analisi comparata, sui costi dei laboratori analisi di alcune strutture

ANALISI COMPARATA, SUI COSTI DEI LABORATORI ANALISI DI ALCUNE
STRUTTURE SANITARIE: UN’INDAGINE PER LA DETERMINAZIONE DEI
COSTI DELLE PRESTAZIONI EROGATE
Il Responsabile scientifico:
Prof. Vittorio Pederzoli
Dott.ssa Paola Gandini
1
ANALISI COMPARATA, SUI COSTI DEI LABORATORI ANALISI DI ALCUNE
STRUTTURE SANITARIE: UN’INDAGINE PER LA DETERMINAZIONE DEI
COSTI DELLE PRESTAZIONI EROGATE
INDICE
1.
Il contesto di riferimento..................................................................................... 3
2.
Evoluzione degli aspetti normativi
2.1 Il D. Leg.vo 229/99 .............................................................................................. 7
2.2 Il D. Leg.vo n. 56/2000 e la riforma del finanziamento del SSN........................... 9
3.
Le cause di dilatazione della spesa.................................................................... 12
4.
I sistemi contabili in ambito sanitario .............................................................. 14
5.
Il laboratorio analisi .......................................................................................... 18
6.
Una prima comparazione.................................................................................. 19
7.
La ripartizione dei costi per esame e confronto tra le diverse strutture......... 28
8.
I dieci esami più significativi............................................................................. 90
9.
Per non concludere............................................................................................ 98
2
1.
Il contesto di riferimento
Negli ultimi anni è stata fortemente avvertita, in Italia come in altri paesi industrializzati, l’esigenza
di accrescere l’efficienza delle strutture sanitarie, l’efficacia nell’erogazione dei servizi e la capacità
di riscontrare adeguatamente i diversi bisogni nel campo della salute. Essa deriva dalla necessità di
porre sotto controllo il continuo aumento della spesa sanitaria, caratterizzata ormai da tassi di
crescita decisamente superiori a quelli del PIL. Le cause della crescita del fabbisogno finanziario,
sono dovute principalmente ad un’evoluzione della “domanda di salute” (progresso scientifico,
invecchiamento della popolazione, diversificazione qualitativa nella domanda di servizi sanitari);
dall’altra è attribuibile ad una molteplicità di carenze nel funzionamento del sistema rispetto al
modello iniziale. Tra le cause si evidenzia l’assenza di una adeguata programmazione sanitaria, la
non razionale distribuzione delle risorse disponibili, l’inefficiente gestione di molte delle unità
economiche preposte alla produzione ed alla erogazione dei servizi sanitari. 1 Dalla fine anni ’80 si
ha una maggior consapevolezza della necessità di implementare le qualità manageriali per rendere
efficienti ed efficaci le metodologie e i processi da utilizzare nei servizi sanitari. Il controllo
manageriale è quello cui si deve tendere nelle aziende sanitarie perché rappresenta l’insieme di
“analisi e valutazioni, decisioni ed azioni” atte a migliorare l’interrelazione tra gli aspetti tecnici,
professionali ed economici pur nella consapevolezza che le aziende sanitarie pubbliche producono
ed erogano sevizi pubblici ed hanno finalità di natura sociale, cioè finalità di garantire la tutela della
salute a tutti i cittadini e non la realizzazione del profitto (aziende non profit).
Per cercare di far fronte alla nuova realtà sono stati introdotti alcuni elementi volti a migliorare il
livello di efficienza dei servizi. Al riguardo, nel nostro paese si è dato corso al processo di
aziendalizzazione delle strutture sanitarie anche attraverso analisi economiche e finanziarie,
strumenti di progettazione organizzativa e sviluppo manageriale, nonchè nuovi sistemi contabili di
controllo gestionale finalizzati alla razionalizzazione delle scelte e a far fronte ai maggiori bisogni
della popolazione. Con i decreti legislativi 502/92 e 517/93, è stata favorita la separazione tra la
responsabilità dei soggetti preposti all’acquisizione/commissionamento dei servizi per la salute e
quella dei soggetti più direttamente deputati all’erogazione/vendita di prestazioni sanitarie; nel
primo ambito si possono comprendere le Ulss mentre nel secondo le Aziende ospedaliere, gli
Ospedali accreditati ed i plessi ospedalieri delle Ulss (in quest’ultimo caso ipotizzando un sistema
di remunerazione interna al medesimo soggetto giuridico). Sono stati poi promossi meccanismi di
incentivo e l’applicazione di tariffe connesse alla quantità, alla qualità ed alla complessità delle
prestazioni effettuate. Con i decreti legislativi citati è stato immesso un sistema basato sulla
1
Le aziende sanitarie pubbliche, Michele Rea, Giappicchelli Torino, 1998
3
compravendita di prodotti2, anziché sul finanziamento diretto dei produttori. Inoltre, è stato
introdotto il concetto di pagamento per numero di prestazioni erogate, diversamente da quanto
avveniva precedentemente quando il finanziamento avveniva sulla base della spesa sostenuta, senza
alcun controllo sul numero e sulla qualità delle prestazioni erogate.
Con il D. Lgs. n. 502 del 1992 “riordino della disciplina in materia sanitaria”, viene proposto il
riordino del SSN, definendo come suo cardine un sistema regolamentato in cui le istituzioni
sanitarie, pubbliche e private accreditate, avrebbero potuto offrire i loro servizi ai cittadini, liberi di
scegliere la struttura alla quale rivolgersi. Gli standard di accreditamento, strutturali ed
organizzativi, sono uguali per entrambe le realtà, sottolineando quindi la necessità di uniformarsi
agli stessi requisiti, data l’analogia del servizio offerto.
Infine, fissati gli obiettivi, lo Stato lasciava alle Regioni, secondo la propria sensibilità ed
orientamento la piena libertà di scelta su come perseguirli.
E’ necessario un esame sulle opportunità positive e negative che tali sistemi di controllo possono
fornire al governo delle aziende sanitarie per contribuire al miglioramento dell’economicità e della
qualità del servizio sanitario nel suo complesso. Tutto ciò richiede altresì il coinvolgimento dei
dirigenti sanitari per coniugare le capacità etiche e professionali al fine di ottenere una qualità
elevata e l’ottimizzazione del rapporto benefici/risorse. 3
Il periodo successivo (1995-2000) è stato oggetto di difficoltà di attuazione del riordino a causa
dell’inadeguatezza culturale dell’apparato nel suo complesso per sostenere ed accettare un
cambiamento così radicale e profondo e soprattutto per le difficoltà nel comprendere come
l’orientamento dei cittadini verso gli ospedali più efficienti avrebbe inciso sui bilanci delle Regioni,
le quali, nel breve periodo avrebbero dovuto comunque tenere in considerazione anche quelli meno
efficienti4.
Dal ’95 le ASL e le Aziende Ospedaliere hanno dovuto adottare:
-
bilancio economico pluriennale di previsione5;
-
bilancio preventivo economico annuale;
-
destinazione eventuale avanzo e modalità copertura eventuale disavanzo di esercizio;
-
contabilità analitica per centri di costo e di responsabilità;
2
Le ASL o le A.O. hanno una sufficiente “autonomia” di scelta per l’acquisizione dei fattori produttivi, per la loro
combinazione nell’utilizzo degli stessi e per le modalità di cessione dell’attività svolta.
3
I sistemi di controllo nell’economia della aziende sanitarie pubbliche, C. Salvatore, Cedam, 2000.
4
Le aziende sanitarie pubbliche, Michele Rea, Giappicchelli Torino, 1998
5
Quest’ultimo è redatto in coerenza con il programma di attività ed è riferito allo stesso arco temporale; è adottato dal
direttore generale entro il 31 ottobre di ciascun esercizio, coincidente con l’anno solare; è riferito all’esercizio
successivo a quello in cui è adottato; viene trasmesso alla regione entro il 30 novembre; è redatto sulla base del
programma di attività, nel limite del budget autorizzato ed assegnato dalla giunta regionale e considerati gli altri ricavi
di gestione nonché la situazione patrimoniale.
.
4
-
conto consuntivo annuale.
Inoltre hanno dovuto adottare strumenti di controllo gestionale allo scopo di assicurare efficacia ed
efficienza ai processi di acquisizione e utilizzo delle risorse.
Le aziende sanitarie devono quindi obbligatoriamente applicare la contabilità analitica ed utilizzare
il bilancio preventivo allo scopo di pervenire alla formulazione di articolate e puntuali previsioni sui
risultati da conseguire, attività da realizzare, risorse da acquisire e utilizzare nonché investimenti da
effettuare. La rilevanza di tale contabilità è incentrata sul risultato economico e non
sull’autorizzazione alla spesa.
Il sistema di controllo di gestione può contribuire alla trasformazione da un modello burocratico ad
un modello manageriale.
