Diapositiva 1 - Università degli Studi di San Marino

Francesco Benso
SISTEMA ATTENTIVO ESECUTIVO E APPRENDIMENTI: modelli e
interventi integrati
Francesco Benso
Docente di Psicologia Fisiologica - Polo M.T. Bozzo - Università di Genova
Polo Universitario di ricerca e intervento sui disturbi del linguaggio e dell’apprendimento “M.T. Bozzo”
San Marino 2014
XII CONVEGNO SULLA DISLESSIA
IMPARARE QUESTO E' IL PROBLEMA
2
Premessa
• Volendo agire per potenziare, abilitare riabilitare un modulo
bisogna valutarne dei modelli che lo rappresentino.
• Una teoria modulare innatista con sistemi specifici che sono
incapsulati, refrattari al controllo top down, totalmente
automatizzati, lascerebbe poche speranze ad ogni sorta di
intervento.
• Tuttavia già da diversi anni molti autori sottolineano l’intervento
dell’ambiente nei processi di “modularizzazione “(Karmiloff Smith,
1992); la penetrabilità e la parziale interazione o non “addittività”
dei sistemi modulari (Sternberg 2006); la non completa
automatizzazione dei sistemi più complessi.
• Nell’era dei mirror dove una ristretta famiglia di neuroni è adibita a
più funzioni la teoria modulare “ristretta” è sempre meno
convincente
Riflessioni
• Importanti critiche da diversi anni stanno emergendo
anche verso gli studi svolti con neuroimmagini
funzionali.
• 1) perché i risultati dei diversi studi in metaanalisi
fanno “precipitare” la potenza statistica all’8 % (
Button et al., 2013)
• 2) per l’annoso problema del “puro inserimento”
(metodo sottrattivo : misuro uno stato di base senza
compito da sottrarre alle aree che si attivano con il
compito aggiunto). Non è possibile aggiungere un
compito anche molto modulare senza riconfigurare ed
interagire su altri circuiti neuronali Biyu J. He (2013)
• Biyu J. He (2013)
• A widely held assumption is that spontaneous
and task-evoked brain activity sum linearly, such
that the recorded brain response in each single
trial is the algebraic sum of the constantly
changing ongoing activity and the stereotypical
evoked activity. Using functional magnetic
resonance imaging (fMRI) signals acquired from
normal humans, we show that this assumption is
invalid.
• Si tende ora a valutare la connettività formata
nella situazione di riposo con tecniche
chiamate Resting-state functional connectivity
magnetic resonance imaging (rs-fcMRI)
• Ad esempio Vogel et al. (2012) trovano che
The Putative Visual Word Form Area Is
Functionally Connected to the Dorsal
Attention Network ….Attenzione spaziale e
non con le aree definite “linguistiche” !
• La modularità ristretta è messa in discussione, tuttavia
si apre una altra pericolosa e simile tendenza in un
contesto insospettabile perché teoricamente
“distribuito” (quasi come assunto): quello dei “sistemi
centrali” con le funzioni esecutive che vengono trattate
come moduli specifici.
• Questo per noi è un argomento molto importante
perché ogni apprendimento compresa la complessità
motoria è sostenuto nel suo sviluppo e monitorato in
seguito dall’Attenzione Esecutiva e dalle sue funzioni.
• La suddivisione delle FE e i vani tentativi di
rappresentarle con dei test in modo univoco stanno
portando le NEUROSCIENZE ad una nuova
FRENOLOGIA.
• Sta avvenendo un’impropria
Modularizzazione
dei Sistemi Centrali
Updating
Inhibition
??????
Shifting
The Relationship Between Working Memory Capacity and Executive
Functioning: Evidence for a Common Executive Attention Construct
David P. McCabe Colorado State University Henry L. Roediger, III, Mark A. McDaniel, and David A. Balota Washington University in St. Louis David Z. Hambrick
Michigan State University
Neuropsychology 2010, Vol. 24, No. 2, 222–243
Nessun test può rappresentare appieno una funzione esecutiva
tanto che è impossibile regolarsi anche in base alla letteratura.
The WCST is often used to measure set shifting or mental flexibility (Ashendorf &
McCaffrey, 2008; Rhodes, 2004), but is also believed to measure inhibition of previous
task sets (Salthouse et al., 2003), problem solving (Greve et al., 2002), strategic
updating of goals based on feedback (Bishara et al., in press), abstract thinking (Shad,
Muddasani, &Keshavan, 2006), and concept formation (Cinan, 2006).
