Comitato Regionale Abruzzo

Comitato Regionale Abruzzo
DOMANDA DI AMMISSIONE AL CORSO PER TECNICO DI EQUITAZIONE DI
CAMPAGNA DI SECONDO LIVELLO
Il/La sottoscritto/a…………………nato/a a………………………, residente a……………….
via
…………….
CF……………………..in
possesso
dell’autorizzazione
a
montare…………….. ottenuta in data………………… e tesserato presso il centro
ippico……………………….
CHIEDO
Di essere iscritto al corso per la riqualifica dei TECNICO DI EQUITAZIONE DI CAMPAGNA
DI SECONDO LIVELLO.
DICHIARO INOLTRE
1. di essere in possesso della qualifica di Tecnico di Equitazione di campagna di 1° livello
rilasciata in data anteriore al 29 maggio 2014;
2. di essere in possesso della patente B (anche di specialità), rinnovata per l’anno in corso
o autorizzazione a montare superiore in corso di validità;
3. di non aver riportato condanne per delitti non colposi con sentenza passata in giudicato;
4. di essere in regola con gli stage di aggiornamento;
5. di non aver subito squalifiche complessive a sei mesi da parte degli organi competenti;
6. di essere in possesso del diploma di maturità (titolo preferenziale) o altro………………
7. di avere la necessità di conferire titolarità ad un centro affiliato FISE.
Allego:
 Nulla osta del comitato regionale (necessario solo per gli iscritti provenienti da
altre regioni);
 Autorizzazione del corpo di appartenenza (necessario solo per gli appartenenti
ad Enti o Forze Armate dello Stato)
 Ricevuta di € 100,00, quale anticipo, versata sul c.c. iban IT48 I010 0515 4000
0000 0004 324 intestato a FED. ITALIANA SPORT EQUESTRI VIALE
TIZIANO 74 00196 ROMA . Causale “TECNICO DI EQUITAZIONE DI
CAMPAGNA DI SECONDO LIVELLO”.
Con la firma garantisco la veridicità dei dati forniti ed acconsento specificatamente ed
espressamente al trattamento dei miei dati personali, sopra indicati ai sensi dell’art. 4 comma 1
lett. a) del D.Lgs 196/2003 e degli artt. 23 e 26 T.U. acconsentendo espressamente alla
comunicazione e diffusione dei dai sopra indicati.
Data
Firma
La domanda deve essere presentata entro il 30.04.2015.