Il controllo gestionale è inteso come:
-
conferimento
delle
responsabilità
manageriale
agli
organi
interni
=
maggior
efficienza/efficacia;
-
passaggio dalla rilevazione contabile della partita semplice alla partita doppia;
-
passaggio dalla contabilità finanziaria alla contabilità economica.
La pianificazione strategica, la programmazione e il controllo, con il supporto dell’organizzazione
aziendale, permettono di guidare e coordinare l’attività dell’azienda, esaminare, valutare
efficienza/efficacia ed eventualmente riorientarlo al fine di pervenire al raggiungimento degli
obiettivi programmati.
Nelle aziende pubbliche il processo di programmazione necessita:
-
di un sistema di riferimento informatico dettagliato per conoscere ed interpretare le
interferenze di variabili critiche sul futuro sviluppo dell’attività aziendale e per anticipare i
risultati di bilancio;
-
di una corretta ed articolata elaborazione delle alternative;
-
di una attenta valutazione e comparazione delle alternative al fine di raggiungere la linea di
azione più soddisfacente.
Se nel passato l’atteggiamento dei manager pubblici è stato caratterizzato da una visione gestionale
di breve termine, ora si rafforza la convinzione della necessità di introdurre il processo di
programmazione anche nel settore pubblico. Negli anni più recenti, controllo non significa solo
individuare a consuntivo (ex post) gli scostamenti tra dati di budget e risultati (feed back) ma anche
il controllo concomitante alle azioni di gestione (feed forward) che permette di correggere
l’andamento gestionale durante lo svolgersi del processo operativo.
Diventa necessario individuare le cause degli scostamenti, responsabilizzare gli operatori coinvolti e
attuare un controllo concomitante alle attività di gestione per riprogrammare le attività. Spesso la
5
programmazione viene effettuata a costi standard. L’individuazione dei costi standard è
indispensabile per la creazione di programmi e di bilanci preventivi da confrontare con i risultati
raggiunti. Sia la configurazione dei bilanci, sia gli standard, permettono una preparazione di
rapporti e di indici di rendimento più idonei ad effettuare un’analisi di efficienza, di efficacia e di
economicità e quindi ad effettuare un controllo appropriato. Il confronto è possibile solo se i valori
sono comparabili con un criterio di misurazione costante ed omogeneo nel tempo.
Nei sistemi di programmazione la forma non deve prevalere sulla sostanza, per cui se il sistema di
programmazione è affiancato al processo di controllo si possono avere risultati migliori.
E’ necessario che programmazione e controllo non si limitino a rilevare solo dati finanziari, ma
anche economico-patrimoniali. Si tratta di integrare la responsabilità finanziaria, volta a governare
correttamente l’impiego di capitale, con la responsabilità economica, volta alla produzione del
reddito e al contenimento dei costi; ciò impone che non solo il bilancio preventivo, ma anche i
consuntivi debbano prevedere un tipo di contabilità economico-patrimoniale, al fine di facilitare il
confronto di dati.6
E’ indispensabile la predisposizione di programmi e la loro articolazione in progetti e in budget
perché si possa procedere verso l’attuazione di un reale controllo economico-aziendale e non più
solo giuridico-formale.
Nelle aziende pubbliche, la programmazione diventa un processo assolutamente necessario
soprattutto in vista dei cambiamenti che si stanno verificando nella pubblica amministrazione.
Con la programmazione si vogliono definire gli obiettivi, decidere i modi attraverso i quali
raggiungere questi obiettivi e predisporre i mezzi a ciò necessari.
E’ necessario un cambiamento da una mentalità previsiva ad una mentalità programmatica che
richiede e presuppone il passaggio ad un tipo di contabilità economico-patrimoniale.
Un modello base di programmazione dovrebbe, partire dall’indagine prospettiva dell’ambiente,
passare attraverso l’assunzione delle scelte strategiche, formulare un programma articolato in vari
budget annuali ed infrannuali e poi procedere ai controlli relativi. Il processo di programmazione
deve essere effettuato mediante il continuo rilevamento delle differenze accertate tra dati di budget
e la realtà.
Le fasi del processo di programmazione e di controllo di gestione devono essere le seguenti:
6
-
progettazione e gestione del sistema informativo di supporto alle decisioni;
-
definizione degli obiettivi di lungo periodo di natura strategica;
-
definizione degli obiettivi di breve periodo, coerenti con gli obiettivi di lungo periodo;
-
esecuzione di attività amministrativa e di rilevazione consuntiva dei risultati;
I sistemi di controllo nell’economia della aziende sanitarie pubbliche, C. Salvatore, Cedam, 2000.
6
-
misurazione ed analisi degli scostamenti tra obiettivi e risultati effettivi;
-
reporting aziendale;
-
azione correttiva volta a riportare l’attività esecutiva e i risultati in linea con quelli
programmati.
Il controllo di gestione è un processo di controllo interno per il management e per gli operatori
sanitari; è lo strumento che permette la responsabilizzazione manageriale.
E’ prevalentemente finalizzato a:
-
verificare che le azioni svolte nell’azienda abbiano prodotto risultati in linea con quelli
desiderati e previsti;
-
prendere decisioni di natura strategica;
-
stimolare le persone che operano ai vari livelli dell’organizzazione ad agire in coerenza con
le decisioni prese;
-
permettere interventi correttivi nel corso della gestione.
L’introduzione del controllo nelle aziende sanitarie significa un cambiamento di cultura, quello
della misurazione e del rendere conto, per indirizzare l’attività dell’azienda, che vive in un ambiente
competitivo complesso, senza soffocare la creatività dei soggetti che vi lavorano.
2. Evoluzione degli aspetti normativi
2.1
Il Decreto Legislativo 229/99
Al fine di raggiungere gli obiettivi di efficacia ed efficienza, perseguiti senza successi dalla
legislazione precedente7, la materia sanitaria viene rivista nuovamente, a più riprese, nei periodi
successivi.
I presidi ospedalieri continuano ad essere finanziati per fattori produttivi anziché a tariffa, il
principio della concorrenza stenta ad affermarsi, senza contare che i numerosi adempimenti
richiesti alle Regioni ed al Governo dai decreti legislativi n. 502/92 e n. 517/93 sono stati attuati
solo in parte8.
In particolare, solo poche regioni, alla vigilia della riforma del 1999 (decreto Bindi), applicano un
piano regionale attuativo del piano sanitario nazionale, che dovrebbe limitarsi a stabilire le linee
generali di indirizzo del SSN, gli obiettivi fondamentali da raggiungere, i livelli di assistenza
uniformi su tutto il territorio nazionale ed i finanziamenti.
7
Giorgetti R., Legislazione e organizzazione del servizio sanitario, Maggioli Editore, Rimini, 2002
Le singole regioni avrebbero dovuto emanare norme di attuazione per l’introduzione della contabilità economicopatrimoniale.
8
7
Se gli interventi normativi precedenti miravano all’immediato contenimento della spesa sanitaria,
tramite la correzione degli squilibri del sistema, si avverte ora la necessità di ridisegnare l’intero
quadro di riferimento della materia.
Il fine rimane l’ottenimento di un risparmio sulla spesa, senza trascurare però la necessità di
garantire un’assistenza elevata, efficiente e di qualità, ovvero ottimizzare le risorse del servizio
sanitario favorendo il processo di aziendalizzazione.
Si arriva così alla legge n. 419 del 1998, che delega al Governo l’emanazione di un decreto
legislativo (D Lgs. n. 229/99) contenente “norme per la razionalizzazione del Servizio Sanitario
Nazionale”. Caratteristiche del decreto sono:
-
il completamento del processo di regionalizzazione, in base al quale le competenze delle
Regioni vengono ulteriormente specificate ed arricchite, anche tramite l’istituzione della
Conferenza permanente per la programmazione sanitaria e socio-sanitaria;
-
la più incisiva aziendalizzazione9 delle strutture del Servizio Sanitario Nazionale, richiamandosi
ancora una volta a criteri di efficienza, efficacia ed economicità;
-
la riaffermazione del principio della libera scelta del cittadino tra le diverse strutture accreditate
presso il Servizio Sanitario Nazionale, garantendo peraltro che tutto ciò avvenga nell’ambito
della programmazione sanitaria;
-
la definizione di un procedimento parzialmente differente tramite il quale le strutture sanitarie
ottengono l’accreditamento istituzionale (e quindi l’inserimento in una sorta di “albo dei
fornitori”) e quindi la possibilità di stipulare accordi contrattuali con le diverse ASL, acquirenti
delle prestazioni sanitarie per conto degli assistiti10. Il nuovo modello di accreditamento, infatti,
subordinato a determinati requisiti di qualificazione, alla loro funzionalità rispetto agli indirizzi
di programmazione regionale ed alla verifica dell’attività svolta e dei risultati raggiunti, si
configura come un attestato di qualità da parte del Servizio Sanitario Nazionale;
-
l’imposizione al personale medico di scegliere tra il rapporto di lavoro esclusivo e la libera
professione fuori dal Servizio Sanitario Nazionale.
