sistema di triage

CORSO PROVINCIALE
Protezione civile
Pesaro - Urbino
Cenni di medicina delle catastrofi - sistema di
triage
Dr. Sebastiano Di Priolo
Errori, dubbi e imprecisioni dei soccoritori:
Il medico e l’infermiere privi delle nozioni fondamentali di
medicina delle catastrofi tendono a catapultarsi sui primi feriti
in gravi condizioni che vedono, fornendo spesso un supporto
vitale di grado elevato, ma per forza di cose limitato a 2-3
vittime.
Il volontario o il dipendente di enti di assistenza tende a
caricare sul proprio mezzo di trasporto il primo malato che
vede e che gli sembra bisognoso di cure ospedaliere.
Deriva dal francese
che significa
SCEGLIERE, SELEZIONARE CATEGORIZZARE,
È un metodo utilizzato per suddividere le
vittime in categorie di priorità, per le cure ed
il trasporto, in base alla gravità delle lesioni,
utilizzando un protocollo preciso
Il triage si esegue in caso di incidente
maggiore e/o catastrofe, nelle situazioni in
cui le risorse ordinarie non sono in grado di
gestire l’evento ovvero quando il numero
delle vittime è talmente elevato che non è
possibile soccorrerle tutte in tempi brevi.
SCOPO DEL TRIAGE
Salvare il più alto numero di pazienti in relazione a
I mezzi a disposizione
Circostanze dell’evento
EMERGENZA ORDINARIA
SI E’ SOLITI AFFRONTARE EVENTI CON POCHI FERITI
E DIVERSI MEZZI: questo stato di cose permette ai
soccorritori di agire in piena tranquillità, di attribuire
importanza a qualsiasi lesione
EMERGENZA STRAORDINARIA
in caso di incidente grave o di disastro I MEZZI DI
SOCCORSO ED I SOCCORRITORI IMMEDIATAMENTE
DISPONIBILI sono sproporzionatamente
INSUFFICIENTI RISPETTO ALLE VITTIME: si tratta di
una situazione straordinaria….
CATASTROFE
SITUAZIONI
Richiedono triage tutte quelle situazioni in
cui sono coinvolti più pazienti
MAXI EMERGENZA
INFORTUNATI > SOCCORSI
EMERGENZA ORDINARIA
INFORTUNATI ≤ SOCCORSI
SIA NELLA COMPRENSIONE CHE
NELL’APPLICAZIONE
SIA NELLA COMPRENSIONE CHE
NELL’APPLICAZIONE
Si è calcolato che un soccorritore esperto
impiega circa un minuto per effettuare un
triage sul ferito.
Il triage è un processo dinamico, occorre
ricordare che ogni valutazione non è altro
che un’istantanea delle condizioni del
singolo paziente al momento in cui viene
valutato; da qui la necessità che il triage
venga ripetuto almeno ad ogni tappa
prevista lungo la catena dei soccorsi.
ZONE DI INTERVENTO
Dove operano i soccorritori?