SISTEMA ATTENTIVO ESECUTIVO
Controllo Esecutivo
Updating
Shifting
Avvio
FUNZIONI ESECUTIVE ATTENTIVE
NON SEPARATE, MA IN INTERAZIONE
CONTINUA . IN BASE AL COMPITO NE
PREVALE UNA SEMPRE SOSTENUTA
DALLE ALTRE.
Il Sistema Attentivo Esecutivo nelle sue
multicomponenti è parte integrante per la
formazione e lo sviluppo dei sistemi modulari
(apprendimenti) Ashcraft& Kirk, 2001; Bayliss, Jarrold, Gunn, & Baddeley, 2003;
Case et al., 1982; Daneman& Hannon, 2001; Gathercole & Pickering, 2000; Hitch, Towse, & Hutton,
2001; Kail & Hall, 2001; Swanson, 1996; Towse, Hitch, & Hutton, 1998).
• I moduli si automatizzano a livelli diversi in
base alla complessità
Apprendere a camminare è diverso che apprendere a danzare
Il linguaggio sviluppa prestissimo (nelle fasi implicite), mentre la
lettura a causa di diversi limiti (anche della motilità oculare
stessa) non può iniziare che nelle fasi esplicite e si sviluppa
molto lentamente (in terza elementare si leggono circa 3
sillabe al secondo, ma tale abilità continua a sviluppare nelle
scuole superiori ...circa 7 sillabe al secondo).
Sia la lettura, sia il suonare uno strumento possono raggiungere
un elevatissimo grado di automazione, tuttavia non saranno
mai completamente automatizzati.
Andranno costantemente allenati essendo moduli più
complessi. Basta sospendere e si regredisce (non sono moduli
del livello di “imparare ad andare in bicicletta” ).
Inoltre anche i moduli più automatizzabili sono penetrabili
(come vedremo) dai sistemi centrali.
La teoria dei mirror rinforza e amplifica queste osservazioni rendendo anacronistici quei punti di
vista indifferenziati modularmente tra processi automatici e controllati.
La dicotomia automatico controllato per i moduli complessi è impropria.
Si deve considerare un continuum dove il modulo sviluppato si colloca verso l’automaticità o verso il
controllo senza dimenticare le spinte emotive che possono spingere adattivamente
(autoregolazione) o disadattivamente da uno stato all’altro (vedi dopo)
Gli sviluppi modulari rigidi e indifferenziati sono rivisti nella teoria gerarchica di Moscovitch e Umiltà che
vedremo dopo
Basket …(vince l’emotività creata dall’ambiente concentrandosi “cognitivamente” sul canestro)
…Autoregolazione cognitivo  emotivo
Calcio di rigore …
passerella … Autoregolazione emotivo  cognitivo (il sistema emotivo induce a valutare con attenzione
dove si mettono i piedi
blocco e freezing . ..
• I moduli di terzo tipo diventano sistemi
complessi che contengono servomeccanismi
più specifici
• quasi specifici
• aspecifici
• (calcolo: numerosità … concetto di somma
anche connettivo logico “or” nell’ algebra di
Boole …sistemi di memoria e attentivi
esecutivi)
Francesco Benso AIRIPA Ivrea 2010
16
T = termostato / accumulatore di evidenza / intensità emotiva. Sopra soglia
chiude collegando (implicito) I. Il relè T1 scatta chiudendo il circuito
principale e le risorse del Processore Centrale (PC) vanno ad alimentare il
Refrigeratore Modulo.
Controllo esecutivo attentivo
T
SAS
Cingolo
anteriore
CPFDL
T1
I
Refrigeratore ambiente
G
Modulo
Camminare
Cingolo insula/opercolar sistem.
Accumulatore di evidenza emotiva e
motivazionale
Francesco Benso AIRIPA Ivrea 2010
17
• I moduli sono relativamente penetrabili in età dello sviluppo si forma una
certa differenziazione (non dominio specifica, ma dominio rilevante
Karmiloff Smith).