-
Il D. Leg.vo 229/99 prevede l’abolizione della contabilità finanziaria e l’adozione della
contabilità economica11; questo permette di rilevare risultati di sintesi della gestione,
determinare le conseguenze economiche delle scelte effettuate evidenziando le conseguenze
sull’equilibrio economico e sulla struttura delle fonti finanziarie all’interno delle ASL e A.O.
9
Balduzzi R., Di Gaspare G., L’aziendalizzazione nel D. Lgs. 229/99, Giuffrè, Milano, 2001
Così recepita dalla Regione Veneto attraverso la L. R. 22/2002, Autorizzazione e accreditamento delle strutture
sanitarie, sociosanitarie e sociali.
11
Qualora non vi abbiano già provveduto, entro novanta giorni dalla data di entrata in vigore del d. lgs. n. 229/1999, le
regioni emanano norme per la gestione economico finanziaria e patrimoniale delle unità sanitarie locali e delle aziende
ospedaliere, informate ai principi del codice civile, così come integrato e modificato con d.lgs. n. 127/91.
10
8
E’ prevista la tenuta del libro delle deliberazioni del direttore generale, l’adozione del bilancio
pluriennale di previsione, del bilancio preventivo economico annuale e il conto consuntivo annuale
nonché la destinazione dell’eventuale avanzo e le modalità di copertura degli eventuali disavanzi di
esercizio. Il bilancio pluriennale si fonda su indicazioni contenute nel P.S.N.12 e nel piano generale
che sintetizza scelte strategiche di politica sanitarie (investimenti) e tariffarie (finanziamenti) poste
in essere da ogni singola azienda sanitaria. E’ un preventivo economico, ha durata triennale e viene
aggiornato annualmente.
Secondo le norme civilistiche, tale bilancio è composto da:
-
preventivo economico che riporta costi, oneri, ricavi e proventi per ciascun anno;
-
prospetto fonti e impieghi che riporta flussi in entrata ed uscita per ciascun anno.
E’ un documento contabile, prodotto della funzione di pianificazione operativa e programmazione;
viene inoltre suddiviso in previsioni finanziarie “di competenza” e “di cassa”; in tale bilancio
vengono date informazioni sui limiti di spesa che devono essere rispettati; il conto consuntivo
annuale è inteso come bilancio d’esercizio e rappresenta la situazione economica, finanziaria e
patrimoniale dell’esercizio (S/P, C/E e nota integrativa)13.
La riforma ha previsto l’obbligo del pareggio di bilancio e del finanziamento a prestazione; tutto
misurato sulle prestazioni effettivamente erogate. Si ha una maggior competizione tra le aziende
sanitarie; si rende necessario razionalizzare l’uso delle risorse senza pregiudicare però il risultato
dell’attività, cioè l’efficacia dei trattamenti diagnostici, curativi e riabilitativi.
2.2
Il Decreto Legislativo n. 56/2000 e la riforma del finanziamento del SSN
Il metodo di finanziamento del Servizio Sanitario Nazionale è stato interessato, negli anni, da
diverse riforme, che hanno attribuito una sempre minore importanza al Fondo Sanitario Nazionale,
fino alla sua abolizione ad opera del D. Lgs.vo n. 56 del 2000.
Con l’istituzione del Servizio Sanitario Nazionale da parte della legge n. 833 del 1978, si era
previsto che lo stesso ricevesse le risorse necessarie dal Fondo Sanitario Nazionale, cioè tramite
fondi “definiti a priori in sede di stesura annuale del bilancio statale”14. Già nel 1992, le norme
modificano lo status della materia, attribuendo al Fondo Sanitario Nazionale un ruolo di carattere
puramente integrativo, focalizzando l’attenzione sui contributi sanitari regionali.
Nel 1997 poi, vengono aboliti i contributi sanitari, sostituendoli con l’introduzione dell’Irap,
Imposta Regionale sulle Attività Produttive e, al contempo, viene consentito alle regioni “di
applicare una ulteriore aliquota sul reddito delle persone fisiche (Addizionale Regionale Irpef) nella
12
Piano Sanitario Nazionale
I sistemi di controllo nell’economia della aziende sanitarie pubbliche, C. Salvatore, Cedam, 2000.
14
Pederzoli V., I nuovi criteri di finanziamento del servizio sanitario nazionale, in Sanità pubblica, n. 6/2002, pag. 735.
13
9
misura compresa tra lo 0,5% e l’1%”15. Tale sistema di contribuzione non consente di assorbire
risorse sufficienti, richiedendo, ancora una volta, il supporto e l’integrazione del Fondo Sanitario
Nazionale.
Il processo di riforma trova, infine, completa attuazione col D. Lgs. n. 56 del 2000, che prevede
l’abolizione a decorrere dal 2001 dei trasferimenti erariali a favore delle Regioni a statuto ordinario
(in particolare del Fondo Sanitario Nazionale di parte corrente).
Come immediata conseguenza, vi è ora la necessità di reperire le risorse finanziarie necessarie
all’attività sanitaria, attraverso altre fonti:
-
viene stabilita la compartecipazione delle regioni al gettito dell’Iva, attraverso una
redistribuzione alle regioni del 25,7% dell’imposta complessiva raccolta a livello centrale16;
-
viene attribuita alle regioni la facoltà di intervenire sull’addizionale Irpef, incrementando
l’aliquota di spettanza regionale dal 0,5 allo 0,9%;
-
si prevede la compartecipazione regionale all’accisa sul carburanti; alle regioni vengono
attribuite 0.129
-
per ogni litro di benzina consumato sul proprio territorio;
la previsione di un fondo perequativo nazionale- alimentato da una parte del gettito della
compartecipazione all’IVA – che attui meccanismi perequativi delle risorse regionali in
funzione di parametri riferiti alla popolazione residente, alla capacità fiscale, ai fabbisogni
sanitari e alla dimensione geografica17.
-
non vengono previste invece modifiche relativamente all’Irap, che si applica sempre con
un’aliquota del 4,25%; è data però alle regioni la facoltà di aumentare o diminuire l’aliquota per
una percentuale pari all’1%, con una variazione conseguente della stessa da 3,25% a 5,25%.
Per le regioni non sussiste alcun vincolo nella destinazione di questi tributi, non essendo presente
nel decreto “alcun collegamento diretto e specifico tra i tributi e la destinazione all’attività
sanitaria”.
Nel DPEF18 del 2001, l’obiettivo cardine per la sanità era quello di ridurre la dinamica della spesa
lasciando
invariate
le
prestazioni.
Nel
dettaglio
il
documento
prevedeva
interventi,
informatizzazione dei sistemi e politiche di acquisto fornendo parametri medi di costo da rispettare
a livello regionale. A seguito di lunghe trattative si arriva all’accordo con le Regioni all’inizio
15
Pederzoli V., op. cit., pag. 737.
L’aliquota di compartecipazione all’IVA è fissata nel decreto legislativo n. 56/2000al 25,7%. L’importo di tale
compartecipazione è attribuito alle Regioni utilizzando come indicatore di base imponibile la media dei consumi finali
delle famiglie rilevati dall’ISTAT a livello regionale negli ultimi tre anni disponibili.
17
Le distanze rispetto alla media della capacità fiscale dovranno essere ridotte del 90%, le differenze dalla media dei
fabbisogni sanitari dovranno essere perequate al 100% e quelle dalla media dei fabbisogni derivanti dalle dimensioni
geografiche dovranno essere compensate al 70%. Nel 2001 la perequazione avviene in base alla spesa storica, dal 2002
inizia una fase transitoria sino al 2012 in cui si abbandonerà progressivamente il criterio della spesa storica, per arrivare
al 2013 in cui la perequazione sarà basata totalmente sui nuovi parametri individuati.
18
Documento di Programmazione Economica e Finanziaria.
16
10
dell’agosto del 200119. Si tratta di un accordo importante che avrà impatti significativi su molti
successivi interventi dell’Esecutivo e delle Regioni.
A fine marzo 2002 si assiste al primo importante cambiamento attraverso la presentazione di un
Progetto di Salute condiviso ed attuato con le Regioni in modo sinergico ed interattivo, in
sostituzione dei precedenti Atti programmatici imposti dal Governo. Il nuovo Progetto si basava sui
principi elaborati a Tavistock, alcuni anni prima, da un gruppo di esperti internazionali con
l’obiettivo di muoversi verso una maggiore tutela dei diritti del cittadino e verso l’onestà e
trasparenza nel comportamento degli operatori sanitari.
Nel mese di novembre 2003, si avvia il confronto con le Regioni sulle Utap20 che dovrebbero
diventare dei nuovi poli di tutela della salute a livello territoriale. Parte delle proposte discusse in
tale contesto diventeranno poi concrete nella nuova convenzione di medicina generale siglata nel
2005.
