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Mag. 2009
Rigenerazione Ossea Guidata ed
Inserimento Simultaneo di Impianti
Dr. Gadi Schneider - D.M.D, Specialista in Parodontologia
Radiografia Panoramica
Prima della rigenerazione ossea
6 mesi dopo
Rigenerazione Ossea Guidata ed
Inserimento Simultaneo di Impianti
Dr. Gadi Schneider - D.M.D, Specialista in Parodontologia
Definizioni
Rigenerazione - ricostruzione di tessuti danneggiati o distrutti
effettuata in modo che il tessuto ricostruito sia identico al tessuto
originale in composizione, morfologia e funzione.
Riparazione - ricostruzione di tessuti danneggiati o distrutti
effettuata in modo diverso rispetto al tessuto originale (Scar o
Long JE).
Background
La rigenerazione ossea guidata è basata sulla rigenerazione
guidata dei tessuti in parodontologia. Nel 1976 è stato riscontrato
che il tipo di guarigione delle lesioni dipende dal tipo di cellule
che popolano la lesione stessa (Melcher 76).
La conclusione tratta dalla serie di lavori è stata che dai principi
di successo della rigenerazione tissutale se ne può estrapolare
uno per la sola rigenerazione ossea, creando uno spazio ed una
barriera fisica che permetta solo alle cellule che generano osso
di penetrare questo spazio e riempirlo con osso. Questa teoria
attualmente costituisce la base per la rigenerazione ossea
guidata.
In seguito a questa teoria, sono stati condotti molti studi clinici
nei quali sono stati creati dei difetti ossei bilaterali ed è stata
posta una membrana da un solo lato. I risultati della ricerca
hanno dimostrato in modo inequivocabile che è stato generato
osso nuovo osso nel lato sul quale è stata posta la membrana
mentre nell’altro lato è stato generato solo tessuto molle (Dahlin
88, 89, Kostopoulus & Karring 94, Karring 94).
Formazione di tessuto molle
intorno alla vite in titanio.
Formazione di nuovo osso
intorno alla vite in titanio.
Cellule epiteliali
Tessuto connettivo
Cellule ossee
Cellule del PDL
(legamento parodontale)
Fig. 6
Fig. 1
Una serie di studi successivi hanno riscontrato che le cellule del
PDL sono responsabili della rigenerazione guidata tissutale e che,
evitando che le cellule del tessuto epiteliale e connettivale
raggiungano l’area di guarigione mediante una barriera fisica
(membrana), si permette alle cellule del PDL di popolare la radice
del dente e di determinare la formazione del cemento, del PDL
e dell’osso (rigenerazione).
Applicazione di
una membrana
Penetrazione di
cellule del PDL e ossee
Cemento
osseo e PDL
Il processo di formazione dell’osso
Le evidenze istologiche dimostrano che la formazione di nuovo
osso sotto la membrana avviene secondo lo stesso processo e
con le stesse fasi della formazione di osso nativo nell’alveolo
dentale dopo l’estrazione di un dente, vale a dire:
Formazione di coagulo protetto dalla membrana.
Formazione di tessuto di granulazione.
Formazione di osso trabecolare
Formazione di osso lamellare
Rimodellamento osseo
Osso Trabecolare
Fig. 2
Fig. 3
Fig. 7
Osso Lamellare
Fig. 4
Fig. 8
Fig. 9
La durata di questo intero processo varia da 4 a 6 mesi
(Schnek 94).
E’ stato riscontrato inoltre che, quando
la membrana viene schiacciata e viene
lasciato solo un piccolo spazio tra essa
ed il dente, si vengono a formare solo
cemento ed una piccola quantità di
osso, mentre quando la membrana ha
mantenuto un ampio volume, si forma
un notevole quantitativo di osso nuovo
(Gottlow 84).
Pagina 2 Maggio 2009
Studi clinici
Studi clinici che mettono a confronto gli impianti inseriti in osso
rigenerato vs. impianti inseriti in osso nativo dimostrano che:
Condividono entrambi le stesse caratteristiche
cliniche, radiografiche ed istomorfometriche.
Stesso grado di contatto osso - impianto (BIC).
Stesso grado di riassorbimento osseo crestale.
Fig. 5
(Fritz & Reddy, 2001; Zitman, 2001; Hammerle, 2003)
Rigenerazione ossea guidata ed inserimento
simultaneo di impianto
L’adattamento accurato ed il fissaggio della membrana per
mezzo di suture o fissaggio all’osso con perni, ha consentito di:
Per potere effettuare una rigenerazione ossea nello stesso momento
in cui si inserisce l’impianto, andrebbero osservati tre principi:
Stabilità primaria dell’impianto.
Posizionamento dell’impianto in sede protesica ideale.
Dimensione e forma del difetto appropriate da permettere il
ripristino delle due condizioni precedenti.
