Maria Grazia Troni - Patologi Oltre Frontiera

REPORT SULLO STATO DELLA CITOLOGIA CERVICO-VAGINALE A GIBUTI REDATTO
DALLA DOTT.SSA GRAZIA MARIA TRONI DELL’ASSOCIAZIONE PATOLOGI OLTRE
FRONTIERA
In seguito all’allestimento, nell’ospedale di Balbala, del laboratorio di Anatomia Patologica, fatto
con l’aiuto di specialisti (anatomo-patologi e tecnici) dell’Associazione Patologi Oltre Frontiera
(APOF), si è vista l’utilità e la possibilità di incrementare questo servizio con l’introduzione anche
degli esami citologici vaginali ed extravaginali.
I tumori dell’apparato genitale femminile sono risultati essere circa il 37% di tutti i tumori
diagnosticati in questi primi mesi di attività del Laboratorio di Anatomia Patologica, e di questi la
metà riguardano l’utero e la vulva.
Le lesioni del collo dell’utero che evolvono, col tempo, in tumore potrebbero essere facilmente
diagnosticate in fasi precoci (pre-cancerose) utilizzando un sistema di screening che prevede un
esame citologico di facile allestimento, il Pap-Test, considerato ancora oggi il sistema più efficace
per lo screening del cervico-carcinoma.
Al momento attuale il Pap-Test viene effettuato a Gibuti presso il Centro Housseina, dove ci sono 3
ostetriche addette a questo ed un piccolo laboratorio dove viene fatta la colorazione Papanicolaou,
per ora solo manualmente.
Il numero dei Pap-Test eseguiti per ora è limitatissimo: 812 nel 2010. Non sufficiente quindi per
effettuare uno screening di popolazione efficace, che porti ad una sensibile riduzione dei casi di
morte per questo tumore nei prossimi anni. L’efficacia di uno screening infatti possiamo cominciare
a vederla solo se almeno il 50% della popolazione che deve fare lo screening (elegibile) (donne dai
25 ai 65 anni) effettua il Pap Test, con la frequenza di almeno uno ogni tre anni e almeno 6 volte
nella vita.
Situazione attuale
Personale: al Centro Husseina ci sono 3 ostetriche che effettuano il prelievo delle cellule del collo
dell’utero (eso e endo cervice), allestiscono il vetrino e compilano un registro con i dati della donna
e un foglio di lavoro, sempre con dati anagrafici e anamnestici, che accompagna il vetrino fino alla
diagnosi. Ci sono poi 2 tecnici di laboratorio che effettuano la colorazione.
Una segretaria che riporta in una tabella in word i dati anagrafici e le diagnosi di ogni Pap Test, una
volta che ritornano, su cartaceo, le risposte.
Nessun programma per la registrazione informatizzata dei Pap Test.
Nessuno, residente a Gibuti, capace di leggere il Pap Test e quindi di fare una diagnosi.
Fino a tutto il 2010 i Pap Test venivano letti da un Professore dell’Università di Sousse (Tunisia)
che insegnava Anatomia Patologica alla Facoltà di Medicina dell’Università locale o, nei periodi di
sua assenza, inviati in Tunisia.
Dopo che è terminata la collaborazione tra questo Professore e l’Università Gibutina, la lettura dei
Pap Test è stata sospesa.
Dal momento che a Gibuti erano presenti dei volontari dell’Associazione Patologi Oltre Frontiera
per supportare l’attività di Anatomia Patologica presso l’ospedale di Balbala, è stato chiesto a loro
se potevano dare una mano per la refertazione dei Pap Test rimasti in sospeso.
Ad Aprile sono stati quindi portati in Italia i primi Pap Test prelevati nel 2011 (90 esami).
La Dottoressa Hamda Adourahman, Direttrice del laboratorio di analisi biomediche e del
laboratorio di Anatomia Patologica dell’ospedale Balbala è venuta a luglio in Italia per un
soggiorno di 2 mesi per frequentare alcuni laboratori di Anatomia Patologica e Citologia. In questa
occasione ne ha portati altri 200 circa. Fra questi ce ne erano ancora alcuni effettuati negli ultimi
mesi del 2010. Tutti questi Pap Test sono stati puntualmente e in via eccezionale refertati dagli
specialisti APOF.
I risultati delle diagnosi di questi Pap Test sono specificati nelle tabelle sottostanti.