A novembre 2005 il Parlamento vara la nuova riforma costituzionale in materia ed inserisce per la
sanità la devolution totale delle competenze legislative alle Regioni in materia di assistenza e
organizzazione sanitaria. L’autorità regionale è divenuta il vero soggetto decisore del sistema
sanitario.
Con la programmazione regionale vengono stabilite le allocazioni delle risorse e vengono
determinate le linee di intervento future in base alla recente adozione di strumenti di finanziamento,
quali il sistema di classificazione delle prestazioni sanitarie: DRG. Inoltre l’azione delle ASL e AO
è condizionata da vincoli all’espansione delle prestazioni, dalla qualità delle stesse e dalla spesa
globale. Tali vincoli sono definiti in sede di programmazione regionale consentendo alle singole
aziende di stabilire:
-
livelli di attività e livelli economici da raggiungere;
-
criteri di incentivazione in caso di superamento dei livelli minimi di produttività e di
penalizzazione in caso di insuccesso.
Emerge la necessità che l’azione delle aziende sanitarie pubbliche sia oggetto di contrattazione con
l’amministrazione regionale al fine di definire:
-
gli obiettivi quantitativi;
-
i livelli qualitativi di assistenza;
-
le fasce e i tetti d’incentivazione, nel caso in cui i livelli di produttività vengano superati;
-
i provvedimenti da adottare, quali le modifiche organizzative e la mobilità del personale, nel
caso di mancato raggiungimento degli obiettivi minimi.
19
L’accordo prevedeva uno stanziamento iniziale cospicuo per il SSN, contro l’impegno da parte delle Regioni alla
completa ed autonoma gestione dei disavanzi gestionali.
20
Unità Territoriale di Assistenza Primaria
11
L’unitario sistema sanitario si articola, dunque in documenti regionali ed aziendali: tra
l’amministrazione centrale e le aziende si instaurano flussi informativi continuativi, di carattere
preventivo e consuntivo, tali che gli accadimenti di tutte le unità siano tempestivamente conosciute
e valutate dagli opportuni livelli decisionali.
E’ stato superato il criterio secondo cui le risorse da destinare all’assistenza sanitaria a carico del
bilancio dello Stato erano determinate in funzione del fabbisogno indicato nel PSN.
Lo Stato, determina lo stanziamento a favore del FSN e lo ripartisce tra le Regioni in proporzione
alla popolazione residente; queste sono libere di incrementare le risorse a favore della sanità
attraverso proprie economie di bilancio ovvero attraverso l’imposizione di specifici prelievi
regionali.
La capacità di una azienda sanitaria di sopravvivere viene a dipendere dalla sua capacità di attrarre
pazienti, divenuti portatori di fatturato: infatti, quanto maggiore sarà la domanda di prestazioni,
tanto maggiore sarà la quota di risorse attribuita alla struttura e ciò sarà di stimolo a più alti livelli di
efficienza ed efficacia. La tutela della salute resta però materia di legislazione nazionale.
Nello stesso mese, il Consiglio dei Ministri approva il Piano Sanitario Nazionale per il triennio
2006/2008 predisposto dal Ministro Storace.
Il piano si articola in quattro linee strategiche:
-
raccordo tra politiche nazionali ed europee;
-
rilancio della prevenzione sanitaria, il governo clinico e la qualità, la riorganizzazione delle
cure primarie e l’integrazione tra prevenzione, cure primarie e percorsi di diagnosi e cura;
-
promozione dell’innovazione, ricerca e sviluppo;
-
promozione delle forme di partecipazione dei cittadini.
Il Piano non viene accolto dalle Regioni che lo giudicano in contrasto con l’autonomia regionale e
superato nei contenuti. 21
La materia sanitaria abbiamo visto essere stata interessata, a più riprese, da numerosi interventi di
riforma per porre rimedio agli squilibri del sistema.
3. Le cause di dilatazione della spesa
I passi compiuti sono accomunati, da un lato, dall’obiettivo di garantire un’assistenza di livello
qualitativo sempre più elevato ed uniforme in tutto il territorio del Paese, dall’altro, dalla necessità
di tenere conto della limitatezza delle risorse e della sempre maggiore crescita registrata sul
versante dei costi.
21
La Professione Medicina, Scienza, Etica e Società; Anno VIII Nr. 4/2006; pagg. 3-4
12
Si tratta quindi di conciliare esigenze molto diverse, che appaiono a volte in una situazione di
contrasto insanabile.
La spesa sanitaria tende ad incrementarsi sempre più con il passare degli anni, spinta:22
1) dal lato della domanda da:
-
lo sviluppo economico, il miglioramento del tenore di vita ed il più elevato livello di
istruzione influiscono positivamente sulla crescita della spesa sanitaria;
-
l’estensione dei regimi di sicurezza sociale, con una maggiore copertura della popolazione
ed una più ampia gamma di servizi erogati in regime di gratuità;
-
l’invecchiamento della popolazione che porta ad un aumento dei consumi sanitari;
-
la nuova concezione della salute, intesa anche dall’OMS, non più come assenza di malattia,
ma come stato di completo benessere fisico, psichico e sociale;
2) dal lato dell’offerta da:
-
l’aumento della densità dei medici è direttamente proporzionale all’aumento delle visite,
delle prescrizioni farmaceutiche e dei vari accertamenti diagnostici;
-
gli interessi espressi da chi opera nel settore, situazione che si verifica nella generalità dei
sistemi pubblici, la cui politica si rifà spesso alle esigenze delle categorie professionali in
essi operanti;
-
la tendenza dei costi sanitari a crescere con tassi superiori rispetto a quelli inflattivi,
situazione che può trovare una spiegazione tenendo conto che i beni sanitari presentano un
crescente contenuto innovativo;
-
gli effetti del progresso scientifico e tecnologico in campo medico; a questo proposito è
necessario
distinguere
l’innovazione
di
processo
dall’innovazione
di
prodotto.
L’innovazione di processo consiste nella possibilità di ottenere, a seguito dell’introduzione
di nuove tecnologie produttive, lo stesso prodotto ad un costo inferiore; l’innovazione di
prodotto, invece, si ha quando vengono resi disponibili prodotti diversi ed innovativi, in
grado di appagare nuovi bisogni o di meglio soddisfare i vecchi23.
Il settore sanitario è senz’altro caratterizzato da un contenuto innovativo assai elevato, ma nella
maggioranza dei casi le nuove tecnologie determinano un’innovazione di prodotto: oggi è possibile
fronteggiare malattie un tempo incurabili, straordinari passi avanti sono stati compiuti non solo nel
campo terapeutico, ma anche in quello profilattico, riabilitativo e diagnostico.
Tutto ciò, peraltro, non fa che comportare una crescita dei costi: non soltanto le innovazioni
scientifiche hanno prezzi elevati, ma, offrendo la possibilità di intervenire su soggetti prima
22
23
Brenna A., Manuale di economia sanitaria, CIS Editore, 2003.
Brenna A., Manuale di economia sanitaria, CIS Editore, 2003.
13
incurabili o di migliorare la qualità di funzioni già svolte in passato, determinano una nuova fonte
di spesa. Alla luce della modificata realtà si comprende il motivo per il quale è necessario un
controllo dei costi ed un loro contenimento.
4. I sistemi contabili in ambito sanitario
In passato il sistema contabile si basava sulla contabilità finanziaria o pubblica, con funzione
autorizzativa sulle decisioni di spesa. Oggetto della contabilità era la rilevazione delle uscite (spese
sostenute per soddisfare i bisogni collettivi pubblici) e delle entrate (allo scopo di finanziare le
suddette uscite). La differenza tra le uscite e le entrate determinava il risultato finanziario che
poteva essere un avanzo, un pareggio o un disavanzo. Regioni, Province e Comuni avevano
l’obbligo del pareggio mentre lo Stato aveva come obiettivo prevalente, il rispetto della situazione
economico-sociale del paese.
Tale sistema contabile è stato impiegato, in misura pressoché esclusiva, in ambito sanitario fino a
qualche anno fa, ma l’aziendalizzazione delle strutture sanitarie ha imposto il graduale passaggio
ad una contabilità di tipo economico-patrimoniale, costituita dall’insieme di rilevazioni attraverso
le quali si individuano i costi e i ricavi collegati agli scambi di mercato e si seguono i movimenti
finanziari e patrimoniali della gestione.
Gli obiettivi principali, in tal senso, sono:
-
la determinazione analitica del reddito di esercizio e del capitale di funzionamento;
-
la determinazione e il controllo dei movimenti monetari e finanziari derivanti da operazioni di
gestione.