CRASH:
zona in cui si verifica l’evento catastrofico
CANTIERE:
zona della catastrofe in cui si eseguono le prime operazioni di
soccorso; è transennato ed è sottoposto a ricognizione
NORIA DI RECUPERO
movimento delle ambulanze e degli altri mezzi di trasporto sanitario
dal luogo dell’evento al PMA e viceversa
NORIA DI EVACUAZIONE
movimento delle ambulanze e degli altri mezzi di trasporto sanitario
dal PMA agli ospedali e viceversa
ZONE DI INTERVENTO
TRIAGE - PROTOCOLLI
“ IL PROTOCOLLO DI TRIAGE E’ L’INSIEME DEI CRITERI CHE
L’OPERATORE DEVE APPLICARE PER GIUNGERE ALLA
CLASSIFICAZIONE DELLA PRIORITA’ DI TRATTAMENTO”
I PIU’ DIFFUSI METODI DI TRIAGE SONO:
- S.T.A.R.T. (Simple Triage and Rapid Tratment)
- C.E.S.I.R.A. (Coscienza, Emorragie, Shock, Insufficienza
respiratoria, Rotture, Altro)
Codice colore
Rosso
Giallo
Verde
Nero
Blu
Definizioni
Vittima in immediato pericolo di vita se non
trattata in breve tempo
Vittima con grave scompenso con potenziale
rischio di vita se non trattata entro qualche
ora
Vittima con patologie che non mettono in
pericolo l’immediata incolumità, non a
rischio di vita e può essere trattata per
ultima
Paziente morto o non salvabile
VALUTAZIONE DELLE PATOLOGIE
ROSSO
FERITI GRAVI CON PERICOLO DI VITA
- Arresto respiratorio
- Emorragie incontenibili
- Gravi traumi cranici
- Gravi ferite toraciche o addominali
- Shock grave
GIALLO
FERITI GRAVI MA NON IN PERICOLO DI VITA
- Ustioni e emorragie Gravi
- Traumi cranici senza perdita di coscienza
- Fratture multiple
- Traumi di colonna
VERDE
FERITI CON LESIONI LEGGERE
- Emorragie e ustioni contenute
- Fratture minori
- Ferite lacero contuse
1. Sullo scenario incidentale
2. Nelle aree di raccolta
3. Al Posto Medico Avanzato (PMA)
4. In Ospedale
TRIAGE SULLO SCENARIO
INCIDENTALE E NELLE AREE DI
RACCOLTA
Obiettivi:
valutazione sommaria
applicazione del protocollo START
manovre salvavita
Requisiti dell’ equipaggiamento:
facilità e rapidità di impiego
semplicità massima
cartellini di triage
TRIAGE SULLO SCENARIO
INCIDENTALE E NELLE AREE DI
RACCOLTA
Requisiti dell’ equipaggiamento:
facilità e rapidità di impiego
semplicità massima
cartellini di triage
TRIAGE SULLO SCENARIO
INCIDENTALE E NELLE AREE DI
RACCOLTA
NOTA BENE
Alcuni protocolli di intervento distinguono il
triage sullo scenario incidentale da quello
nelle aree di raccolta, prevedendo l’utilizzo
dei cartellini e l’esecuzione delle manovre
salvavita solo all’arrivo presso le aree di
raccolta.
TRIAGE NEL P.M.A.
1.Il paziente può camminare ?
2.Quale è la sua frequenza respiratoria ?
3.È presente il polso radiale ?
4.Il paziente risponde agli ordini semplici ?
Contemporaneamente alla valutazione
a quattro punti, il soccoritore
ha l’obbligo di mettere in atto alcune
rapide manovre terapeutiche
come la disostruzione delle vie aeree
o l’arresto di ogni emorragia
esterna importante in atto.