Distribuzione delle diagnosi; Pap Test refertati dai Patologi Oltre Frontiera
Numero di Pap Test repertati
Negativi
Atipie di significato indeterminato (ASC-US, ASC-H)
Lesioni di basso grado (LSIL)
288
246
5
2
85,42%
1,74 %
0,69 %
Lesioni di alto grado (HSIL) e carcinomi
Non valutabili per eccesso di infiammazione
0
19
0%
6,60 %
Non valutabili per cause tecniche(eccesso di sangue, 16
poche cellule epiteliali, presenza di sangue oscurante)
5,55%
Percentuale di pap test con presenza/assenza di cellule del canale endocervicale, sangue,
infiammazione; qualità del prelievo
Cellule endocervicali
Sangue
Infiammazione
Presente
101
60
142
%
35,07%
20,83%
49,31%
Assente
187
228
146
%
64,93%
79,17%
50,69%
Qualità del prelievo
Soddisfacente
233
80,90%
Non soddisfacente
55
19,10%
Nella situazione di precarietà per la refertazione del Pap Test, legata al momento solo a rapporti di
buona volontà, è ovvio che nessuna sensibilizzazione della popolazione può avvenire in maniera
adeguata. Tra l’altro per ora questa sensibilizzazione è stata effettuata principalmente dalle
ostetriche del Centro Housseina e rivolta alle donne che si presentano spontaneamente
all’ambulatorio per problemi ginecologici di vario tipo. Ma anche l’adesione di queste donne per
ora è scarsa perché a fronte di circa 20 donne che ogni giorno si presentano solo 2/3 accettano di
farsi il Pap Test. E’ difficile infatti che possa essere dato credito ad un esame, se pur gratuito, per il
quale la risposta arriverà solo dopo molti mesi.
Analisi dei diversi punti del processo e criticità
Perché un progetto di screening vada a buon fine, ogni suo passaggio deve essere ben codificato ed
eseguito nella maniera più precisa possibile.
1)Registrazione del Pap Test: le ostetriche prendono in carico la donna e prima di eseguire il test
compilano un registro con i dati anagrafici e anamnestici della paziente e un foglio di lavoro, con gli
stessi dati, che accompagnerà ogni singolo Pap Test fino alla refertazione.
Non esiste nessun archivio informatico, sia pure sotto forma di foglio excell o access che permetta
una ricerca facilitata dei dati.
Soluzione: preparazione di un archivio informatico semplice (excell o access) in attesa di avere un
programma più complesso per la registrazione e l’archiviazione di tutti i dati, dalla registrazione
all’arrivo alla refertazione.
2) Esecuzione del Pap Test: le ostetriche eseguono il prelievo, allestiscono il vetrino e lo fissano.
Le spatole con le quali attualmente eseguono il prelievo non sono idonee. Vengono infatti utilizzati
degli abbassalingua di legno che, avendo i margini convessi, non aderiscono nella maniera ideale al
collo dell’utero nella rotazione di 360° che deve essere effettuata. Questo, insieme ad un errato
modo di strisciare la spatola sul vetrino, spiega la scarsità di materiale cellulare che si trova in una
alta percentuale di preparati (vedi tabelle soprastanti).
Per fare il prelievo endocervicale inoltre, non avendo a disposizione le spatole idonee come
cytobrush o simili, le ostetriche spezzano in due longitudinalmente l’abbassalingua, e
nell’introduzione dello stesso nel canale endocervicale provocano delle microlesioni che spesso
portano al sanguinamento. Questo spiega l’alta percentuale di preparati con presenza di sangue,
molti dei quali Non Valutabili.
Infine la fissazione dei Pap-Test non sempre è idonea, sia perché talvolta si aspetta troppo tempo
prima di fissare il vetrino, sia perché non sempre viene utilizzato il fissativo adatto. Ultimamente
infatti al posto del fissativo per citologia spray, che era terminato, veniva utilizzato lo spray per
capelli (lacca per capelli).
Soluzione: fare un breve corso con diapositive alle ostetriche per far capire l’importanza di uno
striscio ben fatto, con gli attrezzi idonei, di un buon allestimento, cercando di coprire tutta la
superficie del vetrino in maniera omogenea, e di fare una fissazione immediata con lo spray adatto
o, in mancanza di questo, con alcool a 96°
Identificare una persona che si occupi in maniera continuativa del magazzino e degli ordini,
possibilmente con l’aiuto di un archivio informatico, così che gli ordini del materiale di consumo
partano con un certo anticipo e non quando questo sta per finire. Dati i tempi lunghi che
generalmente intercorrono tra ordine e arrivo della merce, si rischiano altrimenti continui disservizi.
