RFM Scheda Partecipazione SEZIONE UNIVERSITA

Scheda di partecipazione (Sezione Università)
alla III Edizione del Premio Jean Coste 2017
Io sottoscritto/a:
Nome:.....................................................................................................................................
Cognome:...............................................................................................................................
Nato il:............................................................a:......................................................................
Residente in via:.............................................................................n°:....................................
Città:...........................................Provincia:............CAP:………………………………….........
Telefono fisso:................................................Mobile:.............................................................
Email:......................................................................................................................................
❏ Dichiaro di accettare in ogni suo punto il regolamento del suddetto Premio Jean Coste
di cui ho preso visione. E autorizzo ai sensi della Legge 675/96 e del D.L. 196/03, il
consenso al trattamento ed alla comunicazione dei miei dati personali, nei limiti e per le
finalità della manifestazione.
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(Firma)
Data ……………………