Vari Metodi TRIAGE
TRIAGE – strumenti per la classificazione
CARTELLINI
(solo medici e
infermieri)
Protocollo CESIRA
Triage primario e secondario
•Primario - “Triage Sieve”
Sieve
•Prima decisione sul luogo di
ritrovamento
•Paramedici / Personale medico)
•Secondario - “Triage Sort”
Sort
Decisioni successive alla CCS (Casualty Clearing Station)
Personale Medico / Paramedici qualificati
Triage SIEVE (triage
primario)
T3
CAMMINA
MORTO
NO
NO
RESPIRA
APRI
VIE AEREE
NO
RESPIRA
SI
FREQUENZA
RESPIRATORIA
10-29
RIEMPIMENTO
CAPILLARE
SI
< 10 o > 29
T1
sec
2
>
< 2 sec
T2
Triage SIEVE - note
Feriti deambulanti ricevono subito la categoria T3
Feriti che non respirano nonostante semplici
manovre sulle vie aeree, sono morti
Feriti con FR >=30 oppure <=10, sono T1
Feriti con tempo di riempimento capillare superiore
a 2 secondi, sono T1
In condizioni di freddo, la valutazione del circolo
va aggiustata; in condizioni estreme può essere
utilizzata la FC (>120/min = tempo riempimento >
2 sec)
Triage SORT
(triage secondario)
Quando i feriti arrivano alla Casualty
Clearing Station possono essere meglio
selezionati
Sono possibili due approcci:
– Anatomico
– Fisiologico
Triage SORT
(triage secondario)
Approccio Anatomico
Gold Standard, ma poco pratico in fase preospedaliera:
– Richiede valutazione secondaria completa (il paziente va
completamente svestito);
– Richiede ampie conoscenze mediche e presenta scarsa
riproducibilità fra osservatori con diversa esperienza;
– Il solo esame clinico può non rilevare danni pericolosi per la
vita (la palpazione addominale da sola riesce a scoprire
meno del 50% degli emoperitonei acuti)
– Richiede un certo tempo
Triage SORT
(triage secondario)
Approccio Fisiologico
Si considerano non i danni stessi ma le
conseguenze fisiologiche (stato del paziente)
Il sistema più noto è il Trauma Score
Triage SORT
(triage secondario)
In ambiente pre-ospedaliero, il Triage Revised
Trauma Score (TRTS) è stato proposto come il
miglior sistema attualmente disponibile
È basato su tre soli parametri:
Triage SORT
(triage secondario)
Coma Glasgow Scale = GCS
Apertura degli occhi
Risposta verbale
Risposta motoria
Coma Glasgow Scale = GCS
(Apertura degli occhi)
Spontanea
4
Alla voce
3
Al dolore
2
Nessuna
1
Coma Glasgow Scale = GCS
(Risposta verbale ADULTO)
Orientata
5
Confusa
4
Parole inappropriate
3
Parole incomprensibili
2
Nessuna
1
Coma Glasgow Scale = GCS
(Risposta verbale BAMBINO)
Appropriata
5
Pianto consolabile
4
Costantemente irritabile
3
Irrequieto, agitato
2
Nessuna
1
Coma Glasgow Scale = GCS
(Risposta motoria)
A comando
6
Localizza il dolore
Allontanamento dolore
Flessione al dolore
Estensione al dolore
Nessuna
5
4
3
2
1
Coma Glasgow Scale = GCS
(riepilogo)
APERTURA OCCHI
RISPOSTA VERBALE
RISPOSTA MOTORIA
Spontanea
4
Alla voce
3
Al dolore
2
Nessuna
1
Orientata
5
Confusa
4
Parole inappropriate
3
Parole incomprensibili
2
Nessuna
1
A comando
6
Localizza il dolore
5
Allontanamento dolore
4
Flessione al dolore
3
Estensione al dolore
2
Nessuna
1
Coma Glasgow Scale = GCS
MINIMO
MASSIMO
3
15
È basato sul calcolo del
Triage Revised Trauma Score
Variabile fisiologica
Frequenza Respiratoria
(atti al minuto)
Pressione sistolica
(mm Hg)
GCS convertito
Valore
rilevato
score
10-29
> 29
4
3
6-9
2
1-5
1
0
0
> 89
4
76 - 89
3
50 - 75
2
1 - 49
1
0
0
13 - 15
4
9 - 12
3
6-8
2
4-5
1
3
0
Frequenza Respiratoria
(atti al minuto)
0-4
Pressione sistolica
(mm Hg)
0-4
GCS convertito
0-4