L’importanza del controllo gestionale nel settore sanitario, in aggiunta al controllo contabile deriva
dal fatto che se la contabilità gestionale rileva i risultati dell’azienda nella sua globalità, la
contabilità analitica dei costi e gli altri strumenti del controllo di gestione rilevano i risultati di parti
specifiche dell’azienda, che permettono di individuare le diverse problematiche di gestione, di
analizzare i risultati economici particolari della gestione, per ciò che riguarda i costi e le diverse
attività. E’ necessario il passaggio dal sistema di rilevazione contabile del metodo della partita
semplice (rilevazione del singolo valore numerario) al metodo della partita doppia (rilevazione
valori numerari e non numerari). E’ fondamentale inoltre il coinvolgimento dell’operare del medico
per ottenere maggior economicità in sintonia però con il paziente (“relazione terapeutica”).24
Lo strumento riepilogativo di tale forma contabile è il bilancio d’esercizio, che si compone di tre
documenti:
24
Stato Patrimoniale: analizza gli elementi attivi e passivi, materiali e immateriali, che
I sistemi di controllo nell’economia della aziende sanitarie pubbliche, C. Salvatore, Cedam, 2000.
14
costituiscono gli impieghi di risorse e le fonti di finanziamento ed il patrimonio netto, riferiti ad
un determinato momento;
-
Conto Economico: riepiloga i componenti positivi e negativi che, per somma algebrica,
determinano il risultato economico dell’esercizio;
-
Nota Integrativa: è il documento nel quale sono forniti elementi di conoscenza utili per la
comprensione dei prospetti contabili25.
Il bilancio deve essere redatto con chiarezza, così da rappresentare, in modo veritiero e corretto, la
situazione patrimoniale e finanziaria e il risultato economico26. A tal fine è necessario il rispetto di
alcuni principi di redazione27, quali la prospettiva di continuità dell’attività dell’impresa, la
prudenza nelle valutazioni, la competenza, ecc.
Un’ulteriore forma di contabilità è quella analitica, definita anche contabilità industriale o dei costi
che si occupa di analizzare, elaborare e integrare con altre informazioni i dati provenienti dalla
contabilità generale, al fine di renderli disponibili per poter essere utilizzati a supporto dei processi
decisionali e per l’attività di pianificazione, programmazione e controllo di gestione. Rappresenta,
quindi, lo strumento tecnico-contabile a disposizione di chiunque, in azienda, abbia delle
responsabilità e sia tenuto a prendere decisioni sull’impiego dei fattori produttivi. Per contabilità
dei costi si intende “l’insieme di determinazioni economico-quantitative che consentono di
calcolare il costo dei dati oggetti di riferimento, in relazione a determinati fini conoscitivi”28. Tali
informazioni sono classificate in gruppi omogenei definiti “costi”, che raggruppano tutti i
movimenti aventi la stessa natura; ad esempio “Costo del personale”, “Costo di manutenzioni e
riparazioni”, “Costo dei beni sanitari”, “Costo dei servizi non sanitari”.
Lo scopo della contabilità dei costi è di mettere in condizione coloro che impiegano risorse di
utilizzarle in modo consapevole, ponderato e responsabilizzato. Il graduale passaggio per le aziende
sanitarie pubbliche ad un sistema di finanziamento a tariffa per prestazione, ha reso fondamentale
poter disporre di una buona conoscenza degli elementi di costo. La necessità di confrontarsi con una
tariffa è comunque un forte incentivo a ridurre i costi unitari delle prestazioni erogate e, quindi, a
far recuperare efficienza al sistema sanitario.29
La contabilità analitica riprende i costi e i ricavi rilevati dalla contabilità generale, integrandone le
rilevazioni e facendo riferimento ai fatti interni di gestione: le informazioni sono riclassificate per
centri di costo, che raggruppano tutti i movimenti aventi la stessa destinazione, cioè lo stesso
25
Vedi Art.2427 c.c.
Vedi Art.2423 c.c.
27
Vedi Art.2423 bis c.c.
28
Mechelli A., Processo di aziendalizzazione e analisi dei costi nelle aziende ospedaliere, Cedam, Padova, 2000, pag.
132
29
Grandi, La contabilità analitica, pag. 92.
26
15
utilizzatore.
I dati ottenuti da questa rielaborazione possono essere impiegati per :
-
accertare la remuneratività delle tariffe;
-
controllare i costi e l’efficienza aziendale;
-
orientare le decisioni aziendali;
-
predisporre piani economici e finanziari (budget).
Infine, a differenza della contabilità generale, quella analitica, ad eccezione di alcuni casi30, non è
obbligatoria per le aziende private.
In ambito ospedaliero un’attività di analisi dei costi può dimostrarsi assai utile, soprattutto ai fini di
verificare i risultati economici raggiunti, cioè il rapporto tra i costi sostenuti a fronte dei DRG
prodotti e quindi valutare anche il grado di efficienza delle singole unità operative e della struttura
nel suo complesso. L’argomento è divenuto particolarmente attuale a seguito delle innovazioni
introdotte dal
D. Lgs.
n. 502/92, e successive modificazioni e integrazioni, in materia di
finanziamento delle aziende sanitarie e responsabilità sull’equilibrio economico-finanziario.
Si è generato, infatti, un rinnovato interesse per le informazioni economiche relative alle attività
svolte, non soltanto per sensibilizzare o responsabilizzare i diversi reparti sulla quantità delle
risorse impiegate o sulla tipologia delle stesse, ma anche per avere un valido strumento di supporto
decisionale a livello di direzione ospedaliera.
Il nuovo sistema di finanziamento, precedentemente fissato su un diaria pro-capite per giorno di
degenza, passa ad una tariffa omnicomprensiva per caso clinico trattato. Si passa quindi da un
concetto di copertura dei costi ad una nuova remunerazione per il servizio reso. Gli effetti di questa
profonda innovazione non hanno tardato, portando le giornate medie di degenza da 12 a 7,5.
A seguito dell’introduzione del sistema di tariffazione delle prestazioni, si rende necessario valutare
il contributo fornito da ciascuna unità decisionale autonoma, all’equilibrio economico complessivo:
ai costi sostenuti da ciascuna unità si affiancano quindi i relativi ricavi espressi dai DRG.
Tale prassi, peraltro, viene seguita non soltanto nelle aziende ospedaliere, dove ciò appare normale,
visto che in esse il sistema di finanziamento è direttamente ancorato ai sistemi di tariffazione, ma
anche nelle aziende USL, dove si arriva così ad avere una dimensione, confrontabile con i costi, del
valore generato dall’attività delle diverse unità decisionali.
30
Le imprese che operano su commesse di durata pluriennale sono tenute, ai fini fiscali, a rilevare periodicamente lo
stato di avanzamento dei lavori.
16
Ulteriore conseguenza del meccanismo basato sui DRG è, poi, il focalizzarsi dell’interesse
informativo sul costo della singola prestazione, piuttosto che sui costi prodotti dalla singola unità
decisionale autonoma o dal singolo centro di costo31.
Solo riuscendo ad attribuire un valore alle risorse impiegate ad alle attività prestate nell’ambito di
quel particolare ricovero, ad individuare un costo in grado di riassumere quanto è stato
effettivamente speso, sarà poi possibile operare un confronto con la tariffa ottenuta, col DRG che
individua l’ammontare chiamato a coprire le spese sostenute.
Ecco quindi perché risulta sempre più importante essere in grado di capire “quanto costano” ad una
struttura ospedaliera o ad una azienda USL tutta quella serie di attività necessarie per la cura di un
paziente, tenendo conto che, se obiettivo primario resta la salute dello stesso, non si può non
considerare la limitatezza delle risorse.
Infine, si ricorda che le aziende sanitarie devono, ai sensi dell’art. 5, comma 5 D. Lgs. 229/99,
tenere una contabilità analitica per centri di costo e responsabilità.
I centri di costo, base per lo sviluppo di un sistema di contabilità analitica, individuano
un’area/settore della struttura aziendale destinata a svolgere un’attività che comporta il consumo di
risorse (reparto, ufficio, laboratorio): in capo a tale centro si possono individuare i costi inerenti lo
svolgimento di un’attività produttiva.
In ambito di contabilità analitica, si parla spesso anche di centri di responsabilità, ossia unità
organizzative aziendali nelle quali si svolgono determinate attività sotto la direzione e il controllo di
un responsabile; possono coincidere con un centro di costo o raggrupparne più di uno.
La suddivisione dell’azienda in centri di costo ha, quindi, la finalità di permettere la localizzazione
o imputazione dei costi, mentre l’articolazione in centri di responsabilità fa riferimento
all’individuazione dei responsabili delle unità organizzative dell’azienda.
Esistono anche centri misti che svolgono attività sia per l’esterno che per l’interno (es. servizi
diagnostici ospedalieri quali il laboratorio di analisi, la radiologia).
