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IL TIROCINIO IN MEDICINA GENERALE
A cura del dr. G. Rossi, Medico di Medicina Generale
Hanno contribuito alla realizzazione di questo manualetto i miei tirocinanti:
i dottori Bortot Andrea, Cortina Roberta, Costa Silvia, De Carlo Debora, De Martin
Marianna, Merola Filippo, Monari Marianna, Mondin Federica, Poncato Elena,
Spanti Letizia, Sperotto Francesca, Stefani Giulia, Vincenzi Matteo, Zanon Alessia
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A mio padre
Ricordare mio padre come uomo senza ripensare alla sua vita di medico è impossibile. Tanti,
forse troppi, gli anni dedicati alla cura dei malati. Troppi, e troppo intensi: una quarantina di cui
buona parte lavorando anche le domeniche e le feste comandate.
Spesso trascurando se stesso.
E' stato un vero Medico di famiglia, perché si prendeva carico delle famiglie, con tutti i loro
problemi, sanitari e non.
Ha iniziato la carriera negli anni '60, e, come tutti i medici della sua generazione, aveva a
disposizione poca tecnologia, una borsa in pelle con qualche strumento e tanto buon senso.
Empatia è il termine che oggi si usa per definire la capacità del medico di capire il paziente e la
sua sofferenza in tutti i suoi aspetti: quello fisico, quello emotivo e quello che inevitabilmente
coinvolge la sua sfera sociale. Mio padre aveva questa dote, che non si impara sui banchi
dell'Università. Mio padre è stato questo tipo di medico nella sua vita, e l'esserlo così
intensamente, ha segnato la sua stessa vita.
Ha messo la sua salute dopo quella dei suoi malati.
La sua prima crisi cardiaca l'ha sofferta in ambulatorio, che aveva aperto presto, come tutte le
mattine. Superatala, ha poi continuato ad aprire l'ambulatorio la mattina.
Malato tra i Malati.
Poi ho cominciato ad aprirla io quella porta. Lui veniva più tardi. E la gente lo aspettava. Io ,
giovane medico, mi sentivo frustrato, poi ho capito: la fiducia delle persone non si ottiene con la
sola scienza, ma passa attraverso la compassione, nel suo significato antico di percepire
emotivamente la sofferenza altrui, provandone pena e desiderio di alleviarla.
Mio padre lavorava con compassione.
Forse anche grazie al sangue mediterraneo che gli scorreva nelle vene, dovuto al padre,
letterato campano, e alla sua cultura umanistica.
Mai riuscirò ad eguagliare la sua capacità di comprendere l'umana sofferenza (forse in me quel
"buon sangue" si è troppo diluito...)
Talvolta infatti biasimava la mia rigidità professionale e si sforzava di farmi considerare il
malato anche al di là dell'aspetto strettamente clinico.
Il ricordo di questa sua umanità e della sua indubbia capacità professionale è ancora presente in
quelli che sono stati i suoi pazienti e oggi sono i miei.
Non possiamo sapere se esiste una vita eterna, oltre questa, terrena. In quella vita mio padre,da
credente, sperava. Io penso che se la sia meritata.
E sono certo che il suo ricordo vivrà per sempre nella mente e nel cuore di tante persone che
ha curato e che l'hanno conosciuto.
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Piccola prefazione
Viene dunque il momento in cui bisogna incominciare, cioè tradurre in pratica clinica
quotidiana tutto quell’enorme bagaglio di conoscenze che abbiamo appreso sui banchi
dell’Università e che, purtroppo, non comprende i nomi commerciali dei farmaci, la loro
posologia abituale, i percorsi diagnostico-terapeutici, la medicina orientata per “problemi”.
Spero che questo manualetto possa essere d’aiuto al neo-laureato per superare l’impasse del
tirocinio in Medicina Generale e possa altresì costituire per i Colleghi Tutori-Valutatori una
piccola dispensa che li aiuti a pianificare la loro opera didattica e formativa.
Dr. Gianluca Rossi
Legenda
cpr = compresse;
cps = capsule;
supp = supposte;
gtt = gocce;
bust = bustine;
A = farmaco prescrivibile a carico del SSN, ricetta “rossa”;
C = farmaco non prescrivibile a carico del SSN, ricetta “bianca”;
ab = al bisogno;
pz = paziente;
IM = intramuscolo;
EV = endovena;
MMG = Medico di Medicina Generale;
MG = Medicina Generale;
SSN = Sistema Sanitario Nazionale.
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LE 10 PECULIARITA’ DELLA MEDICINA GENERALE
Nell’ambito della Medicina Generale si riscontrano delle situazioni cliniche ed extra-cliniche del
tutto particolari che il medico, sia Universitario che Ospedaliero, non sperimenterà mai in tutta
la sua carriera. Questa è, a mio avviso, la ragione principale per cui l’insegnamento della MG
dovrebbe essere affidato a un MMG di provata esperienza.
1)
SCELTA E REVOCA. Il paziente sceglie, tra tanti, il proprio MMG con dei criteri che il
medico non conosce e che non necessariamente sono legati alla sua professionalità o “buona
nomea”: ad esempio, la vicinanza dell’ambulatorio al domicilio dell’assistito, la comodità degli
orari, la presenza dell’infermiera in studio, ecc. D’altro canto, il medico è perfettamente
consapevole che il suo assistito potrà ricusarlo in qualsiasi momento per motivi assolutamente
non legati alle sue capacità cliniche. Questa situazione psicologica molto spesso condiziona il
MMG nella gestione clinica del paziente.
2)
ORGANIZZAZIONE DEL LAVORO. Il MMG è, di fatto, un libero professionista che lavora in
un libero mercato, per cui dovrà avere quelle doti manageriali necessarie per “vendere” meglio
la propria professionalità. Queste si concretizzano nella scelta della sede ambulatoriale, degli
orari di lavoro (che devono soddisfare le varie tipologie degli assistiti: pensionati, studenti,
lavoratori dipendenti, professionisti), nell’offerta di visite per appuntamento, nello snellimento
delle procedure burocratiche e quant’altro.
3)
ESSERE GARANTI DEL BUON FUNZIONAMENTO DEL SSN. Il MMG è quasi sempre il
primo sanitario che il cittadino incontra nel momento in cui, per qualsiasi ragione, entra in
contatto con il SSN: egli deve garantire al suo assistito il diritto di essere ascoltato, visitato,
studiato ed eventualmente curato. Per contro, il MMG ha anche il dovere di fargli rispettare le
norme e le regole che garantiscono il buon funzionamento del nostro sistema sanitario (iter
diagnostico-terapeutici, prioritarizzazione delle prestazioni, regole burocratiche e prescrittive).
4)
GESTIONE DELLE RISORSE. Sempre più spesso il MMG è chiamato a gestire: 1) le risorse
umane e tecnologiche della realtà in cui opera, per cui nel suo ragionamento clinico dovrà tener
conto delle professionalità e della diagnostica che l’ULS in cui opera gli mette a disposizione; 2)
la spesa farmaceutica, che ovviamente sarà un elemento condizionante le sue scelte
terapeutiche.
5)
GESTIONE DEL PAZIENTE. Il MMG spesso invia il proprio assistito ad uno specialista, in
una gestione che a volte può non essere condivisa ed ingenerare nel paziente confusione e
perdita del rapporto di fiducia con uno o entrambi i medici. Per evitare ciò è necessario che il
rapporto tra MMG e specialista sia improntato su una cristallina collaborazione e un sereno
confronto di idee, che abbia come unico fine il bene del malato. Inoltre un flusso di informazioni
“bidirezionale” MMG-Ospedale risulta spesso fondamentale per un migliore management del
paziente ricoverato e in dimissione.
6)
IL MALATO TRA I “SANI” .Il MMG è forse l’unico medico che deve individuare il vero
malato tra le tante persone sane che comunque si rivolgono a lui, spesso solo per essere
rassicurate o consigliate, per richiedere un certificato o “fare un po’ di esami”. Talvolta, poi, la
persona che realmente necessita di considerazione tende a minimizzare il proprio problema
per le ragioni più varie (paura delle conseguenze, sottovalutazione, ignoranza, convinzioni
personali ecc).
5
7)
LA “MICROPATOLOGIA”. Il MMG si trova di sovente ad affrontare una piccola patologia
che necessita di trattamenti banali, ma spesso risolutivi. Spesso egli vede l’esordio di un quadro
patologico che, se opportunamente gestito con qualche rimedio e una corretta “igiene di vita”,
impedisce alla malattia di conclamarsi. Nell’armamentario terapeutico di ogni generalista vi
saranno quindi rimedi come la pomata antidolorifica, il colluttorio, il “ricostituente”, gli antivertiginosi, gli analettici, le gocce otologiche, i farmaci neurotonici, di cui non vi è praticamente
traccia nei testi Universitari e la cui efficacia sta sia nell’effetto farmacodinamico che in quello
placebo.
8)
RISOLVERE IL PROBLEMA. Le procedure clinico-diagnostiche del MMG sono spesso
condizionate dall’esigenza del paziente di risolvere quanto più rapidamente ed efficacemente
possibile il problema per cui si è presentato. Ne deriva che molte volte la diagnosi verrà posta
“ex adjuvantibus”, l’esame obbiettivo sarà essenziale, il trattamento “empirico” e gli
approfondimenti diagnostici eseguiti solo in caso di fallimento terapeutico. Questa è, di fatto,
una metodologia clinica che si discosta dall’ortodossia appresa sui testi universitari.
9)
LA “DIMENSIONE SOCIALE” DEL PAZIENTE. Il MMG non può disconoscere il contesto
sociale di quegli assistiti che maggiormente potrebbero giovarsi di interventi extra sanitari,
come i pazienti anziani, “difficili” e fragili (es: psicotici, alcoolisti, tossicodipendenti, depressi,
dementi).
10)
LA” DIMENSIONE SOCIALE” DEL MMG. Se non dovrebbe essere un problema per ogni
medico vivere la propria vita professionale secondo scienza e coscienza, ben più difficile è
vivere la propria vita privata con la consapevolezza di essere una figura di riferimento per la
popolazione: questo accade spesso al MMG, soprattutto quando opera in piccole comunità. Per
mantenere la propria credibilità, il MMG dovrà avere uno stile di vita congruo con il suo ruolo di
educatore sanitario: a tal riguardo si pensi solo all’enorme impatto negativo di un medico
tabagista sulle campagne di disassuefazione dal fumo.
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IL COUNSELLING IN MEDICINA GENERALE
Uno dei compiti principali del MMG è quello di far comprendere al paziente che comportamenti
corretti possono migliorare la sua salute e la sua qualità di vita; tra i più importanti vi sono:
- l’abbandono del fumo
- l’attuare uno stile di vita “attivo”
- il seguire una dieta equilibrata
- l’assumere correttamente una terapia prescritta
- il partecipare ai programmi di screening
Un counselling efficace indirizza il processo volitivo del paziente verso le istanze proposte dal
medico. Questo si realizza attraverso una corretta comunicazione verbale, che è vanificata dalla
fretta, dalla distrazione del sanitario,dall’utilizzo di un linguaggio troppo tecnico e dall’abitudine
ad interrompere il paziente, mentre è favorita da un atteggiamento empatico del medico e dalla
sua capacità di riprendere e riassumere le considerazioni del paziente.
Anche il linguaggio corporeo , (espressione del volto, gesti, tono della voce),ha un notevole
impatto sul paziente, così come il setting in cui si svolge la consultazione.
Una consultazione efficace sarà quindi in grado di inibire le spinte contrarie del paziente
convincendolo a seguire i consigli del medico.
MEDICINA PREVENTIVA
Consigli per la prevenzione dell’insorgenza delle malattie (prevenzione primaria):
1.
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•
•
LIFESTYLE:
raccomandare fortemente l’astinenza dal fumo;
consigliare una corretta alimentazione;
raccomandare almeno 30 min di attività fisica moderata quotidiana, per ridurre il rischio
di sviluppare malattie cronico-degenerative;
suggerire agli over 65 una “ginnastica mentale”, come leggere, scrivere, fare le parole
crociate, imparare nuove cose, per stimolare le connessioni nervose e prevenire le
malattie neuro-degenerative;
promuovere l’uso delle cinture di sicurezza e del casco;
far capire l’importanza della protezione delle pelle dai raggi UV con le creme protettive a
filtro solare e con un’intelligente esposizione al sole, soprattutto nei soggetti a
carnagione chiara e con un’anamnesi familiare positiva per melanoma.
FAVORIRE L’ADESIONE AI PROGRAMMI DI SCREENING:
PAP TEST: da eseguirsi (preferibilmente a metà ciclo) con cadenza triennale nelle donne
dai 25 ai 64 anni sessualmente attive; promuovere inoltre nelle adolescenti la
vaccinazione anti–HPV e comunque l’uso del preservativo.
MAMMOGRAFIA: da effettuarsi ogni 2 anni nelle donne dai 50 ai 64 anni; in caso di
familiarità per k al seno iniziare lo screening a 35 anni con cadenza annuale. Educare
all’autopalpazione del seno.
SANGUE OCCULTO FECALE: da eseguirsi annualmente dopo i 50 anni per entrambi i
sessi; se positivo avviare i pz alla colonscopia, che andrà ripetuta dopo 3 anni in caso di
rilievo di polipi ad alto rischio (numero>3, dimensioni>1 cm, istologicamente
villosi/displasici).
