I disturbi vescico-sfinterici

I disturbi vescico-sfinterici:
definizione e fisiopatologia
Dott.ssa Anna Possamai – UO MFR Vittorio Veneto
ULSS7
Perché uriniamo?
 Funzione di eliminazione
delle scorie
 Eliminazione sostanze
estranee
 Rimozione eccesso di liquidi
= MANTENIMENTO
OMEOSTASI
Urina
Prodotto di escrezione del rene
Liquido in condizioni normali
limpido, atossico, sterile, giallo
paglierino nelle urine concentrate
500 ml a 2,5 L/die
Fluisce nella pelvi renale, quindi
nell'uretere e si raccoglie nella
vescica, organo cavo preposto al suo
accumulo.
L'emissione di urina avviene poi
attraverso l'uretra, e viene definita
MINZIONE
Continenza: definizione
La capacità di rinviare a
piacimento l’atto minzionale e di
espletarlo in condizioni di
convenienza igienico-sociale
La capacità di accumulare
l’urina all’interno della vescica e
di svuotarne il contenuto a
piacimento consentendo la
minzione al posto giusto e nel
momento giusto
Continenza: presupposti
1. Strutture anatomiche
2. Fisiologia degli apparati
3. Sovrastrutture sociali
I disturbi vescico-sfinterici
Incontinenza urinaria
Ritenzione urinaria
Disturbo della
Disturbo della
FASE DI RIEMPIMENTO
FASE DI SVUOTAMENTO
ANATOMIA FUNZIONALE
DELLE VIE URINARIE
Anatomia
Anatomia Maschile
Anatomia Femminile
La vescica
 Organo cavo
 Divisa in due parti: corpo e
base
 Epitelio di rivestimento interno
è detto urotelio
 Connettivo lasso
 Muscolo liscio disposto
secondo fascicoli a
disposizione sinciziale (Corpo)
 Fasci muscolari ad andamento
circolare (Base)
Strutture anatomiche della
continenza
Uretra
Muscolare
Tendineo-Legamentosa
Uretra
 Nell’uomo la lunghezza va
dai 18-20 cm, a forma di “S”,
prostata è al di sotto del collo
vescicale
 Nella donna la lunghezza va
dai 3 ai 5 cm di lunghezza,
direzione leggermente curva
 Presente uno sfintere
uretrale interno (MM liscio)
 Sfintere uretrale esterno
(MM striato)
Meccanismi uretrali intrinseci
di continenza
 Caratteristiche della mucosa (“sofficità”)
 Muscoli lisci
 Muscoli striati
 Angolo uretrale
Sostegno fibro legamentoso
 Doppia arcata con punti di
appoggio a parete pelvica
posterolaterale e regione
retropubica
 Sistema di sostegno anteriore
(legamenti pubouretrali, fascia
endopelvica, leg uretro
pelvico)
 Leg vescicopelvici
 Legamenti vescico-uterini
 Legamenti cardinali, sacrouterini
Legamento pubouretrale e
fascia uretro-pelvica
 Divide uretra in due porzioni:
a) Uretra prossimale:
continenza passiva,
intraddominale
b) Uretra distale: continenza
attiva, extraddominale
 Fascia uretropelvica: mantiene uretra prossimale e collo
vescicale in sede
 Legamenti pubouretrali: prevengono dislocazione dell’uretra e
l’ipermobilità
 Contrazione elevatore dell’ano: mette in contrazione la fascia
uretropelvica comprimendo l’uretra.
Sostegno Muscolare:
Diaframma pelvico e
Diaframma urogenitale
Diaframma pelvico
 Sfintere anale
 Elevatore dell’ano:




Pubo coccigeo
Pubo rettale
Ileo coccigeo
ischiococcigeo
Il muscolo Pubococcigeo nella
donna
 Principale sistema dinamico
di sostegno:
 Garantisce il sistema di
sospensione (contrasta
Pressione addominale)
 Eleva il nucleo centrale del
perineo
 Accentua gli angoli con gli
organi circostanti
Diaframma urogenitale
Controllo Neurologico della
minzione
Essenzialmente l’atto della
minzione è un arco riflesso
Controllo Neurologico
 Il complesso vescico-sfintero perineale è sotto il
controllo di più centri nervosi localizzati in varie sedi
SNC:





Aree corticali
Aree sotto corticali
Centro ponto-mesencefalico
Simpatico toraco-lombare (D10-L2)
Centro sacrale (S2-S4)
Strutture corticali
 AREA MOTORIA DETRUSORIALE Giro frontale
 AREA MOTORIA DELLO SFINTERE URETRALE
STRIATO Lobulo paracentrale
Funzioni frontali
 Aree dedicate alla pertinenza sociale della minzione:
Scelta del luogo
Scelta della situazione
Funzioni superiori volontarie
 Inibizione volontaria del detrusore ad alti volumi di
riempimento
 Stimolazione del detrusore a bassi volumi di
riempimento
Strutture sottocorticali
CAPSULA INTERNA
SISTEMA LIMBICO
GANGLI DELLA BASE
CERVELLETTO
CENTRO PONTO
MESENCEFALICO
 Area Pontina Dorso mediale della minzione: la sua
attivazione determina la contrazione riflessa del
