Alla Città Metropolitana di Napoli

Alla Città Metropolitana di Napoli
sede Piazza Matteotti 1, 80133 Napoli,
PEC: [email protected]
Ufficio competente:
Dipartimento Politiche per la Legalità e la Sicurezza
Direzione Sanzioni
c.a. Dirigente Dott. G. Gambardella
Via Don Bosco 4/f - Napoli
OGGETTO: Istanza di pagamento rateale di sanzioni amministrative pecuniarie irrogate per illeciti
in materia ambientale.
- ../.. sottoscritt..____________________________________________nat.. a _____________________
il_______________________________residente a__________________via________________________
n. _____ cap_________tel__________________ C.F._________________________________
in qualità di_______________________ (della ditta/società___________________con sede legale
in____________________________________________PEC___________________________________)
visto l’art. 26 della Legge 689/81;
CHIEDE
- di essere ammesso al pagamento rateale della sanzione pecuniaria, pari ad €.............… irrogata con la
determina – ordinanza ingiunzione n. ..............del.................. (reg. sanzioni n......................) notificata in
data.........................
A tal fine, sotto la propria responsabilità - a norma degli artt. 46 e 47 del d.p.r. 28.12.2000 n. 445 - e nella
consapevolezza che le dichiarazioni mendaci e la falsità in atti sono punite ai sensi del codice penale e
delle leggi speciali in materia (art. 76 d.p.r. 445/2000) dichiara:
- di trovarsi in “condizioni economiche disagiate” in quanto……………………………………...…………
- che la propria situazione economica/reddituale è la seguente:
___________________________________________________
dichiara altresì di essere consapevole che in caso di dichiarazioni mendaci, falsità in atti e uso di atti falsi,
l’Amministrazione procederà alla revoca del beneficio concesso, salva l’applicazione delle sanzioni penali
come disposto dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000;
Ai sensi del D.lgs n. 196/2003, autorizza il trattamento dei dati forniti esclusivamente per le finalità
connesse al procedimento di cui alla presente istanza.
Allega:
Fotocopia/e dell’atto/degli atti per il/i quale/i si chiede la rateizzazione;
Copia del seguente documento di identità:
_____________________________________________________________________________________
Napoli,
Firma
_________________________________