richiesta rimborso credito servizio mensa

AL SERVIZIO PUBBLICA ISTRUZIONE
DEL COMUNE DI CESENA
Io sottoscritto/a __________________________________________________________________
nato/a ___________________________________________ il ____________________________
residente a ____________________ in via ____________________________________ n. _____
Tel. ___________________________
NUMERO UTENTE ________________________
CODICE _________________________
Padre/madre di _______________________________________________________________
CHIEDO
con la presente il rimborso del credito residuo del “conto virtuale” utilizzato per il pagamento del
servizio di refezione scolastica, mediante (barrare una delle voci):
Pagamento in contanti allo sportello della Cassa di Risparmio di Cesena (indicare
l’agenzia/filiale):
Agenzia/Filiale ______________________________________________________
Accredito in C/C bancario
Banca _____________________________________________________________
Agenzia/Filiale _______________________________________________________
COD.
NAZIONE
2 lettere
Check
CIN
2 cifre
CIN
1
lettera
ABI
5 cifre
CAB
5 cifre
Nr. Conto Corrente
12 caratteri alfanumerici senza barre, spazi, punti e
con eventuali zeri riempitivi a sinistra
Accredito in c/c postale
Agenzia/Filiale _______________________________________________________
COD.
NAZIONE
2 lettere
Check
CIN
2 cifre
CIN
1
lettera
ABI
5 cifre
CAB
5 cifre
Nr. Conto Corrente
12 caratteri alfanumerici senza barre, spazi, punti e
con eventuali zeri riempitivi a sinistra
Cesena, _______________________
Firma
____________________________
Riconoscimento mediante documento allegato
Riconoscimento con__________________________________________________
ai sensi dell’art. 38, comma 3, T.U. 445/2000.
___________________________
(Luogo e data)
Il funzionario incaricato
_____________________________
Ai sensi dell’art. 71 del DPR 445/2000, le Amministrazioni sono tenute ad effettuare idonei controlli sulla veridicità delle
dichiarazioni presentate..
Ai sensi dell’art. 76 del DPR 445/2000, chiunque rilascia dichiarazioni mendaci, forma atti falsi o ne fa uso nei casi
previsti dal DPR stesso è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia. Inoltre, qualora dal controllo
effettuato emerga la non veridicità del contenuto della dichiarazioni, il dichiarante decade dai benefici eventualmente
conseguiti sulla base della dichiarazione non veritiera.
INFORMATIVA ALL’INTERESSATO (ART.13 D.LGS. N. 30.6.2003 N. 196)
Ai sensi delle disposizioni di cui al D.Lgs. 196/2003 e successive modifiche ed integrazioni, i dati personali contenuti nel
modello della domanda di ammissione sono acquisiti per le sole finalità connesse all’espletamento delle procedure e
delle attività strumentali e di controllo collegate all’ammissione e la frequenza alle scuole dell’infanzia. Il trattamento dei
dati avverrà nei modi e limiti richiesti dal perseguimento di dette finalità, anche attraverso procedure informatizzate. I dati
personali acquisiti potranno essere comunicati a soggetti terzi per specifici servizi strumentali al raggiungimento delle
finalità sopra indicate.
L’interessato potrà esercitare in ogni momento i diritti riconosciutigli dall’articolo 7 del D.Lgs. 196/2003. Titolare del
trattamento è il Comune di Cesena. Responsabile del trattamento è il Dirigente del Settore Cultura e Pubblca Istruzione.
Incaricati del trattamento sono i dipendenti del Servizio Pubblica Istruzione.