TRIAGE SIEVE
TRIAGE SORT
1 - Immediate
T2
2 - Urgent
INCIDENTE 3 - Delayed
MAGGIORE
4 - Expectant
MORTI
Ospedale
ricevente
T1
CCS
Punto di
Carico
MEDEVAC
T4
MORTI
Obitorio
temporaneo
Ospedale
ricevente
Ospedale
ricevente
T1 = feriti che richiedono procedure salvavita
immediate
T2 = feriti che richiedono intervento entro 4-6 ore
T3 = casi meno seri, che non richiedono
trattamento entro i tempi sopraddetti
T4 = feriti molto gravi, che richiederebbero troppe
delle limitate risorse disponibili, data la situazione
COMPARAZIONE CODICI
“P”
“T” Descriz. Colore
1
1
Immediate Rosso
2
2
Urgent
Giallo
3
3
Delayed Verde
1 Hold 4
Expectant Blu (non standard)
Morto Morto Morto
Bianco o Nero
COMPARAZIONE CODICI
“P”
“T” Descriz. Colore
1
1
Immediate Rosso
2
2
Urgent
Giallo
3
3
Delayed Verde
1 Hold 4
Expectant Blu (non standard)
Morto Morto Morto
Bianco o Nero
Codice colore
Codice numerico
italiano
Rosso
Giallo
Verde
Nero
Bianco
Blu
Arancione
3, emergenza
2, a rischio
1, urgenza
4, deceduto
0, ambulatoriale
Not contemplated
Not contemplated
Codice prioritario di
trattamento
NATO
T1 = Treat. immediate
T2 = Treat. urgent
T3 = Treat. delayed
Dead
Not contemplated
T4 = Treat. expectant
Contaminated
Ministero della Salute. http://www.emergenzeiss.it/
MIMMS
Major Incident Medical Management and Support
NIDO DI SOCCORSO
SCOPO: effettuare il triage primario
QUANDO: elevata disparità tra soccorritori e vittime
COME: - il soccorritore al centro e gli infortunati a cerchio
- il materiale necessario al primo intervento vicino al
soccorritore
Schema di NIDO DI SOCCORSO
P.M.A – POSTO MEDICO AVANZATO
Struttura base di assistenza con funzioni proprie di un
Reparto di Pronto Soccorso
Si attiva in caso di:
Necessità di soccorrere numerosi feriti
Alto numero di feriti gravi da stabilizzare
Problemi legati al prolungarsi dei tempi di evacuazione
Ospedali distanti e/o sovraffollati
P.M.A.: Dove attivarlo
In strutture già esistenti o con
sistemi modulari
Vicino alla zona dei soccorsi
Al riparo da rischi evolutivi
Vicino alle vie di accesso
SCHEMA DI P.M.A.
P.M.A. - CARATTERISTICHE
Facilmente visibile con cartelli o altro
Con entrate e uscite separate e organizzate
Igiene e climatizzazione adeguate per soccorritori e feriti
Illuminato insonorizzato adeguatamente
FUNZIONAMENTO DEL P.M.A.
Accettazione vittime
Triage
Medicalizzazione, trattamento e stabilizzazione delle
vittime
Compilazione schede
uscita
Controllo deceduti
Gestione evacuazione
verso gli ospedali
STRUMENTI PER LA CLASSIFICAZIONE AL
P.M.A.
• Presso il P.M.A. ha luogo un
secondo triage nonché il
trattamento e viene
compilata una scheda di
triage
• Tale scheda consente di
registrare tutte le
informazioni relative al
paziente, al trattamento e
alla destinazione
C.M.E. – Centro medico di Evacuazione
Il C.M.E. è una struttura in cui confluiscono i pazienti di più
P.M.A. nel caso in cui si abbiano molti pazienti oppure i
cantieri siano molto distanti uno dall’altro
Funzioni:
- Accentramento delle vittime da diversi P.M.A
- Triage più accurato in funzione dell’evoluzione clinica
- Ulteriore intervento sanitario
- Regolazione delle evacuazioni in base allo stato ed all’evoluzione
clinica delle vittime ed in base alla disponibilità dei mezzi
- Sostituisce i reparti di degenza delle strutture sanitarie territoriali
SCHEMA DI C.M.E.
CONCLUSIONI
CATASTROFE
CROCE ROSSA E ATTIVITA’ DI PROTEZIONE CIVILE
RUOLO E COMPORTAMENTO DEL PRIMO EQUIPAGGIO
TRIAGE
P.M.A.