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CONTROLLI CLINICI PERIODICI: glicemia, assetto lipidico, pressione arteriosa, peso
corporeo, lesioni cutanee pigmentate.
CONSIGLI DIETETICI
limitare il consumo di carne bovina e suina, preferire pollo, tacchino e pesce;
consumare giornalmente un’adeguata quantità di verdura e frutta fresca;
scegliere preferibilmente latte e latticini di tipo magro e tra gli insaccati il prosciutto crudo privato della parte
grassa;
contenere il consumo di uova a non più di 3 la settimana;
condire con olio di oliva;
limitare l’utilizzo del sale;
non eccedere nel consumo di bevande alcoliche.
EFFETTI DELL’ATTIVITA’ FISICA
Gli effetti “terapeutici” dell’attività fisica si raggiungono con 30’ al giorno di attività fisica aerobica moderata o con almeno
90’ la settimana di attività fisica vigorosa e possono così riassumersi:
aumentata sensibilità all’insulina;
miglioramento del profilo lipidico;
riduzione della pressione arteriosa;
aumento della capacità cardio –respiratoria;
aumento del tono muscolare, del tono calcico, della flessibilità articolare;
miglioramento della sensazione di benessere psicofisico.
L’IMPORTANZA DELLA RELAZIONE CLINICA
Nessun giudice potrà mai accusare un medico di malpractice se egli può dimostrare di aver
agito in scienza e coscienza: ecco perché consiglio di scrivere sempre una breve relazione
clinica dopo le visite eseguite, su supporto informatico in ambulatorio o, in caso di visite
domiciliari, sul proprio ricettario personale da rilasciare al pz. Bisognerà semplicemente
riportare le informazioni salienti della visita eseguita, una breve anamnesi, l’EO e i
provvedimenti terapeutici. Ad es.
Sig ....................Tizio ........................................Caio..................................................
Motivo della visita:
riferisce da 2 gg febbre e mal di gola.
EO:
faringe iperemica, non linfoadenopatie lc, al torace non rumori patologici.
Conclusioni:
verosimile sindrome influenzale.
Consiglio:
-Oki bust. 1 dopo i pasti (nega patologia gastrica);
-astensione dall’attività lavorativa (rilasciato certificato INPS prognosi gg .... sc);
-eventuale controllo a distanza.
A disposizione.
data, timbro (con recapito)
firma
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COME E COSA PRESCRIVERE NELLA RICETTA “ROSSA”
REGOLE PER LA PRESCRIZIONE
con l'introduzione della ricetta elettronica la ricetta "rossa" viene ad essere "dematerializzata" e
sostituita dal cosiddetto "promemoria" generato dal computer all'atto della stampa di farmaci e
accertamenti. La compilazione manuale della ricetta cartacea rimane riservata sostanzialmente
alle sole prescrizioni domiciliari.
Il medico deve comunque conoscere i principi che regolano la prescrizione di farmaci e
accertamenti.
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PRESCRIZIONE DI FARMACI
I farmaci si dividono in tre categorie:
1)
FARMACI FASCIA C: prescrivibili sempre non a carico del SSN su ricetta personale
bianca (es. benzodiazepine)
FARMACI FASCIA A: prescrivibili sempre a carico del SSN su ricetta rossa e/o
2)
dematerializzata inviata per via informatica dal software gestionale della cartella clinica
(es.antibiotici)
3)
FARMACI FASCIA C: che diventano di FASCIA A se il paziente presenta una condizione
clinica congruente con la nota AIFA abbinata al farmaco: in questo caso verrà riportata la
numerazione della nota nell'apposita casella presente in ricetta.
Esempio: Nimesulide bust 100 mg
FASCIA A, ricetta rossa, se prescritto per la cura di "artropatie su base connettivitica,
osteoartrosi in fase algica o infiammatoria, dolore neoplastico, attacco acuto di gotta"
(NOTA AIFA 66).
FASCIA C, ricetta bianca, per le altre indicazioni (es. faringite, dismenorrea)
Numero di farmaci prescrivibili:
Normalmente possono essere prescritti nella ricetta rossa/dematerializzata 2 confezioni di
farmaci e 6 confezioni di antibiotici iniettivi monodose.
Se il farmaco prescritto rientra nell'elenco di quelli compresi in un' ESENZIONE PER
PATOLOGIA, si possono prescrivere 3 confezioni, ma anche 6 nelle terapie croniche consolidate.
In questo caso il numero di esenzione verrà inserito nell'apposita casella della ricetta.
Esempio: Enalapril cp 20 mg
FASCIA A, ricetta rossa, 6 scatole riportando il codice 031 (esenzione per ipertensione
arteriosa) nella casella "codice di esenzione".
Un'eccezione è rappresentata dall'ESENZIONE 3C1 che identifica l'invalido civile al 100%:
questa, pur essendo di fatto un'esenzione per patologia, rende esenti dal pagamento della quota
fissa tutti i farmaci di fascia A, ma permette di prescrivere solo 2 pezzi per ricetta.
Ricordo che l'ESENZIONE 6R2 in possesso di soggetti con ISEE non superiore ai 12.000 euro ,
non consente la multiprescrizione ,ma va riportata in ricetta perchè rende i farmaci prescritti
esenti dalla quota fissa.
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PRESCRIZIONE DI ACCERTAMENTI
Tutti gli accertamenti clinici vengono abitualmente prescritti sulla ricetta
rossa/dematerializzata. In tale ricetta possono venir riportati fino a 8 esami omogenei per
"specialità" (es. 8 esami ematochimici).
Il medico prescrittore dovrà preoccuparsi di attribuire agli esami prescritti l'eventuale
ESENZIONE dal pagamento del ticket.
Le esenzioni sono di quattro tipi:
1)
PER REDDITO: 7R2 sopra i 65 anni e sotto i 6 anni di età e 7R3 (disoccupazione) che
rendono esenti la totalità degli esami;
2)
PER PATOLOGIA: indipendente dall'età, analogalmente ai farmaci, rende esenti solo gli
esami correlati alla patologia
PER INVALIDITA': indipendente dall'età (es. 3C1, 3C2) rende esente la totalità degli
3)
esami
PER GRAVIDANZA: rende esenti gli esami correlati ad uno specifico periodo gravidico;
4)
il codice si forma aggiungendo al numero 4 la settimana di gravidanza (es. 428)
Gravidanza iniziale, entro la 13a settimana: emocromo completo, gruppo sanguigno+ fattore RH, AST, ALT,
rubeo test, toxo test (in caso di IG neg. ripetere ogni mese fino al parto), TPHA, VDRL, HIV1-2 ab,
glicemia, esame urine completo, test di Coombs indiretto, ECO OSTETRICA
Tra la 14a e 18a settimana: es. urine completo
Tra la 19a e la 23a settimana: es.urine completo, ECO OSTETRICA
Tra la 24a e la 27a settimana: glicemia, es.urine completo
Tra la 28a e la 32a settimana: emocromo completo, ferritinemia, es. urine completo, ECO OSTETRICA
Tra la 33a e la 37a settimana: HbsAg, HCV, emocromo completo, es.urine completo, HIV1-2 ab
Tra la 38° e la 40a settimana: es.urine completo e, in caso di batteriuria significativa, urinocoltura.
Dalla 41° settimana: ECO OSTETRICA e CARDIOTOCOGRAFIA su specifica richiesta dello specialista
IN CASO DI MINACCIA D’ABORTO INCLUDERE TUTTE LE PRESTAZIONI
SPECIALISTICHE NECESSARIE PER IL MONITORAGGIO DELL’EVOLUZIONE DELLA
GRAVIDANZA
Ricorda i farmaci di uso comune in gravidanza:
- Folidex cp, acido folico, 1cp/die, fascia A, nel primo trimestre, per la prevenzione della
spina bifida.
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La ricetta rossa va utilizzata per prescrivere anche:
l'ossigeno gassoso per pz con insufficienza respiratoria
presidi vari (pannoloni,deambulatore, materassino antidecubito...)
cure termali (a carico del SSN solo 1 ciclo di cure l'anno)
NOTA BENE I presidi per diabetici (strisce reattive, lancette pungidito, aghi per penna, siringhe
per insulina), prescrivibili in ricetta rossa secondo il fabbisogno indicato su apposito modulo dal
diabetologo, vengono attualmente prescritti con modalità informatica dal CAD .
Con un decreto datato 3 marzo 1995, è stato stabilito “l’elenco delle patologie che possono trovare
reale beneficio dalle cure termali”. Queste, di fatto, rappresentano il criterio di prescrivibilità
delle stesse e vanno quindi specificate nella ricetta rossa:
•
malattie reumatiche: osteoartrosi e altre forme degenerative, reumatismi extra articolari;
•
malattie delle vie respiratorie: sindromi rinosinusitiche-bronchiali croniche, bronchiti
croniche, semplici o accompagnate a componente ostruttiva (con esclusione dell’asma e
dell’enfisema avanzato, complicato da insufficienza respiratoria grave o da cuore
polmonare);
•
malattie dermatologiche: psoriasi (esclusa la forma pustolosa eritrodermica), eczema e
dermatite atopica (escluse le forme acute vescicolari ed essudative), dermatite
seborroica ricorrente;
•
malattie ginecologiche: sclerosi dolorosa del connettivo pelvico di natura cicatriziale e
involutiva, leucorrea persistente da vaginiti croniche aspecifiche o distrofiche;
•
malattie ORL: rinopatia vasomotoria, faringo-laringiti croniche, sinusiti croniche,
stenosi tubariche, otiti catarrali croniche, otiti croniche purulente non colesteatomatose;
•
malattie dell’apparato urinario: calcolosi delle vie urinarie e sue recidive;
•
malattie vascolari: postumi di flebopatie di tipo cronico;
•
malattie del’apparato gastroenterico: dispepsia di origine gastroenterica e biliare,
sindrome dell’intestino irritabile con varietà stipsi.
Esempio n.1
Si prescrive “ciclo di fangoterapia per osteoartrosi del rachide”.
Esempio n.2
Si prescrive “ciclo di terapia termale inalatoria per rinosinusite cronica”.
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OSSIGENOTERAPIA
Ricordo che l’ossigenoterapia a lungo termine (15 ore/die) è un importante trattamento non
farmacologico dei pz con BPCO ed insufficienza respiratoria, forse l’unico che può modificarne
la qualità e l’aspettativa di vita, migliorando non solo i parametri respiratori, ma anche il sonno,
le funzioni cognitive, la progressione dell’ipertensione polmonare, la frequenza delle
riacutizzazioni.
La prescrizione di ossigenoterapia a lungo termine con ossigeno liquido o da concentratore è di
pertinenza dello specialista pneumologo, che la effettuerà in presenza di un’ipossia stabile (PO2
< 55mmHg) non correggibile con le comuni terapie farmacologiche (tale limite viene innalzato
a 60 mmHg in presenza di policitemia stabile o di segni clinico-strumentali di cuore polmonare
cronico o cardiopatia ischemica).
Il MMG può prescrivere esclusivamente l’ossigeno gassoso a scopo di sollievo o palliativo
quando deve trattare a domicilio un pz con insufficienza respiratoria, legata ad es. a malattia
neoplastica avanzata, a patologie neurodegenerative, a flogosi delle basse vie respiratorie.
La ricetta “rossa”, debitamente compilata, conterrà la seguente dicitura:
P. O2 litri 3000, una bombola
S. 1.5/litri min. per pz con insuff. respiratoria
L’indicazione, in MG, corrisponde al trattamento di pazienti affetti da insufficienza respiratoria
cronica secondaria a BPCO, che presentino un’ipossiemia continua con valori diurni di PaO2
stabilmente inferiori ai 55 mmHg (tale limite può essere aumentato a 59 mmHg in presenza di
policitemia e cuore polmonare cronico). L’obbiettivo dell’O2-terapia è quello di aumentare la
pressione parziale dell’ossigeno negli alveoli polmonari e diminuire il lavoro respiratorio per
garantirla.
Il trattamento andrebbe protratto per almeno 18 ore al giorno, con un flusso in grado di
mantenere valori di PaO2 compresi tra i 60 e i 70 mmHg. In pratica, a domicilio si può modulare
il flusso basandosi sul benessere del paziente e/o sul raggiungimento di una saturazione
accettabile alla pulsiossimetria (90-92%).
Va ricordato che nella BPCO i centri respiratori tendono a perdere la sensibilità alla CO2 e
sono sensibili esclusivamente all’ipossia, per cui la somministrazione di flussi elevati di O2
può portare ad una depressione respiratoria: ne consegue che l’ossigenoterapia va comunque
iniziata con bassi flussi, 1-2 litri/min, utilizzando cannule nasali. Non va dimenticato che
l’ossigeno è un farmaco e come tale va utilizzato.
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NOTE AIFA
LE NOTE AIFA: UN PROBLEMA O UNA RISORSA PER IL MMG?
Le note AIFA sono state concepite per definire le situazioni cliniche in cui l’utilizzo di alcuni farmaci è
ritenuto appropriato, con la conseguente possibilità di poterli prescrivere a carico del SSN (ricetta rossa): il
medico prescrittore dovrà quindi rispettarle, anche se alcune possono non essere condivise nella loro
sostanza.