3) Colorazione dei Pap Test: i tecnici di laboratorio del Centro Husseina prendono in carico i Pap
Test, accompagnati dal foglio di lavoro, e eseguono la colorazione di Papanicolau. Una volta
colorati, ad ogni vetrino viene montato un vetrino copri oggetto e messo ad asciugare. Una volta
asciugati (alcune ore) i vetrini devono essere riabbinati ognuno con la propria scheda di lavoro,
controllando attentamente la corrispondenza scheda-vetrino, e etichettati. Sull’etichetta deve essere
scritto in maniera ben leggibile il nome della donna, il numero e l’anno di registro. I Pap test
devono infine essere messi in contenitori idonei porta-vetrini e questi, insieme alle schede
corrispondenti, verranno inviati Centro dove avverrà la lettura e refertazione. I Tecnici di
laboratorio al momento dell’invio dei Pap Test alla lettura dovranno compilare una lista dove deve
essere riportato almeno nome e cognome della donna, numero e anno del vetrino, data di prelievo,
data di invio degli esami al centro di lettura. Tale foglio dovrà essere tenuto, controllato al momento
di ritorno delle risposte e archiviato. Meglio se tale foglio oltre che in cartaceo fosse anche in
formato informatizzato.
Per ora non può essere dato un giudizio sulla qualità della colorazione, poiché molti dei Pap-Test
letti erano degenerati, e probabilmente soprattutto per questo, non ben colorati. Questo parametro
dovrà essere valutato quando l’allestimento dei vetrini sarà adeguato.
Diversi vetrini hanno il coprioggetto leggermente scollato perché è stato messo poco montante.
Soluzione: ci deve sempre essere dialogo tra il citologo e il tecnico in modo da correre ai ripari per
tempo non appena si presentino anche piccoli difetti di colorazione.
Deve essere insegnato ai tecnici ad osservare la correttezza della colorazione al microscopio.
Deve essere insegnato come smontare i vetrini non appena si accorgono che ci sono delle zone
scollate o con bolle.
Devono essere in stretta collaborazione con la persona addetta al magazzino perché anche per i
reattivi come per tutto il materiale di consumo ci sia un rifornimento continuo, senza che si rimanga
senza reattivi ma anche senza ordinarne troppi col rischio di scadenza.
Per fare questo deve essere fatto un calcolo di presunzione di consumo su base semestrale/annuale.
I Tecnici devono fare dei controlli attenti sulla corrispondenza scheda vetrino: è in laboratorio
infatti, al momento della colorazione e poi del ri-abbinamento scheda vetrino che possono essere
fatti più facilmente degli errori.
4 ) Lettura dei Pap Test da parte di Medici Patologi, Biologi, Citotecnici: al momento attuale a
Gibuti non c’è personale sufficientemente addestrato e abilitato per la lettura dei Pap-Test.
Soluzione: insegnamento della citologia vaginale a due o più persone laureate o tecnici di
laboratorio. Non essendoci nessun corso specifico nell’Università di Gibuti che preveda
l’insegnamento della citologia, la formazione delle persone selezionate all’apprendimento di questa
disciplina possono essere preparate da personale qualificato e specializzato esterno, come i
volontari APOF. Questi specialisti durante il periodo di insegnamento possono anche provvedere
alla refertazione dei Pap Test che vengono fatti al Centro Housseina, una volta stabilite delle
modalità precise in un Progetto ben definito e concordato tra le parti.
5) Archiviazione dei referti: deve essere effettuato dallo stesso personale che fa la lettura dei Pap
Test, eventualmente con l’aiuto di una persona che abbia compiti di segreteria.
Al momento attuale non esiste una vera e propria archiviazione. Le risposte dei Pap test tornano al
Centro Housseina dove vengono consegnate alla donna, senza che di queste ne venga tenuta
nessuna copia né cartacea né informatizzata. L’unico registro informatizzato che sembra esistere è
un elenco in formato word, sul quale vengono riportati i dati anagrafici della donna, il numero del
registro e anche la risposta sintetica; tutto questo viene trascritto non secondo la data di prelievo,
bensì secondo la data di ritorno della risposta al Centro. E’ ovvio che in questa maniera non esiste
nessuno strumento non solo per fare delle analisi dei dati o delle statistiche, ma anche per ritrovare
in maniera agevole traccia di un esame fatto.
Soluzione: provvedere a fornire il laboratorio di Anatomia Patologica e Citologia di un programma
informatico che serva per la gestione della registrazione di ogni esame, per l’inserimento dei referti
e che sia agevole per fare analisi statistiche. Provvisoriamente, nell’attesa che tale programma
informatico venga fornito, insegnare alle persone che faranno questa formazione in citologia a
tenere degli archivi informatici ben ordinati di tutti i referti, e tenere un elenco sempre aggiornato in
un file excell o access di tutti gli esami. Questo file deve contenere tutti i campi necessari per
rintracciare facilmente un referto (per esempio nome e cognome, numero di registro, anno, data
dell’esame, data della risposta), ma anche dei campi per fare alcune semplici analisi statistiche (per
esempio diagnosi scritta in maniera sintetica/sigla, adeguatezza del campione, presenza/assenza di
infiammazione, sangue ecc.).
Proposta per la formazione di personale Gibutino da addestrare alla lettura dei Pap Test
e refertazione dei Pap Test per la durata del periodo di formazione.
