resto lo studio comparativo analizzato risale al gennaio 2009 e nel
frattempo sicuramente molti più dati e di più alta qualità si saranno resi disponibili
soprattutto in riferimento alle tecniche laparoscopiche robottizzate.
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