La gran parte delle note favorisce una prescrizione appropriata e razionale dei farmaci ,favorendo quelli di
provata efficacia e meno costosi. Un’eccezione è secondo me rappresentata dalla nota 89,che limita la
prescrizione a carico del SSN degli antistaminici ai soli pz. affetti da patologia allergica di grado medio e
grave (rino-congiuntivite allergica stagionale e orticaria persistente non vasculitica) e per i trattamenti
prolungati, superiori ai 60 giorni.
Non si capisce perché vengano esclusi dai benefici della nota i pz affetti da rino-congiutivite “perenne” non
stagionale, causata ad esempio dagli acari della polvere, e per quale motivo la prescrizione debba essere
necessariamente prolungata, quando in certe stagioni la presenza di pollini, ad es del nocciolo, è molto
limitata temporalmente. Si consideri poi che colliri, spray, pomate antistaminiche sono tutti presidi a totale
carico del cittadino e che l’unico rimedio efficace per il trattamento sintomatico del prurito di qualsiasi natura
rimane l’antistaminico per os, farmaco peraltro dai costi contenuti (es. cetirizina cpr 10 mg , 1 cpr die dai 12
anni, o gtt in età pediatrica, 20 gtt=10 mg).
CAUSE SISTEMICHE DI PRURITO
DIABETE, IPERURICEMIA,
PATOLOGIA METABOLICA
DISTIROIDISMI
M.LINFOPROLIFERATIVE,
PATOLOGIA EMATOLOGICA
POLICITEMIA
PATOLOGIA EPATOBILIARE
EPATITI, CIRROSI, COLESTASI
INSUFF.RENALE CR.
CARCINOIDI ADDOMINALI
PARASSITOSI
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ACCERTAMENTI
GLICEMIA, FT4, TSH, URICEMIA
EMOCROMO
AST, ALT, FA, BILIRUBINA
CREATININA, AZOTEMIA
AC.5 IDROSSINDOLACETICO
FECI X PARASSITI
COME UTILIZZARE LA RICETTA “BIANCA”
Il ricettario personale “bianco”, riportante il timbro identificativo del medico che lo redige, viene
utilizzato sia per scopi prescrittivi, per i farmaci non a carico del SSN (fascia C), che certificativi.
A scopo prescrittivo, la ricetta andrà compilata con le seguenti modalità:
Per …………..(cognome e nome del pz) …………..
P.
… (farmaco cp /gtt/f im ev).......................
S.
….( posologia) ……………………………..
Luogo, data, timbro
Firma
Quando il ricettario personale è usato per scopi certificativi si può utilizzare il seguente layout:
Si certifica che…(segue testo)……………………………..
……………………………………………………………….
…
Luogo, data, timbro
Firma
Si riportano, di seguito, alcuni testi di uso corrente:
Attività sportiva non agonistica: si certifica che il sig. ………..……………………sulla base della visita medica
da me effettuata, e sulla base dell’ECG effettuato in data… è idoneo all’attività sportiva non agonistica
(aggiungere “aerobica e di tipo moderato” nei pz anziani).
Malattia anche a fini “assicurativi”): si certifica che il sig. ……………………………………………………………………..
risulta affetto da………e necessita di giorni…….s.c. di riposo e delle cure del caso.
Guarigione (anche a fini assicurativi): si certifica che il sig. ……..è guarito senza postumi invalidanti opp.
con postumi invalidanti da valutarsi in sede medico-legale.
Riammissione a scuola: si certifica che……..è guarito e può essere ri-ammesso a scuola opp. è esente da
malattia contagioso-diffusiva e può essere ri-ammesso a scuola/asilo/comunità.
Certificato di morte per cause naturali: si certifica il decesso di…………, avvenuto presumibilmente il
giorno……..alle ore……..per cause naturali (se la causa è nota va specificata; es. per cachessia terminale, per
sospetto IMA, per grave politrauma); all’esame necroscopico midriasi fissa, assenza di attività
cardiorespiratoria.
Trattamento sanitario obbligatorio: Al Sindaco del comune di…………………………………………………………...
si propone trattamento sanitario obbligatorio per il sig. ………che risulta affetto da…(es. psicosi acuta
delirante)…; il pz rifiuta gli urgenti interventi terapeutici che dovranno essere effettuati in ambiente
ospedaliero.
Nota bene: tale proposta deve essere convalidata da un secondo medico dell’azienda ULSS: i due certificati
verranno inviati al Sindaco che dovrà emettere l’ordinanza per il TSO notificandola al Giudice Tutelare.
Il ricettario personale può, altresì, essere utilizzato per comunicazioni a Colleghi. Ad es.:
Si invia al PS il sig. ………………………………………………… affetto da ………………………………………………
per gli accertamenti e le cure del caso o per eventuale ricovero.
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CERTIFICATI
CERTIFICATI DI MALATTIA e CERTIFICATI INAIL
I certificati di malattia vengono attualmente redatti dal MMG on-line e contestualmente inviati
all’ente competente (INPS). Al paziente viene comunicato il numero di protocollo che compare
sul computer a recapito avvenuto. I software in uso nella MG consentono di archiviare copia del
certificato di malattia e di effettuarne una stampa (comunque non necessaria).
In caso di non funzionamento del sistema informatico, il medico rilascerà al paziente un
certificato cartaceo, e sarà cura dello stesso beneficiante consegnarlo all’INPS. Il certificato
dovrà riportare le seguenti informazioni:
diagnosi o sospetto diagnostico;
prognosi;
se il giorno del rilascio del certificato non coincide con l’inizio della malattia, il medico
indicherà da che giorno “il pz dichiara di essere malato”;
se si certifica una continuazione di malattia, questo andrà debitamente specificato;
ricordo che la “convalescenza” che segue un ricovero è considerata continuazione della
malattia iniziata in ospedale e attestata dal certificato di degenza.
esempio: certifico che il sig … …,nato a … e residente a … in via… (si omette “affetto da …”)
necessita di giorni 5 di riposo e delle cure del caso; trattasi di inizio/continuazione di malattia;il
paziente dichiara di essere ammalato dal…; visita ambulatoriale/domiciliare, data, timbro e
firma.
Tra i compiti del MMG vi è pure la denuncia delle malattie professionali e la redazione, su
apposita modulistica, dei CERTIFICATI INAIL di infortunio sul lavoro. Questi ultimi sono più
frequenti, soprattutto quando si tratta di continuare o chiudere un infortunio (l’apertura della
pratica, ossia il primo certificato, viene di solito redatto dal PS): in questi casi verrà barrata
rispettivamente la casella “continuativo” ed espressa un’ulteriore prognosi, o “definitivo”, ed
indicata la data della ripresa del lavoro. Ricordo che durante il periodo di infortunio sul lavoro
tutte le prestazioni sanitarie ad esso connesso sono esenti ticket, apponendo sull’impegnativa la
dicitura INAIL.
16
DENUNCIA DI MALATTIE CONTAGIOSO-DIFFUSIVE
Il MMG deve segnalare tempestivamente all’ULSS alcune malattie infettive, entro 2 giorni
dall’osservazione del caso Tra queste le più frequenti sono: la varicella, le epatiti virali, la
pertosse, la parotite epidemica, le meningiti virali, la scarlattina.
In questo caso è bene compilare la modulistica appositamente predisposta; questa deve
contenere informazioni dettagliate circa le modalità diagnostiche, il luogo e la data di insorgenza
dei primi sintomi, l’eventuale comunità frequentata dal malato e l’eventuale ricovero o
isolamento del paziente.
Ricordo infine che il MMG durante la sua attività professionale assume la qualifica di Incaricato
di Pubblico Servizio, ma anche - in alcuni atti - quella di Pubblico Ufficiale, per cui in ogni caso è
importante che ogni sua certificazione sia redatta nel pieno rispetto del codice penale e
deontologico. Ciò sarà possibile:
riportando solo dati clinici che abbia direttamente constatato;
attribuendo al pz eventuali elementi anamnestici non verificabili (“riferisce…”);
specificando quando la certificazione in oggetto è stata richiesta dall’interessato;
concludendo con la formula “per gli usi consentiti dalla legge”.
Spett ULSS n.
Si notifica un caso
… accertato…sospetto di……(malattia)…………………………..
a carico di ……..(cognome, nome, nato a, residente in)………. ….
l’inizio della malattia risale al .../…/…
comune di inizio dei primi sintomi…………………………………
eventuale comunità frequentata...(scuola , fabbrica, caserma ecc)..
per prevenire la diffusione del contagio il sottoscritto ha predisposto le seguenti misure
di prevenzione………………………………….
In fede
Luogo ,data,
timbro e firma
CERTIFICATO PRIMO…CONTINUATIVO…DEFINITIVO…
INFORTUNATO…………(cognome e nome)………………….
CODICE FISCALE………………………………………………
POSTUMI DI ALTRE LESIONI/MALATTIE
PREGRESSE……………………………………………………..
RISULTA AFFETTO DA……(diagnosi)……………………….
ACCERTAMENTI PRATICATI………………………………..
PROGNOSI (inabilità temp.assoluta al lavoro) giorni…..
RIPRENDE IL LAVORO IL …/…/…
PERICOLO DI VITA NO… SI…
SI PRESUME INABILITA’ PERMANENTE NO…SI…
OSSERVAZIONI………………………………………………...
PRESCRIZIONI TERAPEUTICHE:
RICOVERO OSPEDALIERO NO…SI…
ESAMI SPECIALISTICI……………………………………
LUOGO,DATA,
TIMBRO, FIRMA
17
IDONEITA’ SPORTIVA E CENNI DI MEDICINA DELLO SPORT
Spesso al MMG è richiesto di rilasciare certificati di idoneità sportiva per attività non
agonistiche.
Vale la pena ricordare che sforzi brevi e intensi, con brusco inizio e termine (ad es.
sollevamento pesi), possono essere più “perturbanti” dal punto di vista emodinamico e
potenzialmente aritmogeni, rispetto a sforzi, sia pure massimali, ma iniziati e terminati in
modo graduale. Inoltre, sport ad elevata intensità e di breve durata, di tipo anaerobico/lattacido,
provocano un brusco rialzo pressorio che può danneggiare un micro-macro circolo già
compromesso. Ricordo inoltre che il rischio di IMA da esercizio aumenta in maniera logaritmica
in coloro che, abitualmente sedentari, si cimentano in uno sforzo intenso e che l’allenamento,
pur costituendo un efficace fattore preventivo, difficilmente fa regredire le placche
aterosclerotiche createsi in precedenza con abitudini di vita non salutari.
A tal proposito, occorre ricordare gli effetti nefandi dell’obesità addominale. Il tessuto adiposo
addominale è considerato un vero e proprio organo endocrino con attività secretorie, capace di
produrre sostanze ad azione ipertensiva (angiotensinogeno), aterogena (acidi grassi liberi),
pro-diabetica, pro-trombotica e pro-infiammatoria e di creare i presupposti per l’insulinoresistenza (si rammenta che l’attività fisica riduce il rischio di morbilità per diabete del 30%).
Il certificato di idoneità all’attività sportiva non agonistica deve trovare un corrispettivo nella
cartella clinica del paziente, dove verrà annotato l’esame obiettivo (ritmicità del cuore, soffi, PA)
e l’anamnesi, quest’ultima rivolta all’accertare un’eventuale familiarità per morti improvvise
e/o cardiache nell’infanzia.
Per il rilascio del certificato di idoneità sportiva non agonistica è attualmente obbligatoria
l’esecuzione di un ECG, che aumenta sensibilmente la probabilità di identificare le malattie
cardiache a rischio di morte improvvisa (cardiomiopatie, stenosi aortica, WPW). Nei soggetti a
rischio CV è più saggio consigliare l’esecuzione di una visita cardiologica e/o di un ECG da
sforzo prima di rilasciare la certificazione di idoneità sportiva.
All’atleta diabetico, inoltre, va consigliato di:
•
•
•
•
fare l’insulina rapida 1-2 ore prima dell’esercizio, evitando di iniettare il farmaco nelle zone
coinvolte nel gesto atletico;
eseguire uno stick glicemico prima dell’esercizio: con una glicemia < 90-100 mg/dl fare uno
spuntino prima di cominciare;
nell’attività di lunga durata considerare l’assunzione di carboidrati a metà attività e la riduzione
del fabbisogno insulinico fino al 30%, particolarmente della lenta serale, per il rischio di
ipoglicemie notturne;
nella fase post-esercizio, che può essere caratterizzata da una ipoglicemia da stress, assumere
eventualmente un supplemento di carboidrati.
Bisogna altresì considerare che vi sono delle “anomalie” ECG di comune riscontro negli atleti,
riferibili alle modificazioni cardiovascolari indotte dall’allenamento (aumento del tono
parasimpatico e riduzione del simpatico, ipertrofia e dilatazione ventricolare), quali: bradicardia
sinusale;
•
BAV I°;
•
BBDx incompleto;
•
ripolarizzazione precoce;
•
alti voltaggi QRS isolati.
Queste anomalie, tipiche dell’atleta, non richiedono ulteriori approfondimenti diagnostici.
18
Nel trattamento dell’ipertensione dello sportivo si deve evitare di ricorrere a farmaci che
riducono la performance (come i beta bloccanti) o che costituiscono doping (come i diuretici),
perciò ci si avvale principalmente degli ACE-inibitori, dei sartani, dei Ca-antagonisti e della
doxazosina.