• Nell’età adulta si formano circuiti disposizionali che collegano diverse aree
adibite anche ad altre funzioni
•
•
Tratto da Power et al. 2011
Esempi
Camminare … processo modulare non controllato (T1 alzato)
Passeggiata… per shopping
… per divertimento
Esempi
Camminare processo controllato (T1 abassato)
Autoregolazione emotiva:
Stare attenti a dove si mettono i piedi
Attenzione volontariamente spostata verso destra
Passerella della barca
Strada stretta/pericolosa
Penetrabilità ed interazione modulare periferica (pur conservando la specificità di dominio) predice l’interazione delle diverse
funzioni esecutive (più centrali) che esistono in funzione l’una dell’altra
Esempio di modulo penetrato da altro
sistema specifico… effetto Mc Gurk
Effetto di modulo penetrato dai sistemi
centrali
IL «DRITTO «DI NADAL!!!
Camminare su di una passerella
Diverse condizioni di intervento:
sistema emotivo che inserisce e disinserisce il controllo emotivo
Fasi Adattive
Fasi Disadattive
•
Apprendimento di moduli complessi –
intervento del Sistema Attentivo
Esecutivo;
•
•
Espressione dell’automatismo appreso
di un modulo complesso – fuoriuscita
del Sistema AttentivoEsecutivo,
Difficoltà di concentrazione e
impossibilità a sviluppare sistemi
modulari complessi; Disturbi di
apprendimento
•
Intervento del sistema emotivo che
induce il sistema di controllo ad
inserirsi pesantemente su di un
modulo sufficientemente
automatizzato (il “braccino” a tennis;
balbuzie ); il modulo perde fluidità
•
Eccessiva mancanza di
autoregolazione. Il sistema emotivo
non viene regolato dal sistema di
controllo esecutivo (Posner et
al.2004) … Blocco emotivo, scena
muta nell’interrogazione ben
preparata.
•
Rimarrebbe un contatto con cingoloinsula e sistema opercolare per shifting
di stato (controllato/automatico).
•
I sistemi “emotivo motivazionale”
probabilmente tramite questo circuito
inseriscono /disinseriscono il Sistema
attentivo esecutivo. Autoregolazione
emotiva
• La possibilità di penetrare i moduli e inserire e disinserire il sistema di
controllo diventa utile per applicare tecniche riabilitative o abilitative.
• I sistemi Attentivi esecutivi sviluppano con i lobi frontali oltre i 25 anni di
età (Anderson et al. 2010, Sowell et al. 1999).
Sugli apprendimenti di terzo tipo si può lavorare anche nell’adolescenza
ovviamente più si avanza nell’età si ha meno flessibilità e meno tempo
prima che termini lo sviluppo dei lobi frontali.
Inoltre si possono formare meccanismi di compensazione e particolari stili
cognitivi che ostacolano i nuovi processi da acquisire
• ad esempio Rosen, Engle (1997) sostengono che i doppi compiti
disturbano le performance dei soggetti con una buona WM, ma hanno un
minimo effetto sui soggetti con debole WM. A riprova che questi soggetti
si abituano ad evitare l’impegno cognitivo rendendo pochissimo ma in
modo analogo sia in fase di semplice compito di span che nel doppio
compito
Per intervenire sugli apprendimenti oltre che a
livello modulare bisogna stimolare tutti i tipi di
attenzione e le componenti del sistema
esecutivo attentivo essendo parte integrante di
qualsiasi apprendimento (Bull e Sherif, 2001; Cirino,
Morris e Morris, 2002; Gathercole e Pickering 2000; Mac Lean e
Hitch, 1999 Cowan et al. 2005)
I diversi tipi di attenzione
E’ necessario per abilitare conoscere i diversi tipi
di attenzione (misurarli e poi trattarli)
Mc Cabe et al. (2010)
!!!!!
• Per la misura dell’attenzione
• E’ necessaria una batteria complessa perché qualche aspetto problematico del
sistema attentivo esecutivo lo troviamo sempre nei disturbi di apprendimento (vedi
Cowan et al.2005).
• E’ metodologicamente sbagliato asserire che non vi sono problemi attentivi quando
questi vengono valutati con un solo test, spesso nemmeno valido per misurare
sostanziali aspetti dell’attenzione.