detrusore con contemporaneo rilasciamento cervico –
uretrale
 Area Pontina Dorso-Laterale: attiva il Nucleo di Onuf
determinando contrazione tonica dello sfintere uretrale
esterno
Vie efferenti
 Innervazione somatica
 Innervazione parasimpatica
 Innervazione simpatica
Distribuzione dei recettori
nella regione vescicouretrale
Innervazione Parasimpatica
NERVI
PELVICI
Innervazione Ortosimpatica
NERVI
PELVICI
NERVI
IPOGASTRICI
Innervazione Somatica
S1-S4
(innervazione somatica)
motoneuroni alfa corna
anteriori Nucleo di Onuf
Nervo Pudendo
Sfintere Uretrale
esterno
Muscoli pav
pelvico
Circuiti del controllo della
minzione
LOOP 1
Connessione
LOOP 2
corticomesencefalica
Connessione
centro pontino
parasimpatico
sensitivo motore
Inibisce il
detrusore
=
Controllo
volontario
Minzione
Favorisce il
prolungamento
della contrazione
del detrusore
durante la
minzione
LOOP 3
Coordina
detrusore con lo
sfintere striato e
con il pp
attraverso i nervi
pelvico e
pudendo
LOOP 4
Connessione
corteccia frontale
con nucleo del
nervo pudendo
Funzione tonica
dello sfintere
striato e del pp
Localizzazione delle principali
patologie Neurologiche causa di
Vescica Neurologica
Regolazione del ciclo
minzionale
Contrazione
Rilassamento
Muscolo
detrusore
Contrazione
Muscolatura del pavimento pelvico
Sistema nervoso
autonomo
Sistema nervoso
somatico
Il ciclo minzionale
Pressione
vescicale
Fase di riempimento
Fase di
svuotamento
Desiderio minzionale
Prima sensazione
normale
Riempimento minzionale
Riempimento vescicale
vescicale
Minzione: Riempimento
 Sfintere uretrale chiuso
 Detrusore rilassato
 Pavimento pelvico contratto
Le connessioni inibitorie aumentano in proporzione al volume di
riempimento
Controllo Neurologico:
Somatico: controlla la contrazione sfintere uretrale striato e PP
Ortosimpatico:
 βrecettori rilassano detrusore
 α recettori stimolano la contrazione sfintere uretrale e collo
vescicale
Minzione: presvuotamento
La stimolazione tensocettiva del detrusore è molto forte,
altrettanto lo è la risposta inibitoria corticale
Due opzioni:
Ulteriore continenza: i segnali inibitori corticali sono al
massimo ed aumenta la contrazione degli sfinteri striati e
del PP
Minzione Involontaria: il sistema di inibizione viene
automaticamente disattivato
Minzione: svuotamento
 Contrazione di massa del detrusore
 Rilassamento dello sfintere uretrale
 Rilassamento del pavimento pelvico
Controllo Neurologico:
Somatico: cessa l’attività di stimolo sulle fibre striate dello
sfintere e piano pelvico
Autonomo: Parasimpatico (Nervi pelvici) media la
contrazione del detrusore inibendo l’ortosimpatico.
Definizione incontinenza
E’ l’emissione involontaria di urina attraverso l’uretra,
oggettivamente dimostrabile, in luoghi e tempi
inappropriati e di grado tale da costituire un problema
igienico e sociale
Ricordiamo
Ricordiamo che
che: :
SI HA CONTINENZA SE
A RIPOSO O SOTTO
SFORZO
Pu > Pv
Pu
Pu == PRESSIONE
PRESSIONE URETRALE
URETRALE (massima
(massima al
al 3°
3° medio
medio uretra)
uretra)
PV
PV == PRESSIONE
PRESSIONE VESCICALE
VESCICALE
(somma
(somma px
px addominale
addominale +px
+px intrinseca
intrinseca P.C.+
P.C.+px
px detrusore)
detrusore)
Cause di incontinenza
Neurologiche:
Lesioni del SN centrale, periferico, vegetativo.
Strutturali:
Vescica (sclerosi parete, rid volume,K, esiti chir, infezioni vie
urinarie, traumi)
Sfinteri (K, chirurgiche, patologìe muscolari)
Uretra (atrofìa mucosa, deficit sistemi di sostegno,
accorciamento, traumi, neoplasìe)
Patologia Prostatica (adenoma, prostatiti, k, esiti iatrogeni)
Deficit Pavimento pelvico
CLASSIFICAZIONE CLINICA
DELL’INCONTINENZA URINARIA
 Incontinenza urinaria da sforzo (stress
incontinence)
 Incontinenza urinaria da urgenza (urge
incontinence)
 Incontinenza urinaria mista (stress-urge
incontinence)
 Incontinenza urinaria da rigurgito (overflow
incontinence)
 Incontinenza urinaria continua goccia a goccia
(dribbling incontinence)
 Enuresi notturna: minzione involontaria completa
durante il sonno
 Incontinenza urinaria funzionale
Incontinenza urinaria da
sforzo:
Perdita involontaria di urina che si
manifesta in occasione di aumenti della
pressione addominale (risate, colpi di
tosse, ecc..)