Va inoltre ricordato che, negli sport di contatto, traumi toracici violenti e dolore intenso possono
innescare fenomeni aritmici, per lo più di tipo bradicardico.
LA PRESCRIZIONE DELL’ATTIVITA’ FISICA
La prescrizione dell’attività motoria al soggetto sedentario per la prevenzione della malattie
cardiometaboliche e muscoloscheletriche spetta al MMG.
Questi, analogamente alla prescrizione farmacologia, è tenuto a conoscere le indicazione e le
controindicazioni delle attività ludico-sportive che consiglia.
Possiamo distinguere 3 tipi fondamentali di attività motorie:
1)IL NUOTO
INDICAZIONI il nuoto e gli esercizi in acqua possono essere utili nelle patologie degenerative del rachide
nel recupero dopo chirurgia della colonna vertebrale; il nuoto è altresì indicato nella patologia
degenerativa degli arti inferiori, che sono sottoposti ad esercizio senza essere gravati dal peso corporeo.
CONTROINDICAZIONI per praticare attività in acqua il paziente deve essere dotato di una buona
acquaticità nonché di una corretta tecnica natatoria; si sottolinea come la gambata “a rana” si
assolutamente sconsigliata in individui con problemi alla ginocchia, in quanto sollecita in maniera
importante il compartimento mediale del ginocchio. Essendo poi la propulsione in acqua garantita per lo
più dagli arti superiori, i soggetti devono avere una buona efficienza delle braccia e in particolare
dell’articolazione scapolo omerale.
2)LA BICICLETTA
INDICAZIONI la posizione del soggetto che pedala seduto sul sellino della bicicletta fa sì che il peso del
corpo gravi principalmente sul bacino e ciò rende indicato questo attrezzo nella patologia degenerativa
degli arti inferiori , anche in fase pre e post operatoria.
CONTROINDICAZIONI la posizione sulla bicicletta potrebbe riacutizzare patologie del rachide,
soprattutto se mantenuta a lungo.
3)LA CAMMINATA
INDICAZIONI la camminata a passo veloce ( 6-7 km/h) è suggerita dall’Organizzazione Mondiale della
Sanità come la principale attività motoria da consigliare a tutti i pazienti sedentari.
CONTROINDICAZIONI patologie degenerative degli arti inferiori; è possibile che l’utilizzo corretto di una
coppia di bastoncini durante la camminata ( camminata nordica o Nordic Walking), possa aiutare la
propulsione e minimizzare il microtrauma dell’arto inferiore sul terreno.Si ricorda che, in caso di
problemi alle articolazioni degli arti inferiori, è bene consigliare ai pz di praticare la camminata su
terreni soffici, come l’erba, che, rispetto all’asfalto, meglio riesce ad “assorbire” l’impatto del massa
corporea sul terreno durante il passo.
Vi è poi una grande quantità di esercizi “calistenici” , eseguibili in palestra a corpo libero o con
l’ausilio di attrezzi e/o pesi,che possono essere propedeutici ad una delle succitate attività di
base, volti cioè ad un condizionamento preparatorio dell’apparato muscolo-scheletrico
impegnato nell’attività prescelta.Nella elaborazione del programma di esercizi è indispensabile
l’intervento del preparatore fisico che dovrà interfacciarsi con il medico prescrittore per
finalizzare l’allenamento alle esigenze del paziente.
19
CERTIFICATO DI MORTE
Può capitare di essere chiamati a certificare la morte di persone non note, avvenuta per cause
sconosciute o traumatiche (esempio annegamento, precipitazione). In tali circostanze vale
l’aurea regola di riportare nel certificato di decesso ciò che si riesce ad obiettivare con l’esame
del cadavere o dei suoi resti.
Può succedere anche che il corpo rimanga non identificato (“si certifica il decesso di
uomo/donna di razza... dell’età presunta di anni...), o che venga riconosciuto da parenti o amici
(si certifica il decesso di ...riconosciuto come tale dal sig.... ).
Per quanto riguarda le cause di morte è ovvio che conviene essere prudenti (“morte avvenuta
per verosimile precipitazione/ annegamento/ politrauma/ecc”), perché, ad es., un individuo
può avere avuto un infarto massivo che ha successivamente causato una caduta in un dirupo o,
viceversa, che questa sia stata provocata da un colpo di fucile mortale (esaminare sempre il
cadavere!). Anche sull’orario del decesso è bene pronunciarsi con medesima prudenza; più che
esprimersi su questo, infatti, conviene riportare dati oggettivi, quali:
1)
2)
3)
4)
la rigidità cadaverica, che inizia da 2- 3 ore dopo la morte, si estende dai muscoli della
mandibola in senso cranio-caudale, si completa in 10-12 ore, rimane stabile per circa 2
giorni per poi risolversi progressivamente sempre in senso cranio-caudale;
le macchie ipostatiche, che risultano ben visibili 3-4 ore dopo la morte in corrispondenza
delle aree declivi, e raggiungono il massimo 12-15 ore dalla morte, quando non si
formano e non migrano più;
le macchie putrefattive, che si formano d’estate in 18-25 ore, mentre d’inverno anche in
2-4 giorni.
la colonizzazione da microfauna.
Il certificato va ovviamente corredato dall’orario in cui i fenomeni cadaverici vengono rilevati.
Ricordo di riportare sempre i segni clinici di morte, quali la midriasi fissa, l’assenza del riflesso
corneale e l’assenza di attività cardiorespiratoria.
Se si ha la certezza che il cadavere non sia stato spostato/manomesso, sarebbe buona cosa
fotografarlo, soprattutto nei casi in cui la morte risulta essere avvenuta in circostanze sospette
(che vanno segnalate nel certificato di morte).
Ricordo che il cadavere deve essere posto “in osservazione” “in idonei locali” per 24 ore dal
momento del decesso. In caso di morte a domicilio, nel caso i parenti vogliano far portare la
salma in obitorio, conviene rilasciare, per lo spostamento della salma da parte degli incaricati
delle pompe funebri, la seguente disposizione redatta su ricettario personale:
“Certifico che il decesso del sig/ra... avvenuto il ../../.. non è dovuto a malattia infettiva e/o
diffusiva. Se ne consiglia il trasporto in locali idonei all’osservazione, in base all’art.12 lettera del
regolamento di polizia mortuaria.”
20
ESAMI BIOUMORALI E STRUMENTALI DI PRIMO LIVELLO
PZ SENZA PROBLEMI PARTICOLARI
Pz che chiede di fare un controllo generale; una buona “panoramica” può essere ottenuta con i
seguenti esami che definirei “di base”:
emocromo completo;
VES;
creatininemia;
ALT;
glicemia;
colesterolo;
trigliceridi;
esame urine completo.
PZ CHE LAMENTA ASTENIA
Aggiungere agli esami di base
TSH;
sideremia.
PZ CON FEBBRE PERSISTENTE
emocromo completo;
VES;
PCR;
esame urine completo + coltura;
TOXO test;
MONO test;
TASLO;
protidogramma.
Ricordo che le cause di febbre persistente sono in ordine di frequenza:
infezioni
34%
neoplasie
24%
collagenopatie
18%
varie
13%
e rimangono non diagnosticate nell’ 11% dei casi.
PZ DIABETICO
Agli esami di base (escludere VES) aggiungere:
emoglobina glicata;
microalbuminuria.
Richiedere inoltre:
fundus oculare.
N.B. accertamenti tutti esenti ticket con esenzione 013.
21
PZ IPERTESO
(prima diagnosi e follow-up): agli esami di base (escludere VES e ALT) aggiungere:
elettroliti;
uricemia.
Richiedere inoltre:
ECG;
fundus oculare.
N.B. accertamenti tutti esenti ticket con esenzione 031-malattia ipertensiva.
PZ POLIARTRALGICO
emocromo completo*;
VES*;
PCR*;
protidogramma;
REUMA TEST*;
uricemia;
glicemia;
esame urine completo* .
Chiedere inoltre:
RX* del segmento scheletrico interessato in caso di dolore localizzato.
* = esami esenti ticket con esenzione 006 - artrite reumatoide.
PZ CON IPERTROFIA PROSTATICA BENIGNA
(prima diagnosi e follow-up):
creatininemia;
esame urine completo;
urinocoltura;
PSA.
Richiedere inoltre:
Uroflussometria;
ECO vescico-prostatica con valutazione del ristagno post-minzionale (N.B. il volume della
prostata normale deve essere inferiore ai 30-40 ml)
PSA (ng/ml)
0-4
4-10
>10
normale
dubbio
anormale
RISCHIO K PROSTATA
2-5 %
25%
50%
Ricordo che è prudente eseguire una biopsia prostatica se il PSA aumenta di più di 1 ng/anno e che circa il
20% dei cancri prostatici non produce PSA!
Il tumore della prostata è più frequente nella 6a-7a decade di vita di un uomo.
22
PZ DISLIPIDEMICO IN TRATTAMENTO CON STATINE
colesterolo tot.;
HDL;
trigliceridi;
ALT;
AST;
CPK.
Richiedere inoltre:
ECODOPPLER TRONCHI SOVRA AORTICI.
N.B. accertamenti tutti esenti ticket con esenzione 025 – ipercolesterolemia.
Ricordo che nella miopatia da statine il valore delle CPK aumenta in maniera rilevante, spesso oltre 10 volte il
limite della normalità; aumenti modesti, al di sotto di 2 volte il limite massimo di laboratorio, possono essere
dovuti ad un esercizio muscolare più intenso della norma: vanno monitorati a breve distanza e non necessitano di
un‘immediata sospensione del farmaco.
Prima di iniziare la terapia con statine considerare il dosaggio dell’ormone tireotropo (TSH), in quanto un
ipotiroidismo non trattato può favorire l’insorgenza di una miopatia da statine ed essere responsabile di un
aumento dei valori di colesterolo.
FARMACI CHE AUMENTANO IL RISCHIO DI MIOPATIA DA STATINE:
macrolidi;
antifungini azolici (itraconazolo, ketoconazolo);
Ca-antagonisti: verapamil, diltiazem;
amiodarone;
ciclosporina;
succo di pompelmo.
PZ IN TRATTAMENTO CON ANTICOAGULANTI ORALI (TAO) [COUMADIN, SINTROM]
INR (range terapeutico: 2.0-3.0)
N.B. esame esente ticket con esenzione 002 - affezioni del sistema circolatorio.
Trattamento dell’iperdosaggio di anticoagulanti orali:
INR < 6 senza emorragie: sospendere la terapia per 1-2 giorni, poi ridurre il dosaggio e ricontrollare
l’INR dopo una settimana;
INR tra 6 e 10 senza emorragie: sospendere la terapia, somministrare 1-3 gtt di Konakion (fascia A) e
ricontrollare l’INR dopo 24 ore, quindi regolarsi per la TAO;
INR < 6 con emorragia lieve (tipo epistassi): sospendere la terapia, somministrare 3-5 gtt di Konakion e
ricontrollare l’INR dopo 24 ore; istruire il pz a recarsi in ospedale in caso di peggioramento
dell’emorragia.
In caso di maggior rischio rispetto ai tre punti precedenti inviare il pz in ospedale.
Consigli per il pz che assume anticoagulanti orali:
assumere il farmaco un’ora prima di cena o 3 ore dopo;
dieta libera, ma senza variazioni improvvise, soprattutto del quantitativo di verdure;
evitare di assumere farmaci (anche d’erboristeria) senza aver prima consultato il proprio medico;
consultare il medico se le urine diventano scure o rosse, se le feci sono nere o le mestruazioni più
abbondanti del solito;
in caso di sanguinamento premere forte con un fazzoletto pulito sulla ferita (in caso di epistassi stringere
per qualche minuto la punta del naso tra due dita).
Farmaci di uso comune in MG che in scheda tecnica riportano assenza di interazione con
anticoagulanti orali:
23
ansiolitici: lorazepam;
antiipertensivi: losartan, nebivilolo, felodipina;
antibiotici: amoxicillina, levofloxacina;
FANS: ibuprofene, diclofenac;
PPI: pantoprazolo;
statine: fluvastatina.
PZ IN TRATTAMENTO CON AMIODARONE [CORDARONE, AMIODAR]
T3 free;
T4 free;
TSH (per possibile distiroidismo nei trattamenti prolungati).
N.B. esami esenti ticket con esenzione 027 - ipotiroidismo congenito e acquisito.
PZ IN TRATTAMENTO CON SALI DI LITIO [CARBOLITHIUM]
litiemia (range terapeutico).
PZ IN TRATTAMENTO CON ANTIEPILETTICI [TEGRETOL, GARDENALE]
carbamazepinemia (range terapeutico);
fenobarbitale.
N.B esami esenti ticket con esenzione 017 – epilessia.
PZ IN TRATTAMENTO CON ANTITIROIDEI [TAPAZOLE]
T3 ,T4,TSH*;
emocromo completo (tossicità midollare).
N.B. esami esenti ticket con esenzione 035 – ipertiroidismo.
PZ IN TRATTAMENTO CON DIGOSSINA [LANOXIN]
digossinemia (range terapeutico).
