Modulo di iscrizione - Facoltà Teologica del Triveneto

Modulo di iscrizione al ciclo di conferenze
“Chi è l’uomo?”
Tra neuroscienze, teologia e filosofia
Si prega di stampare il presente modulo di iscrizione dopo la compilazione e di inviarlo esclusivamente via fax al
seguente numero, dopo averlo firmato: 049 8785144 entro e non oltre il 26 febbraio 2014.
Il/La sottoscritto/a..................................................................,
nato/a................................, provincia di............, il........../............/..................,
chiede di potersi iscrivere al corso di formazione “Chi è l’uomo? Tra neuroscienze, teologia
e filosofia” che si terrà presso la Facoltà Teologica del Triveneto e la sede del Dipartimento di
Fisica e Astronomia dell’Università degli Studi di Padova dal 6 al 27 marzo 2014.
Cognome e Nome
Indirizzo completo
telefono
cellulare
e-mail
Nome Scuola di
servizio/titolarità
Indirizzo Scuola
Insegnamento/i
Classe di concorso
..........................., lì........./........./............
Il sottoscritto dichiara di impegnarsi a frequentare il corso per tutta la sua durata.
firma....................................................
DLgs 196/2003. Informativa D. Lgs 196/03.
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mancato rispetto di quanto previsto dall' art. 7, è ammesso ricorso al garante ai sensi degli artt. 141 e 152 del D.L.vo 196/2003.