• Si commettono in questi casi diversi errori non accettabili dalla metodologia
statistica
• i due principali sono: 1) quello di trarre conclusioni sull’ipotesi nulla Ho (niente si
può concludere se non vi è la significatività statistica), il test può essere poco
potente o non adeguato come nel caso 2) errore sistematico nell’ utilizzare
strumenti di misura inadeguati e poco potenti.
• NOTA : Si può escludere o includere a livello di linee guida nelle diagnosi di
superficie (è nei limiti o non è nei limiti della dislessia della disgrafia ecc..) non si
possono escludere appieno (quando non vi è significatività) i processi sottostanti
come attenzione, memorie, aspetti visuospaziali , fini indagini linguistiche.
Orientamento Automatico e Volontario (Posner, 1980)
Allerta Fasico e Tonico (Posner Petersen 1990; 2010)
Focalizzazione Automatica e Volontaria (Turatto Benso et al. 2000)
L
L
L
L
L
L
L T
L
L
L
L L
L
L
L
T
L
L
L
L
L
L
L
Attenzione distribuita
L
Attenzione focalizzata
Due sistemi di controllo cognitivo
Fronto parietale (classico : con le
multicomponenti attentive
esecutive : controllo ,flessibilità
updating)
Cingolo insulare /opercolare
Controllo del set , mantenimento
dello scopo , collegamento con
spinte emotive motivazionali
Tratto da Dosenbach et al. 2007
Effects of visual spatial attention on ERP responses to visual stimuli
Attenzione guidata dall’interno
Top down, strategica, legata ad
uno scopo, deve spesso vincere
la frustrazione, ed ha bisogno di
risorse
Attenzione guidata dagli stimoli esterni
Può essere molto intensa ma anche indice
di debolezza di risorse (distraibilità del
paziente con lesioni frontali, videogiochi
…incapacità a staccare..)
Anche la memoria di lavoro viene interpretata come sistema
attentivo esecutivo (Mc Cabe et al., 2010; Cowan et al., 2005)
La WM è attenzione ! (COWAN 2002)
Nella WM di Cowen (2005) sono coinvolti tutti i
tipi di attenzione comprese le funzioni
attentive-esecutive di base
La “capacità limitata” della WM dipende
dall’estensione del fuoco dell’attenzione ed è
calcolabile in media nell’adulto in 4/5 chunk
che possono poi sostenere anche 7+o- 2
informazioni semplici
• Training improves the ability to achieve and maintain the
meditation state even if it is not practiced regularly The
reduced difficulty in maintenance of the meditative state
may be due to involvement of the autonomic nervous
system in avoiding switching out of the state. The
involvement of autonomic control in maintaining the
meditation state may be compared to the task-based
cognitive control exerted by the executive attention
network. In expert task performance, moment-to-moment
control via a frontal-parietal system is suppressed, because
the expert relies on fast automatic responses that are
ballistic and need no control; however, the higher-level
strategic control via the cingulo-opercular system may
remain.
Risultati del trattamento integrato
Tutti i tipi di attenzione e le funzioni del sistema
attentivo esecutivo di base
Rielaborazioni in memoria di lavoro
Gli aspetti metafonologici
Lo span visivo (tachistoscopio utilizzato ad hoc)
Span spaziale (turbo lettori)
Legge (2007) ci tiene a sottolineare che lo span visivo si differenzia da
quello percettivo così come individuato e definito da McConkie e
Rayner (1975) attraverso l’utilizzo della tecnica moving window
nell’analisi dei movimenti oculari. In questo caso, lo span percettivo
è definito in termini di richieste funzionali di lettura, includendo le
richieste oculomotorie e gli effetti di contesto. Lo span visivo,
invece, si riferisce al riconoscimento di lettere in
assenza di fattori oculomotori e contestuali.
*
sge
*bsc
*
dhi
L’autore continua proponendo due tra le maggiori differenze, rilevate in
letteratura, tra lo span visivo e quello percettivo:
la prima è che lo span visivo manifesta solo una leggera asimmetria sinistradestra nella sua misura (Legge, Mansfield, & Chung, 2001)
comparata con l’evidente asimmetria dello span percettivo (esso si estende
per circa 4 caratteri a sinistra e 15 a destra del punto di fissazione);
Inoltre, lo span visivo è definito e misurato indipendentemente dal contesto,
mentre quello percettivo dipende dalla difficoltà del testo (Rayner, 1986).