Prevenire la penetrazione di cellule dei tessuti
molli, nell’area del difetto.
Prevenire lo spostamento della membrana, allo scopo
di prevenire la formazione di tessuto molle al di sotto.
Modellamento della membrana
per un adattamento completo
Fissaggio con
suture riassorbibili
Principi di rigenerazione ossea guidata dimostrati con
impianto in sede 22 dal Dr. Gadi Schneider
In una serie studi e presentazione di casi Buser (1995) ha proposto
un protocollo chirurgico comprendente 7 principi che aiutano
a raggiungere risultati predicibili nella rigenerazione ossea guidata:
Chiusura primaria dei tessuti molli per prevenire l’esposizione
della membrana, usando un’incisione ed una tecnica di
sollevamento del lembo adeguate.
Incisioni verticali
Prima dell'intervento
Fig. 10
Fig. 18
Fig. 19
Chiusura primaria con incisioni di rilascio e suture.
Incisione periostale di rilascio
Fig. 11
Sutura
Fig. 20
Posizionamento dell’impianto in posizione protesica ideale.
Fig. 21
Attesa di un minimo di 6-7 mesi per ottenere il massimo della
guarigione ed il riempimento osseo.
Fig. 12
Fig. 13
Fig. 14
Preparazione dell’osso - la decorticalizzazione ha
§
permesso alle cellule osteoprogenitrici dell’osso midollare di
raggiungere il difetto.
Fig. 22
Fig. 23
Riassumendo:
La rigenerazione ossea guidata è una procedura
efficace e predicibile:
Più del 90% di successi in follow-up su 656 impianti in più di
due anni (Nevins M, Int.J.Perio Restor Dent 98, Lorenzoni COIR
99, Dahlin ,COIR 91).
Fig. 15
La creazione ed il mantenimento di uno spazio sotto la
membrana hanno aiutato a prevenire il collasso della
membrana nel difetto mediante l’uso di sostituti dell’osso o
altri supporti della membrana.
Posizionamento di biomateriale
90-100% di riempimento osseo sotto la membrana dopo un
periodo di attesa di 6-8 mesi (Lang N.P.: COIR 94:5, 92-97).
La letteratura dimostra sempre più che le membrane
riassorbibili funzionano come le membrane non riassorbibili
nella rigenerazione ossea laterale guidata (Hammerle, C.H.F:
Periodontology 2000:VoI33,2003:36-53).
Non c’è alcuna differenza tra l’osso rigenerato e l’osso nativo
in riferimento al BIC e e alla percentuale di successo degli
impianti (Zitman NU, JOMI2001 :16: 355-366).
Fig. 16
Fig. 17
Dati su file.
Maggio 2009 Pagina 3
Caso 1 - Rigenerazione ossea guidata intorno ad impianto (23) SPI con uso di biomateriali
Dr. Gadi Schneider
F ig. 24
F ig. 25
F ig. 26
Prima della
rigenerazione ossea
Chiusura primaria
Posizionamento
della membrana
Posizionamento
dell’osso
Perdita di
osso buccale
TAC Preoperatoria
F ig. 28
F ig. 27
6 mesi dopo con
vite di guarigione
6 mesi dopo
F ig. 29
F ig. 30
F ig. 31
Caso 2 - Rigenerazione ossea guidata intorno impianti (22-23-24) SPI con uso di biomateriali
Dr. Gadi Schneider
Posizionamento
ideale degli impianti
Visione buccale
del posizionamento
Perdita ossea buccale
ideale
F ig. 32
Posizionamento
della membrana
F ig. 33
Chiusura primaria
F ig. 37
Posizionamento
dell’osso
F ig. 34
F ig. 38
F ig. 35
Prima della
rigenerazione ossea
Panoramica
Visione occlusale
del posizionamento
dell’osso
F ig. 39
F ig. 36
6 mesi dopo
F ig. 40
F ig. 41
Dr. Gadi Schneider
Visione occlusale del
posizionamento
ideale degli impianti
Posizionamento ideale
F ig. 42
Posizionamento
della membrana
Perdita ossea buccale
F ig. 43
Chiusura primaria
F ig. 46
7 Imber St. Kiryat Arye
P.O.B. 3936
Petach Tikva 49511
Israele
F ig. 44
Prima della
rigenerazione ossea
F ig. 47
Israele
T+972-3-9291000
F+972-3-9235055
[email protected]
F ig. 45
6 mesi dopo
F ig. 48
Internazionale
T+972-3-9291055
F+972-3-9291010
[email protected]
Posizionamento
dell’osso
F ig. 49
Panoramica
F ig. 50
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5 Beaumont Gate, Shenley Hill
Radlett, Herts WD7 7AR, Inghilterra
Tel/Fax: +44 1923859810
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Caso 3 - Rigenerazione ossea guidata intorno agli Impianti (22-23-24) DFI con uso di biomateriali