PZ IN TRATTAMENTO CON CONTRACCETTIVI ORALI
emocromo completo;
glicemia;
colesterolo tot.;
trigliceridi;
antitrombina III;
ALT;
bilirubina fraz.;
es.urine completo.
24
PZ CON ASMA, PRIMA DIAGNOSI E FOLLOW-UP
tests allergici cutanei (prick test)*;
eventuale determinazione di IgE specifiche;
spirometria*;
emogasanalisi;
rx torace*.
*= esami esenti ticket con esenzione 007 – asma.
PZ CON MENO-METRORRAGIE
test di gravidanza (donne in età fertile, per escludere una gravidanza extrauterina
misconosciuta);
eco transvaginale;
isteroscopia + biopsia (obbligatoria in caso di sanguinamento spontaneo in donne in
postmenopausa, per escludere un cancro endometriale).
Ricordo che le meno-metrorragie, unitamente con i sanguinamenti occulti del sistema gastrointestinale, sono una
causa frequente in MG di anemia sideropenica che va quindi indagata con:
ricerca del sangue occulto fecale su 3 campioni;
emocromo completo;
sideremia;
ferritina.
Ricordo inoltre che un’anemia sideropenica, specie se associata a sintomi gastro-intestinali come diarrea e
dispepsia, può essere espressione di malassorbimento e segnatamente di morbo celiaco: nel sospetto di tale
patologia chiedere dosaggio di anticorpi anti-transglutaminasi.
Ferro per os: Ferrograd cp ,una cp/die, fascia A.
PZ CON LINFOADENOPATIA
emocromo completo;
VES;
LDH;
beta 2-microglobulina;
protidogramma;
toxotest, monotest.
Nel sospetto di un linfoma (perdita di peso, febbre, astenia, sudorazione notturna):
RX/TC torace;
ECO/TC addome .
25
PZ CON MICROEMATURIA
ripetere l’esame dell’urine: riscontro occasionale?;
nel sospetto di un’infezione: urinocoltura con antibiogramma;
se non vi è infezione: citologia urinaria su 3 campioni, creatininemia, azotemia,
proteinuria nelle 24/ore ed ecografia dell’apparato urinario, eventualmente integrata da
rx addome in bianco.
La cistoscopia (come gli esami contrastografici delle vie urinare e la TAC) è considerata un
esame di terzo livello, da eseguirsi nel sospetto di una neoplasia vescicale o in soggetti ad alto
rischio neoplastico (fumatori, esposti a benzene o ad amine aromatiche, storia di malattie
urologiche o infezioni urinarie).
Eziologia della microematuria:
circa il 50% delle microematurie rimangono in diagnosticate.
microematuria “transitoria”:
dopo attività sessuale
dopo esercizio fisico
dopo traumi
contaminazione in corso di mestruazione
infezioni urinarie
in pz che assumono anticoagulanti orali
microematuria persistente:
rene policistico
malattie glomerulari
calcolosi
neoplasie del tratto genito-urinario
iperplasia prostatica benigna
PZ NEOPLASTICO IN FASE AVANZATA
Fattori prognostici sfavorevoli sono:
indicatori biochimici di malnutrizione: leucocitosi e linfocitopenia, ipoalbuminemia;
sintomi quali anoressia, astenia, dispnea, disfagia, xerostomia, confusione mentale.
N.B. Tutti gli accertamenti eseguiti per il monitoraggio della malattia neoplastica sono esenti
ticket con esenzione 048 - patologie neoplastiche maligne.
MARKERS TUMORALI PIU’ UTILIZZATI
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CEA
alfaFP
CA 15.3
CA19.9
CA 125
HCG
TG
CT
betaMG
tumori del colon-retto
epatocarcinoma, tumori di testicolo e ovaio
tumori della mammella
carcinoma pancreatico
neoplasie ovariche
tumori di ovaio e testicolo
carcinomi differenziati della tiroide
carcinoma midollare della tiroide
leucemie, linfomi e mielomi
PZ CON OSTEOPOROSI
fosfatasi alcalina;
calcio e fosforo nel sangue;
calcio e fosforo nelle urine delle 24 h;
paratormone;
idrossiprolina urinaria.
Indicazioni all’esecuzione della densitometria ossea:
precedenti fratture da fragilità (causate da trauma minimo) o riscontro radiologico di fratture vertebrali;
riscontro radiologico di osteoporosi;
donne in menopausa con anamnesi familiare di frattura osteoporotica in età inferiore a 75 anni;
donne in menopausa con indice di massa corporea inferiore a 19 kg/m2;
donne in postmenopausa con presenza di uno solo dei seguenti fattori di rischio: inadeguato apporto di
calcio, carenza di vitamina D, fumo > 20 sigarette/die, abuso alcolico > 60 g/die;
donne in menopausa precoce o chirurgica;
donne e uomini in trattamento prolungato con alcuni farmaci;
donne e uomini in presenza di condizioni patologiche a rischio di osteoporosi.
PZ CON SOSPETTO MORBO CELICACO
Adulto:
dosaggio Ac antitransglutaminasi Ig A -> + test di conferma: dosaggio Ac antiendomisio
IgA -> + biopsia intestinale.
NB: in caso di clinica significativa e dosaggio Ac anti TG negativo, considerare deficit IgA e, se confermato (IgA <
5mg/dl), dosare Ac anti TG IgG; se +: biopsia intestinale. In presenza di evidente s. da malassorbimento con
sieronegatività per celiachia eseguire comunque biopsia intestinale ( possibile M. celiaco “sieronegativo”).
bambini < 2 anni:
dosaggio Ac anti gliadina IgA -> + biopsia intestinale.
PZ CON DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE (GESTIONE DI PRIMO LIVELLO)
Valutazione: peso, altezza, BMI, PA, polso, temperatura corporea (le anoressiche sono
spesso ipotese, bradicardiche, ipotermiche), caratteri sessuali e patologie da disfunzione
ormonale (acne e irsutismo), segni di disidratazione (acrodermite).
Per ricercare una sindrome carenziale, una disionia , una nefropatia da disidratazione e per una
diagnosi differenziale:
emocromo completo*;
creatinina clearance*;
urea*,
protidogramma*;
ferro*;
glicemia*;
elettroliti;
esame urine*;
27
TSH;
ac.antitrasglutaminasi;
ECG per il rischio di aritmie;
eventuale MOC per valutare la densità ossea.
*= esenzione 005 – anoressia nervosa, bulimia.
PAZIENTE ANZIANO CHE PRESENTA MALNUTRIZIONE o DISIDRATAZIONE
Una condizione di malnutrizione espone i soggetti anziani, anche privi di patologie rilevanti, ad
una maggior suscettibilità ai decubiti, ad un maggior rischio di cadute e di frattura, al
peggioramento di eventuali patologie croniche, ad un maggior rischio di essere ospedalizzati e
di soffrire di depressione; complessivamente, quindi, la malnutrizione comporta un netto
peggioramento della qualità di vita.
Di seguito si riporta un test (Mini Nutritional Assessment Form) che può essere utilizzato per
individuare i soggetti affetti da possibile malnutrizione.
INITIAL MINI NUTRITIONAL ASSESSMENT
L’intake nutrizionale è diminuito nei precedenti 3 mesi a 0=perdita severa dell’appetito
causa di perdita di appetito, difficoltà digestive e/o 1= perdita moderata dell’appetito
masticatorie, disfagia?
2= nessuna perdita dell’appetito
Calo ponderale durante l’ultimo mese?
0= calo ponderale > 3 kg
1= calo ponderale non è noto
2= calo tra 1 e 3 Kg
3= nessun calo ponderale
Mobilità
0= confinato a letto o poltrona
1= capace di alzarsi da letto/sedia, ma non di uscire
2= capace di uscire
Ha sofferto di stress fisico o malattia acuta negli ultimi 3 0= si
mesi?
2= no
Problemi neuropsicologici
0= demenza grave o depressione
1=demenza media
2=nessun problema psicologico
BMI (kg/m2)*
0=<19
1=19-20.9
2=21-22.9
3=>23
PUNTEGGIO DI SCREENING (TOTALE MASSIMO=14)
MAGGIORE /UGUALE 12
NORMALE
MINORE /UGUALE 11
POSSIBILE MALNUTRIZIONE
*Se il BMI non è valutabile sostituirlo con la circonferenza del polpaccio in cm
0= CP < 31 cm
3= CP ≥ 31 cm
Ricordo che il ricorso ad un’eventuale nutrizione parenterale è indicato nel caso in cui la nutrizione entrale non
sia sufficiente a coprire i bisogni energetici del pz e che la via sottocutanea può veicolare solo liquidi al fine di
correggere una disidratazione lieve/moderata, ma non può fornire altri nutrienti.
28
La DISIDRATAZIONE NELL’ANZIANO è spesso causata da una riduzione persistente dello
stimolo a bere e/o da una disfagia per i liquidi: il pz può quindi manifestare perdita di peso,
oliguria (< 800ml di urine/24h), lingua secca, disturbi cognitivi. Gli indicatori laboratoristici di
uno stato di disidratazione sono un aumento del peso specifico urinario, della sodiemia e del
rapporto azotemia /creatininemia (> 20/1). L’introito di liquidi di un anziano medio dovrebbe
essere di 1600 ml/24h, se possibile assunti per via orale, ma se il pz non è in grado di bere si
possono somministrare adeguati quantitativi di liquidi per via sottocutanea a gtt lenta ( anche
1000 ml/24h di soluzione fisiologica), con il vantaggio di una più facile gestione della stessa in
ambiente domiciliare da parte del care-giver rispetto alla via endovenosa.
PZ CON ARTRITE REUMATOIDE
[Nuovi criteri per la diagnosi precoce ( ACR/EULAR 2010)]
L’applicazione dei seguenti criteri porta alla formulazione di un punteggio compreso tra 0 e 10,
dove un valore ≥ 6 è indicativo della possibile presenza di un’artrite reumatoide:
COINVOLGIMENTO
SIEROLOGIA
DURATA SINTOMI
ARTICOLARE
1 grande articolazione
FR e ACPA neg = 0 punti
< 6 settimane =
= 0 punti
0 punti
2-10 grandi articolazioni
FR o ACPA basso positivo = ≥ 6 settimane = 1 punto
= 1 punto
2 punti
1-3 piccole articolazioni
FR o ACPA* alto positivo = 3
= 2 punti
punti
4-10 piccole articolazioni = 3 *Ac antipeptidi citrullinati
punti
ciclici
>10 articolazioni, compresa
1 piccola
= 5 punti
Punteggio massimo
Punteggio massimo
Punteggio massimo
5
3
1
REATTANTI FASE ACUTA
VES o PCR alterati
= 1 punto
Punteggio massimo
1
I criteri possono essere applicati solo a quei pz in cui la sinovite non può essere spiegata da una
diagnosi alternativa, come ad es da LES, artrite psoriasica, gotta; da notare che sintomi come la
simmetria dei distretti articolari interessati e la rigidità mattutina non vengano considerati come
tipici dell’AR.
Il paziente riconosciuto affetto da possibile artrite reumatoide va inviato dallo specialista
reumatologo per un eventuale trattamento precoce con DMARD (methotrexate,
idrossiclorochina, sulfasalazina, ciclosporina, azatioprina), ritenuti oggi di primo impiego.
29
PZ IMMUNOCOMPROMESSO: IL MMG E LA DIAGNOSI DI MALATTIA DA HIV
Difficilmente il MMG riuscirà ad identificare l’infezione acuta da HIV che si caratterizza da
sintomi aspecifici e similinfluenzali. Nella successiva fase paucisintomatica di “latenza clinica”
egli potrà ricondurre a tale infezione una serie di manifestazioni cliniche da
immunocompromissione e far eseguire al pz il relativo test sierologico (ricordo che i tests di
ultima generazione hanno un “periodo finestra” di durata minore, circa 1 mese), soprattutto in
presenza di comportamenti “a rischio”. Il calo delle difese immunitarie (riduzione dei linfociti T
CD4+) si può manifestare con:
sintomi sistemici (febbre, diarrea cronica);
candidosi orofaringea, leucoplachia orale, herpes zoster recidivante/diffuso;
alterazione della formula leucocitaria, pastrinopernia, ipergammaglobulinemia.
PZ CON IPERTRANSAMINASEMIA
Se AST/ALT> 6 volte la norma, eseguire subito
•
AST;
•
ALT;
•
Bilirubina;
•
HBsAg;
•
HCV-RNA;
•
Anti-HAV-IgM;
•
Gamma-GT;
•
Fosfatasi Alcalina.
Eliminare, se possibile, fattori esogeni epatotossici: alcool, fattori metabolici, farmaci quali
metotrexato, statine, paracetamolo (alte dosi), estro-progestinici, amiodarone.
Se AST/ALT <6 volte la norma, ripeterle dopo 10 giorni. Se normali-> STOP;
Se alterate:
•
ECO EPATICA
IPERTRANSAMINASEMIA PERSISTENTE:
gamma-GT, ALP, protidogramma, bilirubinemia, Fe, ferritina, α-FP, HBsAg, HCV-RNA, Ab AntiHCV, LDH, CPK, Ab antitransglutaminasi, Ab non organo specifici (ANA, ASMA, AMA, ANTIDNA), TSH, fT3, fT4.
Inviare dallo specialista per eventuale BIOPSIA EPATICA.