The Putative Visual Word Form Area Is Functionally Connected to the
Dorsal Attention Network
Alecia C. Vogel1, Fran M. Miezin1,2, Steven E. Petersen1,2,3,4 and
Bradley L. Schlaggar1
The putative visual word form area (pVWFA) is the most consistently activated region
in single word reading studies (i.e., Vigneau et al. 2006), yet its function remains a
matter of debate.
The pVWFA may be predominantly used in reading or it could be a more general
visual processor used in reading but also in other visual tasks. Here, resting-state
functional connectivity magnetic resonance imaging (rs-fcMRI) is used to
characterize the functional relationships of the pVWFA to help adjudicate
between these possibilities.
The rs-fcMRI correlations between the pVWFA and regions of the dorsal attention
network increase with age and reading skill, while the correlations between the
pVWFA and reading-related regions do not.
These results argue the pVWFA is not used predominantly in reading but is a more
general visual processor used in other visual tasks, as well as reading.
PROGETTO “LE TRACCE” Comune
di LOANO
GENN
Raven
NOMI classe
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
4
4
5
5
5
5
4
5
5
5
5
Medie
95%
75%
23%
75%
48%
90%
20%
30%
12%
50
18%
MAGGIO
lettura (sill/sec)
lettura (sill/sec)
parole punz non parole
punz parole
punt z non parole
Punt z
1,65
0,93
0,99
1,46
1,94
1,1
1,32
1,17
0,97
1,95
1,27
0,507
-1,761
-2,071
-0,619
-1,131
-1,905
-1,328
-1,19
-1,476
1,036
-0,083
-1,45
-2,52
-2,51
-1,95
-1,38
-2,38
-1,94
-2,3
-2,54
-1,37
-2,18
1
0,84
0,88
0,7
0,97
0,94
0,77
0,7
0,9
0,91
0,61
-1,51
-1,92
-1,81
-2,12
-1,66
-1,71
-2,1
-2,12
-1,78
-1,76
-2,28
2,96
1,44
1,36
2,58
2,15
1,5
1,73
2,1
1,86
3,97
3,03
1,76
0,9
1,19
1,41
1,32
1,51
1,32
1,38
1,47
2,03
2,18
0,44
-1,8
-1,3
-0,9
-1,1
-0,7
-0,7
-0,9
-0,8
0,17
0,43
1,3409 -2,05 0,838182 -1,89 2,243636 -0,911 1,497273 -0,6
Diff Parole in 4 mesi
-0,9 sillabe al secondo differenza aspettata ottimistica 0,3
Notare anche il rientro dei punti z in alcuni soggetti
Effetto dei trattamenti nei Centri di
Neuropsichiatria Infantile del VCO
Rilevamento dopo un anno.
Guadagno di circa 1 sillaba al secondo contro
le 0,3 previste
S
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sill/sec
puntoz
puntozsill/sec puntozsill/sec puntoz
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7
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0
2
5
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0
• Risultati
BRANO
PAROLE
NON PAROLE
Gruppo
1,375
1,117857142
0,721429
Dislessici
1,445
1,181667
1,03
In difficoltà
1,3225
1,07
0,49
Recuperi
medi s/s
casi_trattamenti
Ricerca sull’efficacia e sulla tenuta
del trattamento integrato
(Moretti, Bellazzini ,Vatteroni, Iachia, Clavarezza ,Benso)
• Sono stati selezionati 30 bambini dislessici di età compresa
tra la 3° primaria e la 3° secondaria di primo grado,
tramite prove di lettura di parole, non parole e brano.
• I bambini sono stati assegnati casualmente a:
1. gruppo di controllo
2. gruppo sperimentale
Bilanciati per età e velocità di lettura.
Disegno della ricerca
Gruppo di
controllo (n=12)
Gruppo
sperimentale
(n=18)

T1
T2
T3
Test di lettura a
aprile 2013
Re test a giugno
2013
-
Test di lettura a
aprile 2013
Re test a giugno
2013 (dopo 3
mesi di
trattamento)
Re test a
settembre 2013
(dopo 3 mesi di
pausa estiva)
Il trattamento previsto 2 incontri settimanali di 40
minuti ciascuno, per un totale di 18 incontri per
ogni bambino.