Il controllo di gestione è un processo di breve termine attraverso il quale il management si assicura
che le risorse vengano acquisite ed impiegate in modo efficiente/efficace in vista del
raggiungimento degli obiettivi esplicitati nella pianificazione strategica e dalla programmazione. E’
un processo di controllo interno per il management e per gli operatori sanitari. E’ proprio il
controllo di gestione che permette la responsabilizzazione manageriale; esso è anche uno strumento
guida per gli operatori ai quali vengono assegnati obiettivi e da questo hanno la possibilità di
confrontare i risultati con gli obiettivi. Il sistema di programmazione e controllo serve inoltre come
strumento di comunicazione per i soggetti, per stimolarli al raggiungimento degli obiettivi.
31
CASATI G., Programmazione e controllo di gestione nelle aziende sanitarie, Mc Graw – Hill, Milano, 2000, pag.
167
17
5.
Il laboratorio analisi
Il laboratorio analisi è un settore specifico e strategico di una struttura sanitaria, anche se
contribuisce solamente in misura ridotta a generare ricavi e costi nonché ad assorbire i costi generali
dell’intera realtà di cui fa parte (l’incidenza del laboratorio varia solitamente tra il 3% ed il 5%). E’
un’unità essenziale destinata ad una specifica attività, ovvero analizzare e repertare sangue e altri
liquidi biologici, dietro richiesta medica.
Gli esami possono essere distinti in:
- esterni: se effettuati su pazienti non ricoverati all’interno della struttura ospedaliera ed inviati da
medici convenzionati con il S.S.N o provenienti da altre strutture o centri di prelievo;
- interni: effettuati su pazienti ricoverati. Tali esami sono necessari per le diagnosi sulle diverse
patologie e per il follow up (controllo) delle cure mediche e chirurgiche durante la degenza;
- in service (o outsourcing): analisi che non possono essere effettuate all’interno del laboratorio
ma devono essere inviate in altri centri specializzati. Questo avviene principalmente per due
motivi: per la mancanza di attrezzature tecnologicamente idonee ad effettuare determinati esami
o perché taluni esami sono in numero ridotto e quindi non giustificano l’acquisizione di
attrezzature.
Appare opportuno ricordare la tipologia dei costi che di norma si utilizzano in contabilità analitica
per ottenere una corretta nonché utile imputazione degli stessi.
La distinzione tra costi diretti e costi indiretti dipende dalla possibilità di imputare le spese ai singoli
test in modo diretto, oppure in funzione di criteri di ripartizione quando il costo viene sostenuto per
più test.
I costi diretti o speciali sono costi specificatamente sostenuti per la produzione di un determinato
test, e come tali riferibili esclusivamente a quell’oggetto.
I costi diretti si classificano in tre distinte categorie:
-
i costi diretti di materiali (reagenti, calibratori, materiale disposable, ecc);
-
i costi diretti di manodopera (lavoro pesato e non pesato pagato per un test);
-
i costi speciali diversi (energia, manutenzione dello strumento, etc).
Appartengono invece alla categoria dei costi indiretti quelli che non possono venire attribuiti
direttamente al test preso in considerazione; questi tipi di costo possono venire classificati in base
all’area funzionale che li produce, come:
-
costi di produzione (pulizia,
disinfezione,
gestione del
magazzino,
manutenzione,
ammortamento, ecc);
-
costi generali amministrativi;
18
-
eventuali costi commerciali.
Relativamente alla categoria costi indiretti si riscontra il problema relativo alla ripartizione tra i vari
“centri di costo”, dei costi sostenuti dai centri di supporto (CUP32, bilancio, personale non
direttamente impiegato, provveditorato, servizio informatico, farmacia, direzione sanitaria di
presidio, pronto soccorso, centralino, ecc) che concorrono e contribuiscono alla realizzazione della
produzione. La ripartizione di tali costi tra i vari “centri di costo” viene effettuata con l’impiego di
appositi cost drivers oggettivi e rappresentativi dell’attività erogata dalla struttura generale a favore
di ciascun “centri di costo”. I costi possono essere ulteriormente classificati in base alla loro
variabilità in relazione al variare del volume produttivo. L’utilità di questa ulteriore classificazione
consiste nella possibilità di poter meglio controllare i costi ed i processi che li determinano.
Il costo di produzione di una data prestazione si compone, nella quasi totalità dei casi, di una parte
fissa ed una variabile.
-
I costi fissi sono relativi a tutte quelle attività generali e di supporto, non direttamente imputabili
a ciascuna prestazione, ma indispensabili per il funzionamento della struttura. L’attribuzione dei
costi fissi alla singola prestazione viene effettuata in base a parametri di “ribaltamento” che
includono il fatturato, il numero di persone operanti nell’unità, i metri quadri o altri parametri
selezionati ad hoc. Il valore totale dei costi fissi rimane tale sia in assenza di attività (nessuna
prestazione), sia al massimo dell’utilizzazione della capacità produttiva della struttura.
Raggiunto il limite di utilizzo della capacità produttiva, i costi fissi ritornano a crescere per
adeguare le dimensioni della struttura alle nuove capacità richieste. Sono tali i costi di
adeguamento strutturale ad esempio, gli ammortamenti, i costi del personale, gli affitti, le
assicurazioni, il riscaldamento, le spese di pulizia ecc;
-
i costi variabili rappresentano una minima percentuale sul totale dei costi e variano in misura
proporzionale al variare del numero di referti prodotti; i principali sono soprattutto rappresentati
dai reagenti e altri materiali, energia elettrica ad eccezione delle quote fisse, carico di lavoro
direttamente attribuibile.
6. Una prima comparazione
L’obiettivo del presente lavoro era di riuscire a determinare i costi di ciascuna prestazione dei
laboratori analisi delle strutture prese in considerazione relativamente all’anno 2006, affinché ciò
potesse essere un iniziale ed utile strumento di consultazione e controllo per le strutture stesse
nonchè un valido ausilio in un’ottica di benchmarking attraverso l’evidenziazione delle strutture più
32
Centro Unico di Prenotazione
19
efficienti, laddove comparabili, con la prospettiva del miglioramento continuo da parte dei singoli
laboratori.
Tuttavia, dopo una prima riflessione sul processo produttivo si è compresa la difficoltà dovuta
proprio alla complessità dell’attività stessa. Si tratta di un processo fortemente automatizzato ed i
macchinari utilizzati effettuano simultaneamente diversi tipi di esami con quantità di reagenti e
tempi macchina diversi da un esame all’altro. Per lo stesso motivo i laboratori presi in esame non
sono riusciti ad oggi, a quantificare il tempo impiegato dagli addetti ai macchinari e suddividerlo
per gli esami effettuati. Non è stato possibile quindi determinare i costi diretti relativamente ad ogni
esame effettuato.
Considerando che l’obiettivo della presente analisi è la comparazione tra diverse realtà, si è ritenuto
opportuno quindi continuare l’analisi attraverso l’imputazione di tutti i costi, utilizzando un
coefficiente di riparto che ci è sembrato comunque idoneo all’attribuzione degli stessi sulle
prestazioni, ovvero il fatturato di ciascun esame.
Nell’analisi sono stati inseriti i dati di attività del 2006 delle seguenti strutture:
-
Borgo Trento (laboratorio, microbiologia, fibrosi cistica);
-
Legnago (laboratorio, microbiologia);
-
Thiene (n. 1 UO di laboratorio con n. 2 sedi produttive: Thiene e Schio) ;
-
Bussolengo (n. 1 UO di laboratorio e n. 4 punti di prelievo: Villafranca, Malcesine, Caprino,
Isola della Scala);
-
Casa di cura Pederzoli (laboratorio).
I primi quattro fanno parte di strutture pubbliche e l’ultimo di un presidio ospedaliero di proprietà
privata.
Le classi di costo utilizzate per tutti i laboratori analisi sono:
-
costo del personale;
-
ammortamenti,;
-
costo per diagnostici e reagenti;
-
farmaci;
-
costi indiretti;
-
canoni di noleggio;
-
altri costi.
Il costo del personale di laboratorio a sua volta è stato suddiviso in:
-
personale medico;
-
altro personale laureato (biologi);
-
personale amministrativo;
20
-
tecnico;
-
infermieristico, ausiliario ed OTA.
Il costo del personale è una voce di costo tra le più importanti e data la specificità dell’attività, il
personale tecnico ovvero i tecnici di laboratorio hanno un peso significativo (vedi tab. n. 3 delle
risorse umane).
Per quanto riguarda il fatturato si rileva che la remunerazione degli esami di laboratorio effettuati
per i pazienti ricoverati rientra nei DRG33; mentre le prestazioni per gli esami effettuati ai pazienti
esterni sono remunerate a tariffa e sono definite dal nomenclatore tariffario regionale delle
prestazioni specialistiche ambulatoriali. Le strutture in esame, ad eccezione della Casa di Cura,
attualmente valorizzano tutte le prestazioni, sia interne che esterne, a tariffa come da nomenclatore.