IPOTIROIDISMO
CAUSE
30
tiroidite di Hashimoto
altre tiroiditi
iatrogene ( farmaci:amiodarone, litio)
ablazione radioterapia, tiroidectomia
TERAPIA
dose ottimale di levotiroxina:1.5-1.6 mcg/kg/die
TSH
>10
5-10
5-10
5-10
fino a raggiungimento di TSH uguale/inferiore 2.5 mU/L
( evitare livelli soppressivi di <0.1 mU/L)*
TIROXINA
SINTOMI
TRATTAMENTO
SI/NO
SI
Normale/diminuita
SI/NO
SI
diminuita
SI
SI
Normale
NO
NO**
normale
* soprattutto negli anziani per il rischio di FA e osteoporosi
**fanno eccezione le donne gravide, utili comunque controlli periodici.
NODULI TIROIDEI:GESTIONE
I noduli tiroidei sono molto frequenti, sono presenti in circa il 70% della popolazione indagata
ecograficamente, sono più presenti nel sesso femminille e spesso sono di riscontro
occasionale. Peraltro solo il 5% è maligno: il processo diagnostico è volto a selezionare questa
piccola percentuale che necessita di tratta mento chirurgico.
CRITERI DI MALIGNITA'
ANAMNESTICI
sesso maschile
età pediatrica e senile
pregressa esposizione a radiazioni ionizzanti
familiarità per neoplasie tiroidee
OBIETTIVI
durezza e fissità del nodulo
adenopatia lc
ECOGRAFICI
> 1 cm
ipoecogenicità
microcalcificazioni
margini irregolari e poco definiti
"more tall than wide"
vascolarizzazione intra-perilesionale
Nel sospetto clinico, ma soprattutto ecografico, di malignità il nodulo va sottoposto a
AGOBIOPSIA con esame citologico dell'agoaspirato che viene refetato in 5 classi
CLASSE 1 : non diagnostico
CLASSE 2 : benigno
l'opzione chirurgica e indicata nelle seguenti classi:
CLASSE 3: lesioni follicolari o indeterminate
CLASSE 4:sospetto di malignità
CLASSE 5 : maligno.
31
TERAPIA DEL DOLORE
Considerare la terapia topica (non a carico del SSN, fascia C):
•
il FREDDO nei processi flogistici acuti, tipo la periartrite acuta di spalla;
•
il CALORE (moderato), per il suo potere decontratturante, nella patologia del rachide, tipo
lombalgia e cervicalgia.
In patologie flogistiche superficiali, come le tendiniti, sono utili anche:
•
cerotti a cessione transdermica di antinfiammatorio (es. Keplat, un cerotto da applicare
sulla zona dolente durante la notte);
•
pomate a base di FANS (es. Muscoril Trauma, Voltaren Emulgel);
•
soluzioni cutanee (Pennsaid 20-40 gtt sulla zona da trattare).
Nella terapia sistemica:
•
se la componente flogistica non è predominante, iniziare con il paracetamolo a dosaggio
pieno 1 gr x 3 volte/die (es. Efferalgan 1000 cpr eff.) o con il medesimo principio attivo
“potenziato” dalla codeina (Co-Efferalgan 1x2-3 volte die)
•
se si vuole ottenere anche un effetto antinfiammatorio, orientarsi verso:
- FANS tradizionale: diclofenac cps retard, generico,1cp/die, fascia A, nota 66, o fiale im,
1-2 fiale im/die, fascia A.
- COXIB: meno gastrolesivi, ma da usarsi con cautela nei pz con problemi cardiovascolari:
Celecoxib , Celebrex cps 200 mg 1-2 cps/die (fascia A, nota 66).
I cosiddetti “coxib” hanno la proprietà di inibire la COX-2 tipica della flogosi ma, a
differenza dei FANS tradizionali, non ha alcun effetto sull'isoforma COX-1 responsabile
della sintesi delle prostaglandine citoprotettive gastriche e del trombossano proaggregante piastrinico, per cui, rispetto a questi ultimi, hanno una migliore tollerabilità
gastrica e non interferiscono con l'effetto antiaggregante dell'ASA. Sono pertanto da
preferire nei pz in antiaggregazione con acido acetilsalicilico che necessitano di un
trattamento antiinfiammatorio.
Nelle mono-poliartriti, dove la componente infiammatoria è predominante e si accompagna a
rigidità mattutina, rubor, tumor ed aumento degli indici ematici di infiammazione (VES, PCR),
prescrivere:
•
uno steroide per la risoluzione della fase acuta come Medrol 16 mg cpr divisibili,
metilprednisolone (A), 1 cpr/die per alcuni giorni, poi “a scalare” ½ cpr/die e terminare
con 1/4 cpr/die.
•
risolta la fase acuta, il pz va inviato allo specialista reumatologo per un’eventuale terapia
“di fondo” con DMARD.
32
DOLORE MECCANICO-ARTROSICO
DOLORE INFIAMMATORIO-ARTRITICO
INSORGENZA DIURNA
AGGRAVAMENTO CON IL CARICO
INSORGENZA NOTTURNA
RIGIDITA’ MATTUTINA
MODESTA RIGIDITA’
ATTENUAZIONE CON ATTIVITA’ MODERATA
CONTRATTURA MM ANTALGICA
INTERESSAMENTO PERIARTICOLARE
MODESTI SEGNI DI FLOGOSI
PRESENZA SEGNI DI FLOGOSI
Il ketorolac in fiale (disponibile generico 30 mg, max 3 f/die im o ev, fascia A) è un FANS da
usare, secondo scheda tecnica, solo nel dolore post operatorio e da colica renale; è però possibile
somministrarlo anche per via transmucosale orale imbevendo una zolletta di zucchero del
farmaco e facendola sciogliere in bocca, ottenendo così un pronto effetto antalgico, per
controllare ad es. il dolore incidente dei pz.neoplastici (nb utilizzo “off label”!).
Il tramadolo è un analgesico atipico con caratteristiche oppiodi, ma con minor rischio di
depressione respiratoria, sedazione e dipendenza, indicato nel dolore neoplastico e
degenerativo con disponibilità del generico in fascia A; ritengo particolarmente utile la
formulazione a rilascio controllato (Contramal cpr 100 o 200 mg SR 1x 2/die).
Nei dolori cronici e localizzati anatomicamente (es. epicondilite, gonalgia in gonartrosi)
considerare la possibilità:
•
di servirsi di una terapia infiltrativa:
•
di utilizzare steroidi depot (controindicati nel pz diabetico!). Depomedrol 1f. intra/paraarticolare/la settimana (fascia A)
•
di utilizzare acido ialuronico (Synocrom f, fascia C, utile nella gonartrosi, 1f intraarticolare/la settimana);
•
di servirsi di una terapia fisica (es. ultrasuoni, ionoforesi, almeno 10 sedute)
eventualmente previa consulenza fisiatrica.
Dove la sintomatologia dolorosa è sostenuta da un significativa contrattura muscolare (es.
torcicollo miogeno, blocco lombare) è razionale abbinare all’analgesico un miorilassante in
monosomministrazione serale (Sirdalud 1cp la sera prima di coricarsi, fascia C).
I miorilassanti (farmaci tutti in fascia C) sono farmaci estremamente utili nella terapia del
dolore in quanto in grado di risolvere la contrattura, che in genere si accompagna alla noxa
algogena per coinvolgimento riflesso dei fusi neuromuscolari e conseguente innesco di un
circolo vizioso: dolore  contrattura ridotta ossigenazione muscolare dolore.
I miorilassanti in commercio in Italia sono prevalentemente ad azione centrale (azione sul
midollo spinale o sull’encefalo); l’unico farmaco ad azione diretta è il dantrolene, che inibisce la
contrazione agendo sullo scambio degli ioni calcio all’interno della fibrocellula.
I principali effetti collaterali sono la sonnolenza e le vertigini, per cui si consiglia di iniziare il
trattamento con la dose minima (1 cp prima di coricarsi) per poi, eventualmente, aumentare il
dosaggio dopo qualche giorno (1 cp ogni 12 ore).
I miorilassanti trovano indicazione soprattutto nelle rachialgie e nella patologia muscolare dello
sportivo (dai crampi alle lesioni muscolari), dove la miorisoluzione condiziona positivamente il
processo di guarigione.
PRINCIPIO ATTIVO
NOME COMMERCIALE
Diazepam
Tiocolchicoside
Pirindolo mesilato
Baclofene
Dantrolene
Valium
Muscoril
Lyseen
Lioresal
Dantrium
MECCANISMO
D’AZIONE
Centrale
Centrale
Centrale
Centrale
Diretta
Ciclobenzaprina
Flexiban
Centrale
Tinazidina
Sirdalud
Centrale
Eperisone cloridrato
Espose
Centrale
PARTICOLARITA’
Azione analgesica
( vie inibitrici discendenti)
Azione analgesica
(- vie facilitatrici discendenti)
33
Per migliorare le parestesie e le disestesie, nel dolore neuropatico (cervicobrachialgia,
lombosciatalgia, s.del tunnel carpale), si possono utilizzare, in associazione con il farmaco
antalgico (CoEfferalgan 1x2 cpr/die):
•
uno steroide da somministrarsi per via iniettiva, se la componente compressiva è
importante (betametasone, Bentelan 4 mg 1f im/die x 3 giorni poi 1 f im/die da 1.5 mg
per 6 giorni, fascia A);
•
vitamine del gruppo B+ antiossidanti (Tiocronal 600 HR 1 cpr /die fascia C);
ESAME NEUROLOGICO ESSENZIALE NELLE SCIATALGIE
SENSIBILITA’
FORZA
ROT
LIVELLO L4
faccia int. della gamba
rotuleo
LIVELLO L5
alluce
estensori piede
LIVELLO S1
margine est.piede
flessori piede
achilleo
misurare il grado di estensibilità passiva dell’arto inf. esteso dal piano del letto (manovra di Lasegue); far camminare il
pz sulle punte (flessori piede) e sui talloni (estensori).
Il dolore emicranico generalmente risponde bene ad un triptano, se somministrato
precocemente alla sua insorgenza (es. IMIGRAM 1cp 50 mg ripetibile dopo 2 ore oppure
spray nasale se presente vomito, fascia A). Si tratta di una categoria di farmaci con effetto
vasocostrittivo, per cui sono controindicati nei pz vasculopatici.
In alternativa si possono usare il più datato Difmetré cp o supp. (associazione di indometacina,
caffeina, proclorperazina, fascia C) o un’associazione di acetilsalicilato di lisina e
metoclopramide (Migpriv bust.,fascia C) quando la nausea si accompagna alla cefalea.
Non bisogna dimenticare le cefalee secondarie (circa il 10% dei casi), che richiedono in primis
un trattamento causale:
CEFALEA SECONDARIA
ELEMENTI CLINICI DI DIAGNOSI
EMORRAGIA SUBARACNOIDEA intensissima cefalea nucale meningismo, alterazione dello stato di coscienza (diagnosi:
puntura lombare)
MENINGITE
Febbre elevata, rigidità nucale, meningismo, alterazione dello stato di coscienza (diagnosi:
puntura lombare)
IPERTENSIONE ARTERIOSA PA elevata (>180/120)
MALIGNA
EMATOMA SUBDURALE CR. pregresso trauma cranico (anche modesto), età 50-70 anni, alcoolismo
TUMORE CEREBRALE
cefalea ingravescente di prima insorgenza in età avanzata (diagnosi:TAC o RM cranio)
GLAUCOMA ACUTO
cefalea retro-periorbitale, occhio rosso, disturbi visivi
ARTERITE TEMPORALE
cefalea temporale, donne età>50 anni, arteria palpabile e dolente (diagnosi: >VES)
SINUSITE
Storia di infezioni delle vie aeree sup., dolorabilità sui seni paranasali
Bisogna sospettare una cefalea “pericolosa”:
•
in presenza di un primo esordio in pazienti di mezza età o anziani,
•
di un inspiegabile peggioramento di una cefalea pre-esistente,
•
quando il dolore ricorre sempre dallo stesso lato,
•
non risponde al trattamento,
•
ha un decorso progressivo,
•
si accompagna a segni neurologici, disturbi del sensorio, vomito profuso.
34
Il MMG non deve misconoscere una cefalea da EMORRAGIA SUBARACNOIDEA non traumatica,
dovuta alla rottura di un aneurisma cerebrale.
Trattasi di una cefalea spesso occipitale, violenta ed improvvisa ( "la peggiore della propria
vita") e i sintomi che più frequentemente l'accompagnano sono: perdita momentanea di
coscienza/alterazioni dello stato di coscienza , nausea e vomito, rigidità nucale.
Fattori scatenanti possono essere un rialzo pressorio o uno sforzo fisico.
I giorni / settimane precedenti all' episodio acuto una percentuale compresa tra il 20% ed il
64% dei pazienti con emorragia subaracnoidea riferisce una a o più "cefalee di
avvertimento", che possono essere causate da un'emorragia iniziale che si manifesta prima
della vera e propria emorragia subaracnoidea.
In paziente con sospetta emorragia subaracnoidea va avviato immediatamente all'iter
diagnostico che prevede in prima istanza una TC cerebrale senza MDC da eseguirsi il più
precocemente possibile e in seconda istanza un ANGIO-TC.