Gruppo di controllo: tempo di lettura
• Nessuna differenza significativa emersa
Prova
tempo_parole
tempo_non parole
tempo_brano
T1
T2
p
138,33
78,66
182,91
131,75
74,66
173,50
.17
.29
.20
Gruppo sperimentale: sillabe al secondo
• Differenze significative:
– T1 – T2 parole,(p<.01), T1- T3 parole (p<.01).
– T1 – T2 non parole (p<.01), T1 – T3 non parole (p<.01).
– T1 – T2 brano (p=.01), T1 – T3 brano (p<.01).
Prova
sill_sec_parole
sill_sec_non parole
sill_sec_brano
T1
T2
T3
1,99
2,41
2,44
1,38
1,63
1,62
2,43
2,77
2,75
Commento ai risultati
• Sembra che la stimolazione di attenzione,
memoria di lavoro e lettura sia importante nel
recupero di lentezza e della scarsa accuratezza
nella decodifica.
• Inoltre, i miglioramenti ottenuti tramite il
trattamento integrato sembrano avere una
«tenuta nel tempo» anche dopo un periodo di
sospensione.
GENNAIO 2008
Raven 50° percentile
Velocità di lettura:
Brano 2.78 sillabe al secondo (3 err )
Parole 2.6 sillabe al secondo (6 err )
Non parole 1.49 sillabe al secondo (1 err )
m= 4.92 d.s.= 1.12
m= 4.44 d.s.= 0.88
m= 2.6 d.s.= 0.65
Z= - 1.9
Z= - 2.09
Z= - 1.7
OTTOBRE 2009
Raven 60 ° percentile
Velocità di lettura:
Brano 3.35 sillabe al secondo (0 Errori)
Parole 3.39 sillabe al secondo ( 2 Errori )
Non parole 2.08 sillabe al secondo (2 errori)
m= 4.90 d.s.= 0.95
m= 4.7
d.s.=0.9
m= 2.8
d.s.=0.6
Z= -1.63
Z= - 1.45
Z=-1.2
OTTOBRE 2011
Raven 80° percentile
Brano 4.6 sillabe al secondo (1 err)
Parole 4.62 sillabe al secondo (0 err)
Non parole 2.22 sillabe al secondo (1 err)
m=6.55 ds=1.15
m=5.28 ds=0.97
m=3.23 ds=0.79
Z= -1.69
Z= -0.68
Z= -1.27
Fine Training Giugno 2012
APRILE 2013
Raven 95° percentile
Lettura di Brano: velocità 4.98 sill\sec. (errori 0)
Lettura di Parole: velocità 5.52 sill.\s. (errori 2)
Lettura di Non Parole: velocità 2,82 sill./s. (errori 0)
m=5.69
m=3.66
ds=0.79
ds=0.81
Z= -0.21
Z= -1.03
Conclusioni
I Moduli complessi sono sorretti dal sistema attentivo esecutivo, che contribuisce allo
sviluppo e li tiene monitorizzati
Sono penetrabili e perciò trattabili ad età anche avanzate.
Per stimolarli bisogna valutare anche i diversi tipi di attenzione e le funzioni attentive
esecutive di base
Attraverso approcci integrati (sistemi centrali e moduli) si ottengono miglioramenti
Motivazioni ed emozioni, appaiono sempre più importanti per la buona riuscita del training
che non può rinunciare ad allenare la gestione della frustrazione sui compiti (elemento
indispensabile per progredire) con impostazioni attentive top down .
Ovviamente si utilizzano come “cattura nel set“ anche aspetti dell’attenzione esogena
guidata dagli stimoli, della quale però non è bene abusare.
Conoscere i diversi stati attentivi è importante per promuoverli e gestirli anche durante il
set abilitativo (ad esempio … questa conoscenza porta a sapere che con giochi di
“percezione veloce “si possono creare stati di allerta molto utili per “risvegliare tutti i
tipi di attenzione)
Conclusioni
• I risultati ottenuti con training integrati (moduli e
sistemi centrali) che grazie ai nuovi modelli
teorici si stanno ulteriormente riaggiornando ci
confermano la bontà del tipo di approccio , ci
dicono inoltre che si può migliorare anche ad età
avanzate e che il training (che ha bisogno di un
minimo di 2 interventi la settimana) anche se
somministrato per pochi mesi incrementa in
qualche misura le abilità che si mantengono
anche dopo interruzioni di 4 mesi.