Nella donna:
 modificazioni dell’uretra indotte dalla menopausa
 deficit di trasmissione della Pressione intraddominale
( cistocele, prolasso genitale)
Nell’uomo:
 disfunzioni neuorogene che determinano
ipotono uretrale
 più frequente dopo
Interventi sulla prostata
Incontinenza urinaria da
urgenza:
Perdita involontaria di
urina che si manifesta in
occasione di sensazioni
di impellenza minzionale
Anormale contrazione del
muscolo detrusore
(Iperattività Detrusoriale)
associata o meno a riduzione
della compliance vescicale
con conseguente perdita
involontaria di urina
Iperattività Detrusoriale
Presenza di contrazioni detrusoriali involontarie o non
volontariamente sopprimibili, spontanee o provocate,
percepite o meno.
Eziologia:
Neurogena (Parkinson, SM, mielolesione, etc.)
Non neurogena:




Idiopatica
Comportamentale
Psicosomatica
Ostruttiva
Riduzione della
compliance vescicale
E’ persa la proprietà di accomodazione vescicale (minore
adattabilità al riempimento: pressione vescicale rimane bassa
in rapporto al riempimento)
Eziologia:
Infettiva (cistite batterica)
Neoplastica (CIS)
Degenerativa (cistite interstiziale)
Neurogena (sclerosi multipla)
Iatrogena (RT, antiblastici endovescicali, etc.)
Idiopatica
Incontinenza urinaria da
rigurgito
Perdita di urina paradossa quale espressione di una situazione di
ritenzione urinaria sub-completa o completa
Eziologìa:
nell’assenza della sensazione di riempimento
nella presenza di un ostacolo a livello dell’uretra (tumore o adenoma
della prostata, stenosi uretrale, sclerosi a placche, diabete,
costipazione, ecc).
L’ostacolo impedisce lo svuotamento completo della vescica,
provocando il riempimento della vescica oltre i limiti fisiologici e
l’aumento della pressione nella vescica fino al superamento della
resistenza dello sfintere. In seguito a questo aumento pressorio, lo
sfintere non riesce più a contenere l'urina, che fuoriesce in maniera
frequente e poco abbondante.
Incontinenza urinaria
continua goccia a
goccia
Perdita continua di urina dall’uretra
Eziologia:
Ritenzione cronica d’urina con iscuria paradossa o da
incontinenza da rigurgito
Perdita completa funzione serbatoio vescicale
Deficit sfinterico più o meno importante
Incontinenza urinaria
funzionale
E’ legata a fattori extraurologici, tipica dell’anziano:
Disabilità fisiche
Disabilità mentali
Barriere architettoniche
Assenza di assistenza
Definizione ritenzione urinaria
Si intende la presenza di
urina nella vescica, come
conseguenza dell’incapacità
della stessa di svuotarsi.
Può essere incompleta, quando
rimane un residuo di urina in
vescica al termine della minzione,
oppure completa, e in tal caso
può insorgere in modo brusco o
essere l’esito di una precedente
ritenzione urinaria incompleta.
Clinica della ritenzione
 Forma Acuta: completa ed improvvisa incapacità alla
minzione
 Forma cronica: preceduta da periodo di disturbi
minzionali (disuria, mitto debole e/o intermittente,
senso di svuotamento incompleto con residuo
postminzionale progressivamente ingravescente)
Fisiopatologia
 Ostruzione su base anatomica
 Diminuzione contrattilità detrusoriale:
 causa neurogena
 inib temporanea in soggetti sani per stimoli nocicettivi
 Danno funzionale muscolatura dovuto ad iperdistensione,
infezione o fibrosi
 Incremento resistenze uretrali o periuretrali
 Dissinergìa detrusore/sfintere neurogena od idiopatica
(rara).
Eziologia
 Causa ostruttiva:
 Intrinseche: stenosi uretrali, da pat prostatica, calcolosi,
coaguli, corpi estranei, K
 Estrinseche: K pelvici, fibrosi, patologìe rettali
 Da causa traumatica
 Su base neurogena: Lesione Motoneurone csuperiore
(cerebrovv,demenze, tumori o traumi), Midollo spinale
(dissinergia), lesione motoneurone inferiore
(interruzione arco riflesso sacrale)
Eziologia
 Ritenzione psicogena
 Ritenzione post-chirurgica: pelvi, parto, anca e femore
(attivazione sistema adrenergico), lesioni iatrogene
 Ritenzione da farmaci: simpaticomimetici, antidepressivi,
antiaritmici, anticolinergici, antipsicotici, antiparkinsoniani
 Ritenzione da infezione: i.cronica fibrosi, i. acuta inib attività
detrusoriale.
 Ritenzione idiopatica
Conclusioni
 Numerose le cause dei disturbi vescico-sfinterici
 Importante è individuare i pazienti a rischio
 Il riconoscimento di tali disturbi in fase iniziale può
prevenire future complicanze