Nel dolore neoplastico la terapia antalgica sarà “a gradini” e commisurata all’intensità del
dolore:
•
DOLORE LIEVE utilizzare il paracetamolo (Efferalgan 1000 cpr) fino al suo massimo
dosaggio, che nei dolori cronici è di 4 gr/die;
•
DOLORE MODERATO associare un oppioide debole come la codeina (Co-Efferalgan,
codeina 30 mg+paracetamolo 500 mg, 1-2 cpr fino a 4 volte/die fascia A)
•
DOLORE FORTE passare ad un oppioide forte, come la morfina solfato in discoidi a lento
rilascio a dosaggio equianalgesico, considerando le seguenti equivalenze tra codeina e
morfina per via orale:
codeina 90mg/die = morfina 30 mg/die;
codeina 200 mg/die = morfina 60 mg/die.
Prescrivere quindi MS Contin cpr da 10, 30, 60, 100 mg a cessione controllata, (fascia A):
somministrare metà della dose calcolata alle ore 8.00 e metà alle ore 20.00: in linea di massima
in un pz che non ottiene una sufficiente analgesia con gli oppioidi deboli iniziare con 30 mg ogni
dodici ore.
Alcune considerazioni importanti:
•
somministrare gli oppioidi ad orari fissi e preferibilmente per os; se il pz ha difficoltà ad
assumere farmaci per bocca si può ricorrere al fentanil transdermico (Durogesic cerotti
25-50-75-100mcg/h, un cerotto ogni 3 giorni, fascia A; n.b. il cerotto da 25mcg/ora è
equianalgesico a 30-120 mg/die di morfina orale!);
•
gli effetti collaterali degli oppiodi sono principalmente la nausea (metoclopramide o
aloperidolo) e la stipsi (idratazione, lassativi); rara la depressione respiratoria
(Naloxone ev);
•
la maggior necessità di oppioidi in pz affetti da cancro indica generalmente un aumento
del dolore dovuto ad un peggioramento della malattia piuttosto che aduna tolleranza al
farmaco;
•
farmaci adiuvanti da associare agli oppioidi se la situazione clinica lo richiede:
- antidepressivi (es.amitriptilina): dolore neuropatico , depressione, disturbi del sonno;
- anticonvulsivanti (es.carbamazepina): dolore neuropatico;
- steroidi: azione antiedemigena e decompressiva, stimolano l’appetito, euforizzanti.
35
Note sulla prescrizione
Gli oppiodi “forti” come la morfina ad uso orale, la buprenorfina transdermica, l’ossicodone cpr
e il fentanil transdermico e per via orale possono ora essere prescritti sulla normale ricetta
rossa non ripetibile, fornendo al pz un quantitativo che copra fino a 30 giorni di terapia in base
al dosaggio giornaliero, che va specificato in ricetta usando solo lettere.
La ricetta a ricalco in triplice copia rimane in pratica in uso solo per la formulazione iniettiva
della morfina, con le stesse regole prescrittive.
Paracetamolo (Efferalgan), codeina + paracetamolo (Co-Efferalgan) e ossicodone + paracetamolo
(Depalgos, nei dosaggi 5 e 10 mg di ossicodone), possono altresì essere ricettati su ricetta
“rossa” a totale carico del SSN con la relativa esenzione ticket nel trattamento del dolore severo
in corso di una delle seguenti patologie:
•
artrite reumatoide, esenzione 006;
•
neuropatia diabetica, esenzione 013;
•
pz affetti da patologie neoplastiche maligne, esenzione 048;
•
spondilite anchilosante, esenzione 054.
TERAPIA DEL DOLORE IN ETA' PEDIATRICA
Si ricorda che i farmaci contenenti codeina (Tachidol, Lonarid) non possono essere
somministrati ai bambini sotto i 12 anni di età, per il supposto rischio di una tossicità da
oppioidi. Conseguentemente non vanno prescritti in donne che allattano perché la codeina può
passare nel latte materno
36
PATOLOGIA ORTOPEDICA CHE PUÒ GIOVARE DI UN TRATTAMENTO
LOCOREGIONALE
SPALLA DOLOROSA
Patologia infiammatoria-degenerativa della cuffia dei
rotatori e/o del tendine del capo lungo del bicipite.
IN ACUTO: terapia infiltrativa con sterodi.
IN CRONICO: ionoforesi con FANS, ultrasuoni (se
calcificazioni).
T.CHIRURGICA: nelle rotture della cuffia ECO/RMN
documentate.
EPICONDILITE
Patologia inserzionale sull’epicondilo lat. dei muscoli
estensori del carpo.
IN ACUTO: terapia infiltrativa con steroidi.
IN CRONICO: ionoforesi con FANS, ultrasuoni.
M. DI DE QUERVAIN
Tenosinovite dell’abduttore lungo-estensore breve del
pollice con dolorabilità nella regione stiloidea radiale.
IN ACUTO: terapia infiltrativa con steroidi.
IN CRONICO: ionoforesi con FANS.
T.CHIRURGICA: tenolisi se fallisce la terapia conservativa.
S. TUNNEL CARPALE
Compressione del nervo mediano al polso con parestesie
e dolore nel suo territorio; la diagnosi di certezza è
elettromiografica.
IN ACUTO: terapia infiltrativa con steroidi (per risolvere
un’eventuale tenosinovite dei flessori delle dita).
IN CRONICO: T.CHIRURGICA con decompressione del
n.mediano.
DITO A SCATTO
Più frequente a livello della metacarpo-falangea del pollice.
IN ACUTO: terapia infiltrativa con steroidi.
IN CRONICO: T.CHIRURGICA (tenolisi).
TROCANTERITE - BORSITE TROCANTERICA
Da “attrito” provocato dai tendini dei muscoli glutei.
IN ACUTO: terapia infiltrativa con steroidi.
IN CRONICO: ionoforesi con FANS, ultrasuoni.
ARTROSINOVITE GINOCCHIO
IN ACUTO: terapia infiltrativa con steroidi previa
artrocentesi se presente versamento.
IN CRONICO: terapia infiltrativa con acido ialuronico se
presente quadro artrosico.
TENDINITE DELLA ZAMPA D’OCA
All’inserzione dei tendini del sartorio,
semitendinoso.
IN ACUTO: terapia infiltrativa con steroidi.
IN CRONICO: ionoforesi con FANS.
gracile,
TENDINITE ACHILLEA, TENDINITE ROTULEA
IN ACUTO: ghiaccio, riposo, FANS (anche topici: cerotti,
pomate, schiume).
IN CRONICO: ionoforesi con FANS.
CONTROINDICATA TERAPIA INFILTRATIVA CON STEROIDI.
37
.
TERAPIE FISICHE
Il MMG deve avere una conoscenza “di base” delle terapie fisiche di cui può giovarsi il pz e
saperle prescrivere nel trattamento delle malattie artro-reumatiche.
Generalmente le terapie fisiche sono indicate nella patologia degenerativa articolare (artrosi) e
periarticolare (tendiniti ed entesiti ) sub-acuta e cronica localizzata. In linea di massima si
prescrivono cicli di 10 sedute, durante le quali il paziente non dovrà sovraccaricare la parte
trattata.
TERMOTERAPIA: si basa sulla somministrazione del calore con effetto
di riduzione dello spasmo muscolare e della rigidità
di aumento dei processi metabolici tissutali
TERMOFORO: blanda termoterapia erogata da un apparecchio di uso domestico, trova la sua indicazione
nelle lombalgie sub-acute e croniche con applicazioni giornaliere di circa 30 minuti .
FANGOTERAPIA: termoterapia che, potendo coinvolgere più segmenti corporei, richiede un paziente
stabile sotto il profilo cardiovascolare e pressorio per l’effetto prodotto dal fango caldo (45°C) spalmato
sulla superficie corporea (con vasodilatazione, possibile ipotensione e tachicardia riflessa); ricordo che
una patologia venosa controindica l’applicazione di calore agli arti inferiori.
Le stesse considerazioni valgono per la psammatoterapia, sauna e bagno turco.
ULTRASUONOTERAPIA generata da un apparecchio che produce onde ultrasonore con:
produzione di calore a livello tissutale
azione di “micromassaggio” nei tessuti trattati
Particolarmente indicata nelle tendiniti calcifiche e nel trattamento dell’artrosi delle mani e dei
piedi (con immersione delle estremità in acqua).
LASERTERAPIA: tale forma di energia ha un azione termica e fotochimica che si traduce
in effetti
antiflogistici/analgesici
biostimolanti
MASSOTERAPIA: il massaggio, forse la più antica forma di terapia fisica, produce un
effetto
miorilassante
sul letto circolatorio
riflesso, sul gate midollare
Utile soprattutto nella patologia del rachide (cervico-dorsalgie, lombalgie)
38
ELETTROTERAPIA: le correnti (diadinamiche, interferenziali e soprattutto TENS) hanno
essenzialmente un effetto
analgesico per inibizione terminazioni sensitive dolorifiche
e possono trovare indicazione anche quando la patologia è in fase acuta (ad esempio
nelle lombosciatalgie e cervicobrachialgie).
IONOFORESI terapia datata ma ancora attuale basata sulla corrente galvanica, che consente , mediante la
dissociazione elettrolitica di un farmaco, di far penetrare attraverso la cute sostanze medicamentose generalmente FANS- in un determinato segmento corporeo. Oltre a ciò vi è comunque l’azione di per sé
analgesico-antiinfiammatoria della corrente galvanica che potenzia l’effetto terapeutico.
Esempio di prescrizione:
il sig. MARIO ROSSI
affetto da EPICONDILITE GOMITO DX
necessita di 10 SEDUTE DI IONOFORESI con FLECTADOL
MAGNETOTERAPIA forma di terapia che si basa sull’impiego terapeutico dei campi
magnetici con effetti
trofico- analgesici
l’utilizzo precipuo è nella guarigione delle fratture e nei ritardi di consolidazione delle stesse.
CONTROINDICAZIONI GENERALI
La presenza di mezzi di sintesi metallici e di protesi controindica le terapie che generano calore
nei tessuti; l’ultrasuonoterapia non va prescritta in epoca di accrescimento per il potenziale
danno sulla cartilagine di coniugazione.
La magnetoterapia è da evitare nei portatori di pace-maker e nelle donne in gravidanza, così
come l’onda laser.
39
FARMACI PER APPARATO e PROBLEMI
ANTIASTENICI
SARGENOR fiale da bere aspartato di arginina 1fx3 volte/die (C).
BOCCA E FARINGE
FROBEN collutorio e spray flurbiprofene: afte, stomatiti, angina lieve (C).
LOCORTEN stomatologico flumetasone + cliochinolo: toccature x2-3volte/die nella
stomatite afosa (C).
MYCOSTATIN sosp. nistatina: candidosi orale, 4 sciacqui/die, poi inghiottire (A).
OTOLOGICI (farmaci in fascia C)
ANAURAN gtt otologiche polimixina, micina, docaina: otiti.
MEDIFLOX gtt otologiche ciprofloxacina, idrocortisone: otiti.
OTALGAN gtt otologiche fenazone, procaina: otalgie.
BETAISTINA cpr e gtt betaistina cloridrato: antivertiginoso con azione sul
microcircolo labirintico, 1cp, 8mg = 1push gtt x 3-4 volte/die; se associato vomito (s.di
Meniere) ; preferire nella fase acuta:
TORECAN supp.(ovviamente meglio la via rettale se vomito), tietilperazina maleato: 1x
3/die, eventualmente poi continuare con le cp.
RINOFLUIMUCIL spray nasale, acetilcisteina: decongestionante nasale, 2 puff. per narice
X 4/die.
AIRCORT 100 spray nasale, budesonide: rinite allergica stagionale o perenne, poliposi
nasale, 2 puff per narice 1 volta/die.
CAUSE DI VERTIGINE
Si ricorda che la capacità di mantenere l’orientamento del corpo rispetto al mondo esterno deriva da una
serie di informazioni “periferiche” provenienti dalla vista, dal labirinto e dai propriocettori che vengono
integrate a livello “centrale” nel cervelletto e nel cervello.
VERTIGINE PERIFERICA:
VERTIGINE POSIZIONALE PAROSSISTICA BENIGNA
LABIRINTITE (virale)
MALATTIA DI MENIERE
NEURINOMA DELL’ACUSTICO
SPONDILOARTROSI CERVICALE
TRAUMI CRANICI
TOSSICITA’ DA FARMACI (macrolidi, diuretici dell’ansa, FANS, chemioterapici)
CHINETOSI
NOTE. La VPPB dura pochi secondi ed è scatenata dai cambiamenti posturali; la malattia di Meniere si
accompagna a sintomi vegetativi (nausea e vomito) e disturbi dell’udito (diminuzione dell’udito,
orecchio pieno, ovattato, tinniti); il neurinoma dell’acustico provoca una sintomatologia più sfumata con
una progressiva diminuzione dell’udito)
40
VERTIGINE CENTRALE:
LESIONI CEREBELLARI
LESIONI ISCHEMICHE /EMORRAGICHE DEL TRONCO CEREBRALE
SCLEROSI MULTIPLA
NEOPLASIE TRONCO-ENCEFALICHE
EMICRANIA
NOTE. Elementi che indirizzano verso un’origine “centrale “ della vertigine sono l’insorgenza spontanea di
una vertigine di durata prolungata accompagnata da deficit neurologici associati e/o cefalea severa: in
questo caso il paziente va sottoposto in tempie brevi a TC o RM CRANIO ENCEFALICA.