I volontari APOF venuti a Gibuti per completare l’installazione del laboratorio di Anatomia
Patologica presso l’ospedale di Balbala e per l’addestramento del personale dedicato a questa
attività, e che hanno aiutato in questi ultimi mesi per la lettura dei Pap Test, hanno individuato una
persona interessata ad iniziare il periodo di preparazione per l’apprendimento della citologia
vaginale e idonea in futuro per essere la responsabile di questa disciplina a Gibuti. Si tratta della
Dottoressa Hamda Abdourahman, laureata in Biologia e responsabile del Laboratorio Biomedico
dell’Ospedale di Balbala. A questo scopo la Dottoressa ha già effettuato un breve soggiorno in Italia
per iniziare la sua formazione. Si ritiene però che sia utile affiancare alla Dottoressa Hamda
Abdourahman almeno altre 2 persone, perché ogni tipo di esame morfologico necessità sempre di
un confronto con altri colleghi per avere una buona qualità diagnostica. Sono state individuate
perciò altre 3 persone: le 2 tecniche del laboratorio di Anatomia Patologica e uno dei due tecnici del
laboratorio del Centro Husseina. Tutti e 3 sono molto interessati a questa disciplina e ben motivati.
Il periodo di formazione dovrà durare svariati mesi, generalmente non meno di un anno, e dovrà
prevedere lezioni teoriche e pratiche con l’aiuto di un microscopio multiplo.
Questa preparazione può essere effettuata da personale specializzato nella lettura dei Pap-Test:
Biologi, Medici e Citotecnici che fanno parte dell’Associazione POF e che hanno tutti una
pluriennale esperienza nel campo della lettura dei Pap Test e dell’insegnamento di questa disciplina
in vari corsi e stage.
Questo professionisti APOF sono disposti a venire con turnazione più o meno mensile a Gibuti,
cercando di coprire il periodo che va da settembre a maggio, fino alla completa preparazione del
personale Gibutino. Durante questo periodo i volontari APOF si occuperanno anche della
refertazione e archiviazione dei Pap Test che nel periodo verranno effettuati,.
Il periodo di addestramento potrebbe poi essere completato con soggiorni degli allievi in Italia,
dove avrebbero la possibilità di effettuare stage o tirocini presso laboratori specializzati o master
presso una Università Italiana o straniera.
Al termine della preparazione è da stabilire se sarà necessario affrontare un esame di apprendimento
presso l’Università di Gibuti coordinata col Direttore del Centro Husseina.
Si possono già prevedere anche successivi sviluppi del programma comprendenti per esempio:
-l’organizzazione del 2° livello del percorso per il depistaggio del carcinoma cervicale attraverso
l’introduzione della colposcopia, delle biopsie mirate cervicali (per esame istologico) e dei
trattamenti chirurgici/microchirurgici più appropriati.
- l’introduzione di test molecolari per lo studio dei diversi ceppi dell’HPV
- l’elaborazione statistica dei dati emersi attraverso la collaborazione con epidemiologi esperti
Cosa è stato fatto nel mese di ottobre 2011:
Nel mese di Ottobre 2011, sono arrivata a Gibuti inviata dall’associazione POF col compito
specifico di valutare tutti i punti critici per organizzare uno screening per il carcinoma della cervice
uterina, per individuare le persone interessate e capaci per iniziare la formazione per la lettura della
citologia vaginale e per cominciare ad organizzare la formazione.
 Le criticità attualmente esistenti sono state descritte sopra.
 Sono state individuate 4 persone interessate
 Sono state fatte le prime lezioni teoriche:
- Introduzione alla citologia vaginale: utilità del Pap-Test
- Sistema di refertazione: Bethesda 2001
- Epitelio esocervicale normale
- Epitelio endocervicale normale
Sono cominciate anche le prime lezioni pratiche con la visione al microscopio multiplo (a due teste)
di Pap Test negativi.
Inoltre, alla presenza delle ostetriche e del secondo tecnico di laboratorio del Centro Housseina, è
stata fatta una lezione sul prelievo cervicale, allestimento e fissazione e sono state proiettate delle
diapositive di Pap Test mal eseguiti. Questo per cercare di risolvere subito i problemi riscontrati nei
vetrini fin’ora letti dai volontari APOF, ma anche per coinvolgere tutti gli operatori e cercare di
abituarli fin dall’inizio ad una fattiva collaborazione.
Infine sul computer del laboratorio di Anatomia Patologica dell’Ospedale di Balbala è stato
preparato un file in formato access dove sono stati inseriti tutti i dati relativi ai Pap Test letti in
questi mesi dai POF ed è stata organizzata una cartella dove sono stati ordinati tutti i referti.
Grazia Maria Troni, 02/11/2011