Data la difficoltà enunciata poc’anzi relativa all’attribuzione dei costi alle singole prestazioni, non
sono ancora disponibili dei “valori di trasferimento” per gli esami interni; sarebbe auspicabile
tuttavia un’ulteriore approfondimento di indagine nel tentativo di addivenire ad una corretta
determinazione di tali valori per evitare sotto o sopra valutazioni. Il “prezzo di trasferimento”
dovrebbe comprendere l’intero costo di produzione dell’esame a cui può aggiungersi una
percentuale di margine per il laboratorio e dovrebbe essere applicato a tutti gli esami effettuati per i
pazienti ricoverati nonché per coloro che usufruiscono del Day Hospital e Day Surgery al fine di
ottenere una corretta valorizzazione all’interno del DRG. Ciò è utile anche nel caso in cui un
laboratorio effettui esami in service per altri laboratori in modo tale da garantirsi la copertura dei
costi ed un’adeguata remunerazione. La conoscenza del costo per esame permette anche ai dirigenti
di ottimizzare le dimensioni dei laboratori e/o di conoscere se è possibile beneficiare di eventuali
economie di scala.
Si passa ora alla rappresentazione ed al commento dei dati elaborati.
Nella tab. 1 è stato inserito il costo totale del personale separato per le aree professionali ritenute più
significative nonché l’incidenza percentuale delle singole classi di costo sul totale del costi generali
di struttura34.
33
DGR Veneto n. 916/2006: la revisione e l’aggiornamento periodico delle tariffe associate a ciascun DRG fa
riferimento a un metodo che utilizza un costo standard di produzione calcolato sulla base dei costi pieni rilevati presso
un campione di soggetti erogatori, pubblici e privati pre-accreditati. La Regione Veneto con DGR n. 3537 del
12/11/2004, ha dato avvio al progetto di ridefinizione dei costi standard di produzione delle prestazioni ospedaliere
nella Regione Veneto, al fine di una più corretta tariffazione degli stessi poiché non vi sono riferimenti recenti sui costi
di produzione effettivamente sostenuti nell’erogazione delle prestazioni ospedaliere, anche alla luce di sviluppi
scientifici e dell’introduzione di nuove tecnologie. Alla luce dei primi risultati dell’analisi dei costi la Giunta Regionale,
con la DGR n. 69/2006, ha ritenuto di riconoscere un incremento medio del 3% delle tariffe DRG specifiche e previste
dalla DGR n. 62/2005. Non è stato tuttavia possibile recuperare tali risultati relativamente alla determinazione dei costi
standard per vedere se e in quale modo le singole prestazioni che rientrano in ogni DRG avevano un peso a cui poter far
risalire un costo di produzione.
34
Il totale dei costi di struttura è indicato in tab. 5.
21
Nella tab. 2 si è mantenuta la medesima suddivisione calcolando l’incidenza delle singole aree
professionali sul costo totale del personale.
Analizzando l’incidenza del costo del personale medico (vedi tab. 2) sul costo totale del personale
che, a livello globale35 è del 23.66%, si nota che vi sono due strutture che si discostano in maniera
considerevole e sono: Legnago con il 5.74% (n. 1 dirigente medico) e CdC con il 38.01% (n. 1
dirigente medico); inoltre il valore più alto si ha nella struttura di Bussolengo con il 40.7% dove
però sono presenti n. 7.66 unità equivalenti.
Analogamente il costo del personale medico (vedi tab. 1) di Legnago pesa per il 3.07% sul totale
dei costi di laboratorio; per la Cdc invece tale percentuale arriva al 17% e passa al 26.85% di
Bussolengo.
L’altro personale laureato (vedi tab. 2) ha un’incidenza globale del 15.97% e similmente al
personale medico, si registrano i valori più alti a Legnago relativamente al peso del costo di centro
sul totale dei costi del personale pari al 30.32% (n. 8 unità equivalenti) ed in relazione ai costi totali
di struttura per il 16.2% (vedi tab. 1). I valori più bassi sono a Bussolengo rispettivamente con il
3.62% (tab. 2) e il 2.39% (tab. 1 ) con n. 2.04 unità equivalenti (tab. 3) e CdC con il 4.66% (tab. 2)
ed il 2.08% (n. 1.5 unità equivalenti).
Il costo del personale amministrativo a livello globale è del 10.62% e qui il valore più basso si
registra a Thiene sia in relazione al costo totale del personale (2.93% vedi tab. 2) sia in relazione ai
costi totali di struttura (1.41% vedi tab. 1) seguito da Bussolengo con un 8.68% (tab. 2) e un 5.72%
(tab. 1). Si confrontino tali valori con le unità equivalenti evidenziando che a Thiene sono 3.5
rispetto alla CdC che ha invece 2 unità.
Il valore globale del costo del personale tecnico è del 25.97% e Borgo Trento registra un 8.18%
(vedi tab. 2) rispetto al costo totale del personale ed un 3.78% (vedi tab. 1) sui costi complessivi di
struttura. Tali percentuali si discostano notevolmente da tutte le altre strutture che hanno valori
attorno al 40% rispetto al costo del personale con una punta del 46.91 alla CdC (tab. 2) e del 20%
rispetto ai costi totali di struttura con una punta del 28.05% di Bussolengo (tab. 1).
Il costo del personale infermieristico, OTA ed ausiliario è stato raggruppato in un unico centro di
costo; tale classe di costo è completamente assente nella CdC e ciò si può notare anche dalla tab. 3;
esso presenta un valore globale di riferimento del 23.78%. Il valore più alto si ha nella struttura di
Borgo Trento (40.28% vedi tab. 2) rispetto al costo totale del personale e del 18.62% se si
considerano i costi totali di struttura (tab. 1). Il valore più basso si registra a Bussolengo con un
4.48% (tab. 2) sul costo del personale ed un 2.95% sul totale costi di struttura (tab. 1).
35
Per calcolare tale valore si sono sommati tutti i costi dei singoli centri e sono stati divisi per il totale di tutti i costi del
personale; ciò per calcolare un valore medio di riferimento.
22
Tab. 1 Costo del personale ed incidenza dello stesso sul totale dei costi di struttura (laboratorio)
Pers.le
Altro p.le
P.le tecnico
P.le amm.vo
medico
laureato
Struttura
(%)
(%)
(%)
(%)
Legnago
178,388.91
942,151.63
405,316.44
1,216,822.63
(3.07)
(16.2)
(6.97)
(20.93)
Bussolengo
2,396,494.25
213,423.97
510,831.03
2,503,938.75
(26.85)
(2.39)
(5.72)
(28.05)
CDC
253,875.69
31,125.00
69,600.00
313,356.00
(17)
(2.08)
(4.66)
(20.98)
Thiene
794,110.56
575,536.50
102,694.22
1,371,698.75
(10.91)
(7.91)
(1.41)
(18.84)
Borgo Trento
2,131,096.25
2,122,001.75
1,493,645.38
911,884.56
(8.83)
(8.79)
(6.19)
(3.78)
P.le inf/OTA/aus
(%)
364,875.66
(6.28)
263,670.31
(2.95)
0
0
665,037.31
(9.13)
4,491,578.50
(18.62)
Tab. 2 Suddivisione classi di costo del personale e incidenza sul costo totale del personale
Pers.le
Altro p.le
P.le tec/p.le
P.le amm.vo/tot p.le
med/tot p.le
laur/tot p.le
Struttura
(%)
tot (%)
(%)
(%)
Legnago
Bussolengo
CDC
Thiene
Borgo Trento
5.74
40.70
38.01
22.63
19.11
30.32
3.62
4.66
16.4
19.03
13.04
8.68
10.42
2.93
13.4
P.le inf-OTAaus/p.le tot (%)
39.16
42.52
46.91
39.09
8.18
11.74
4.48
0
18.95
40.28
Nella tab. 3 sono state inserite le risorse umane in quantità equivalenti per fare un confronto tra
unità e valori.
Tab. 3 Risorse umane in unità equivalenti
Pers.le unità
Personale
medico
Altro
laureato
Personale
amm.vo
Personale
tecnico
Personale
inf/OTA/aus
Legnago
Bussolengo
CDC
Thiene
Borgo Trento
1
7.66
1
6
14
8
2.04
1,5
6
5,57
7
7
2
3,5
9
27
28.32
9
33,34
34,42
15
4.68
20,53
19,5
Nella tab. 4 sono stati inserite tutte le componenti di costo delle strutture inserendo i valori di
ciascuna classe e la percentuale di ognuno sul totale dei costi di struttura.
Relativamente al costo del personale tutte le strutture hanno un incidenza attorno al 50% ad
eccezione di Bussolengo che ha un’incidenza del costo del personale pari al 65.97% sui costi totali
di laboratorio.
23
I canoni di noleggio espliciti risultano presenti solamente nella struttura di Legnano; è verosimile
pensare che qualche struttura comprenda qualche forma di canone inserita nei contratti di
manutenzione dei macchinari ma, non avendo la possibilità di vedere i singoli contratti, non si può
affermare quali siano ed in quale misura. La Casa di Cura ha un contratto di comodato gratuito dei
macchinari stipulato con le aziende che forniscono i reagenti, le quali si occupano anche della
manutenzione ed eventuale sostituzione degli stessi per l’intera durata del contratto.
Il centro di costo relativo ai diagnostici e reagenti (tab. 4) è, insieme al costo del personale il centro
con la maggior incidenza ma anche il centro più significativo poiché fondamentale per l’attività
propria del laboratorio analisi. Si tratta infatti del materiale necessario per lo svolgimento di tutti gli
esami effettuati in laboratorio. Esso registra un’incidenza che va dal 29.99% di Legnago, al quale
dovrebbero essere aggiunti i canoni di noleggio, al 52.09% di Bussolengo.
Gli ammortamenti, i costi indiretti, altri costi e farmaci (vedi tab. 4) sono abbastanza omogenei in
termini sia di valore che di incidenza sui costi totali per tutte le strutture in esame ad eccezione della
voce altri costi sulla struttura di Borgo Trento che presenta un’incidenza del 15.21% sui costi totali.
Tab. 4 Componenti dei costi totali e incidenza sui costi totali
Struttura
Legnago
Costo
Personale
(%)
Canoni
noleggio
(%)
Amm.ti
(%)
Costi
indiretti
(%)
Altri costi
(%)
3.107.555,25 351.055,63 161.828,81 295.717,94
152.060,03
(53.44)
(6.04)
(2.78)
(5.09)
(2.62)
Bussolengo 5.888.358,50
0
34.609,16
0
111.436,67
(65.97)
0
(0.63)
0
(2.02)
CDC
667.956,69
0
5.931,63
61.812,90
74.011,36
(44.72)
0
(0.4)
(4.14)
(4.96)
Thiene
3.509.077,25
0
92.389,93 124.570,59
184.941,48
(48.2)
0
(1.27)
(1.71)
(2.54)
Bgo Trento 11.150.206,00
0
185.002,00 1.015.266,00 3.670.387,00
(46.21)
0
(0.77)
(4.21)
(15.21)
Diagnostici
e reagenti
(%)
Farmaci
(%)
1.743.558,88 2.948,18
(29.99)
(0.05)
2.879.040,75 12.480,31
(52.09)
(0.23)
672.817,00 11.106,00
(45.05)
(0.74)
3.364.096,75 5.061,14
(46.21)
(0.07)
7.914.589,00 192.105,00
(32.8)
(0.8)
La tab. 5 riprende i costi totali delle singole strutture ed il rapporto tra i costi totali ed il fatturato in
percentuale nonché il fatturato totale. Da ciò si evince che la struttura con l’incidenza minore
rispetto al fatturato è la CdC (44.94%) e quella con i costi maggiori è Bussolengo (95.84%). Non si
può tuttavia parlare di maggior o minor efficienza poiché si tratta di strutture con dimensioni
diverse sia in termini dimensionali che di fatturato e quindi non è possibile fare un benchmarking.
Un’osservazione ulteriore si può fare tra le strutture di Legnago e Bussolengo che presentano invece
un fatturato simile; la struttura di Legnago ha un’incidenza di costi totali sul fatturato pari al
71.13% (58 dipendenti) contro Bussolengo che registra invece un 95.84% (49.7 dipendenti).
24
Tab. 5 Costi totali e fatturato
Codice struttura
Legnago
Bussolengo
CDC
Thiene
Borgo Trento
Costi totali
costi tot/fatt (%)
Fatturato totale
( )
5,814,724.72
(71.13)
8,925,925.00
(95.84)
1,493,635.58
(44.94)
7,280,137.14
(58.16)
24,127,555.00
(79.02)
8,175,124.50
9,313,390.00
3,323,527.25
12,517,259.00
30,532,588.00
Graf. 1 percentuale costi totali su fatturato
100,00
90,00
80,00
70,00
60,00
50,00
40,00
30,00
20,00
10,00
0,00
Legnago
Bussolengo
Costi
CDC
Thiene
Borgo Trento
Fatturato
fonte: ns. elaborazione
Nella tab. 6 sono state suddivise le prestazioni interne, esterne e in libera professione e sono stati
inseriti i valori e la percentuale sul totale prestazioni per evidenziare rispettivamente, i pesi e le
quantità di ciascuna struttura.
Le prestazioni di laboratorio vengono distinte in:
-
interne per pazienti ricoverati;
-
esterne per pazienti esterni che si presentano con impegnativa;
25
-
in libera professione per pazienti esterni paganti.
Non sono state considerate le prestazioni urgenti poiché non era presente tale distinzione in tutte le
strutture. Le prestazioni in libera professione sono una voce residuale e presente solamente in
alcune strutture36. Come si può vedere dalla tabella, nelle strutture di Legnago e Bussolengo le
prestazioni esterne sono sostanzialmente superiori a quelle interne; nella Casa di Cura e a Thiene
sono in misura quasi uguale e nella struttura di Borgo Trento invece la percentuale si capovolge
portando le prestazioni esterne al 36.83%37. Data la particolarità del processo produttivo del
laboratorio analisi, caratterizzato da innumerevoli esami che vengono effettuati simultaneamente
dallo stesso macchinario con tempi macchina e quantità di reagenti diversi gli uni dagli altri,
l’attribuzione dei costi del centro è stata fatta sulla base del fatturato delle prestazioni.
Per quanto riguarda il fatturato, nelle strutture osservate si è visto che la valorizzazione viene
effettuata per tutti gli esami indistintamente secondo il nomenclatore tariffario regionale che è il
documento di riferimento che comprende tutte le tariffe da applicare per le prestazioni specialistiche
ambulatoriali38.
Questo sistema è tanto più approssimativo quanto maggiori sono gli esami interni poiché nella
realtà, gli esami effettuati ai pazienti ricoverati rientrano nei rispettivi Drg e quindi la loro
valorizzazione dovrebbe essere effettuata secondo un prezzo di trasferimento.
Tab. 6 Suddivisione delle prestazioni
N° Prestaz. Interne
Struttura
(%)
Legnago
801,857
(38.42)
Bussolengo
520,305
(26.6)
CDC
436,109
(54.54)
Thiene
1,230,578
(46.21)
Borgo Trento
4,243,796
(62.92)
N° Prestaz. Esterne
(%)
1,285,446
(61.58)
1,435,587
(73.4)
339,352
(42.44)
1,422,502
(53.42)
2,484,030
(36.83)
Prest. Libera prof.
(%)
0
0
0
0
24,096
(3.01)
9,803
(0.37)
17,267
(0.26)
Prestazioni
Totali
2,087,303
1,955,892
799,557
2,662,883
6,745,093
36
E’ verosimile pensare che anche nelle altre strutture vi sia stata attività in libera professione ma trattandosi comunque
di una voce residuale probabilmente non sono stati rilevati.
37
Si osservi che la struttura di Borgo Trento è l’ospedale di riferimento della città di Verona, di grandi dimensioni e con
tutte le specialità al suo interno; ciò potrebbe giustificare la prevalenza di esami interni per i pazienti ricoverati rispetto
agli esterni.
38
DGR Regione Veneto n. 4304 del 29/12/04 contenente aggiornamento tariffe del nomenclatore tariffario regionale
coma da DGR n. 486 del 5/3/2004.
26
Graf. 2 prestazioni percentuali
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Legnago
Bussolengo
prestaz interne
CDC
Thiene
prestaz esterne
Borgo
Trento
prest lp
Nella tab. 7 si inserisce il peso del fatturato rispettivamente delle prestazioni interne, esterne ed in
libera professione sul fatturato totale. La struttura di Thiene presenta una percentuale del 46.21%
(vedi tab. 6) relativamente al peso delle prestazioni interne sul totale ma, pesi invece per il 37.93%
in termini di fatturato sul totale.
Tab. 7 Suddivisione fatturato per prestazioni
Struttura
Legnago
Bussolengo
CDC
Thiene
Borgo Trento
Fatt prest. int/fatt. tot
(%)
fatt. prest est/fatt. tot
(%)
fatt. prest LP/fatt. tot
(%)
31.56
24.98
50.01
37.93
56.51
68.44
75.02
48.13
61.71
43.31
0
0
1.85
0.36
0.18
27
Graf. 3 fatturato prestazioni suddivise su fatturato totale
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Legnago
Bussolengo
Fatt prest. int/fatt. tot (%)
CDC
fatt. prest est/fatt. tot (%)
Thiene
Borgo Trento
fatt. prest LP/fatt. tot (%)
Fonte ns. elaborazione
28