Frequenti sono le pseudovertigini di origine psicogena che altro non sono che una manifestazione del
corteo sintomatologico di forme ansioso-depressive.
VPP
La vertigine parossistica posizionale (VPP)
rappresenta la più frequente causa di vertigine
nell’uomo e sembra causata dalla presenza otoliti
all’interno dei canali semicircolari che provocano
crisi vertiginose intense, spesso accompagnate da
sintomi vegetativi, scatenate da determinati
movimenti del capo.
Va distinta principalmente da una vertigine
posizionale centrale (VPC), espressione di lesioni della
fossa cranica posteriore, dove però sono spesso
presenti segni neurologici di tipo cerebellare.
Il trattamento della VPP, che peraltro può risolversi
spontaneamente, consiste nell’esecuzione di
manovre cosiddette “liberatorie” che permettono la
fuoriuscita degli otoliti dal canale semicircolare
(manovra di Sermont, figura a lato).
41
OFTALMICI (farmaci in fascia C)
VOLTAREN OFTA coll. diclofenac: congiuntiviti non batteriche.
TOBRADEX coll. e pomata oftalmica tobramicina-betametasone: congiuntiviti
batteriche.
TILAVIST coll. nedocromile sodico: congiuntiviti allergiche.
Sono in fascia A i colliri per la terapia del glaucoma, multiprescrivibili con l’esenzione ticket
019 - glaucoma, come i beta bloccanti, che inibiscono la produzione di umor acqueo e sono
considerati di prima scelta nel trattamento dell’ipertono oculare (TIMOLOLO gtt 0,25% e
0,50%).
I colliri diversi dai betabloccanti sono una “seconda linea terapeutica” (es. TRAVATAN coll
travoprost).
Nella cura del glaucoma può trovare utilizzo un diuretico impiegato per via sistemica,
l’acetazolamide, che riduce la produzione di umor acqueo (DIAMOX cpr 250 mg fascia A).
SINTOMI D’ALLARME IN OCULISTICA
NO
MEDIO
ROSSORE
0
1
DOLORE
0
1
CALO VISUS
0
2
PENETRAZIONE
0
2
BULBARE
SCORE 0-3: codice bianco; 4-7: codice verde; 8-12: codice giallo
GRAVE
2
2
4
4
Considerare in modo particolare i sintomi oculari che insorgono in maniera improvvisa, specie se monolaterali, e che si
accompagnano a disturbi del visus (sdoppiamento dell’immagine, miodesopsie fisse, fosfeni).
Ricordo che il glaucoma acuto si manifesta con un arrossamento dell’occhio che risulta dolente e in midriasi fissa
(riflesso pupillare assente); il pz riferisce inoltre appannamento del visus e aloni intorno alle fonti di luce.
42
APPARATO RESPIRATORIO
OKI bust ketoprofene sale di lisina: stati infiammatori delle vie aeree sup.(C), flogosi
articolari e periarticolari (per questa indicazione fascia A, nota 66) 1bust.x 3 volte/die a
stomaco pieno (1/2 bust. in bambini di età scolare).
CLENIL A, PRONTINAL fiale per aerosolterapia (A) steroidi inalatori, nelle flogosi
delle vie aeree superiori, si abbina generalmente ad 1 fiala di mucolitico, semplice come
il FLUIBRON A (fascia C), o con l’aggiunta di un antibatterico (FLUIMUCIL
ANTIBIOTICO, fascia C) se l’escreato presenta caratteristiche di infezione. In caso di
broncostenosi usare il CLENIL COMPOSITUM A (fascia A) che contiene il
broncodilatatore salbutamolo.
PARACODINA gtt o sciroppo diidrocodeina: sedativo della tosse, dosaggio medio 20
gtt o 1 cucchiaio x3 volte/die (C).
LEVOTUSS gtt o sciroppo levodropropizina: sedativo della tosse, 1 misurino o 20 gtt
x 3 volte/die (C).
FLUIFORT sciroppo o buste carbocisteina: mucolitico 1 misurino x 3 volte/die opp. 1
bust./die ( C )
BRONCOVALEAS, VENTOLIN spray salbutamolo: broncodilatatore beta2-agonista
short acting, 2 puff ogni 4 ore (A), disponibili anche le gtt per aerosolterapia (A), 5 gtt in
2 ml di fisiologica X 3volte/die.
I farmaci per il trattamento dell’asma sono multiprescrivibili con l’esenzione ticket 007 (asma)
e 024 (insufficienza respiratoria cronica).
TERAPIA DELL’ASMA:
ASMA LIEVE: beta-2 stimolanti short acting (salbutamolo) ab;
ASMA MODERATO: steroide inalatorio (tipo AIRCORT 200 sosp. per inalazione, budesonide, 2
puff x 2 volte/die fascia A) + broncodilatatore long acting (tipo KUROVENT cps, polvere per
inalazione, formoterolo, 1 ogni dodici ore, fascia A); antileucotrieni (SINGULAIR, montelukast
10 mg una cpr la sera, fascia A, nota 82).
ASMA GRAVE steroide inalatorio ad alte dosi (AIRCORT 400 sosp. per inalazione, 2 puff x 2
volte/die fascia A),+ broncodilatatore long acting + se inefficaci, steroide per via sistemica
(DELTACORTENE FORTE cpr divisibili, prednisone 25 mg, 1cpr/die per 5-10 giorni poi a
scalare). Meno utilizzati i derivati xantinici: tra questi consiglio la doxofillina sciroppo (Ansimar,
fascia A) due mis.(=200 mg) x 2-3 volte/die (non necessita di dosaggi plasmatici!).
Ricordo anche che le 3 cause principali di tosse cronica sono:
1.
la rinorrea posteriore,
2.
l’asma bronchiale,
3.
il reflusso gastoesofageo.
43
CAUSE URGENTI DI DISPNEA
EDEMA POLMONARE ACUTO
rantoli da stasi, escreato schiumoso roseo -> LASIX 2-4 f ev.
EMBOLIA POLMONARE
dolore toracico violento, anamnesi positiva per fattori di rischio trombo
embolico.
CRISI ASMATICA
rumori da bronco stenosi -> VENTOLIN 4-6 puff, BENTELAN, betametasone, 4-8
mg ev.
PNEUMOTORACE
dolore
toracico
violento
respiro
timpanismo,morfologia longilinea
dipendente,MV
ridotto
con
BRONCOPOLMONITE
febbre, rantoli crepitanti, segni di consolidamento; mantenimento a domicilio se
non presenti sintomi di allarme -> claritromicina KLACID 500 cp 1+1/die (età<
65 anni) opp amoxi+clavulanato AUGMENTIN 1gr cp 1+1/die o moxifloxacina
AVALOX 1 cpr/die ( età > 65 anni).
BPCO RIACUTIZZATA
febbre, tosse, escreato mucopurulento, per il ricovero considerare i sintomi di
allarme.
In caso di patologia respiratoria, ricoverare i pazienti che presentano i seguenti segni e sintomi di
allarme:
età > 65 anni,
comorbilità,
febbre elevata,
cianosi,
difficoltà a parlare,
alterazione dello stato di coscienza,
iperpnea (freq.>30 atti/min), uso dei muscoli respiratori accessori,
polso > 120/min,
PA < 90/60,
saturazione < 90%.
DIAGNOSI DIFFERENZIALE
BPCO
•
•
•
•
•
•
ASMA BRONCHIALE
•
•
SCOMPENSO
CARDIACO
BRONCHIECTASIE
44
•
•
•
•
esordio in età media
sintomi lentamente evolutivi
storia di tabagismo / esposizione ad inquinanti
esordio precoce
sintomatologia variabile
frequenti sintomi notturni/primo mattino
coesistenza di allergia,rinite ,eczema
familiarità per asma
RX torace: aumento dell’ombra cardiaca,edema polmonare
Alle prove di funzionalità respiratoria sindrome restrittiva
(no ostruttiva)
catarro abbondante e purulento
rx/TC dilatazioni bronchiali/ ispessimento delle pareti
SPIROMETRIA nella BPCO
Per la diagnosi di BPCO viene utilizzata la spirometria , che dimostra una persistente ostruzione
bronchiale ( VEMS/ CVF post broncodilatatore <0.70).
In questo esame vanno considerati le seguenti misurazioni
•
CVF capacità vitale forzata = massimo volume d’aria che può essere espirato durante
una manovra forzata;
•
VEMS volume espiratorio massimo al primo secondo = volume espirato nel primo
secondo di un’espirazione massimale dopo un’inspirazione massimale; questa è la
misura di quanto rapidamente i polmoni possono essere svuotati;
•
VEMS/CVF= il VEMS espresso come porzione della CVF fornisce un indice clinico
dell’ostruzione bronchiale, negli adulti è normale quando compreso fra 0.70-0.80 mentre
è indicativo di BPCO quando inferiore a 0.70 (ostruzione bronchiale).
Il VEMS è influenzato dall’età, dal sesso, dall’altezza, dalla razza ed è meglio considerato come
percentuale del valore teorico.Una classificazione della gravità dell’ostruzione bronchiale nella
BPCO si basa sulla VEMS post broncodilatatore:
BPCO lieve
BPCO moderato
BPCO grave
BPCO molto grave
VEMS >/= 80%
del predetto
VEMS tra il 50% e l’80%
“
VEMS tra il 30% e il 50%
“
VEMS <30%
45
EMBOLIA POMONARE E TROMBOSI VENOSA PROFONDA
Sospettare un’embolia polmonare (EP) quando, ad un quadro clinico dominato dalla dispnea e
da un improvviso dolore toracico, si accompagna uno dei seguenti fattori di rischio
tromboembolico:
recente intervento chirurgico;
immobilizzazione prolungata;
traumatismo arti inf.;
gravidanza/post partum;
contraccezione ormonale;
neoplasia;
scompenso cardiaco;
pregressi episodi di trombosi venosa profonda o embolia polmonare.
Ricordo che circa il 75% delle trombosi venose profonde (TVP) sono asintomatiche o
presentano sintomi minimali e aspecifici, e possono pertanto esordire con un’EP.
In caso di un quadro clinico suggestivo per TVP di un arto (edema, dolore e dolorabilità in
sede di decorso venoso, segni di flogosi) associato alla presenza di uno o più fattori di
rischio tromboembolico, inviare il pz in ospedale per eseguire un eco-doppler venoso.
Il trattamento e la prevenzione delle TVP si effettua con le eparine a basso peso
molecolare (EBPM) come ad es. l’enoxaparina sodica (CLEXANE f s.c., fascia A),
utilizzabile come segue:
profilassi : 1 f 4000 UI/die fino alla mobilizzazione del pz;
trattamento: 100 UI/kg x 2/die per 10 giorni e fino a quando non si instaura
un’adeguata terapia con anticoagulanti orali (warfarin o acenocumarolo, INR tra 2 e 3);
disponibili fiale da 6000, 8000, 10000 UI.
Ricordo che la terapia con anticoagulanti orali viene protratta per almeno 3-6 mesi, ma anche a
vita in caso di condizioni di rischio tromboembolico persistenti.
Le EBPM sono utilizzabili in profilassi secondaria quando gli anticoagulanti orali sono
controindicati o quando i pz non possono eseguire un monitoraggio di laboratorio e nei pz con
neoplasie per la loro resistenza agli anticoagulanti orali. In caso di trattamenti prolungati con
EBPM controllare periodicamente l’emocromo per il rischio di trombocitopenia da eparina,
mentre non sono necessari altri controlli di laboratorio, come nel caso dell’eparina non
frazionata (monitoraggio dell’aPTT).
46
TVP: SCORE DI WELLS
SEGNI E SINTOMI DI TVP
Dolore spontaneo o provocato dallo
stiramento dei muscoli
Rossore
Cianosi
Aumento delle dimensioni dell’arto
Edema franco
Circoli collaterali
Fhlegmasia alba dolens
Fhlegmasia coerulea dolens
SCORE DI WELLS
Tumore
Paralisi, immobilizzatore di arto
(gessato o non)
Allettamento, intervento chirurgico
Dolorabilità lungo la safena
Edema dell’arto
Differenza di circonferenza tra i due
polpacci > 3cm
Fovea
Presenza di circolo collaterale
Diagnosi alternativa verosimile
1
1
1
1
1
1
1
1
-2
ALTA PROBABILITA’>/= 3
PROBABILITA’ MODERATA 1-2
PROBABILTA’BASSA <1
Quando lo score di Wells indica una bassa probabilità di una TVP, la negatività del dosaggio del
D-Dimero l’esclude definitivamente, essendo quest’ultimo un analita dall’elevato valore
predittivo negativo, estremamente sensibile ma scarsamente specifico come marker di TVP.
L’ecocolordoppler venoso costituisce l’esame fondamentale per la diagnosi di TVP: se l’esame
risulta negativo in soggetti con elevata probabilità clinica di avere una TVP, ne è fortemente
raccomandata la ripetizione dopo una settimana.
Tutti i pazienti con diagnosi di TVP vanno trattati con terapia embricata eparina-dicumarolico,
la prima va sospesa dopo aver raggiunto il range terapeutico (INR tra 2 e 3). Nei pz con primo
episodio di TVP la terapia deve essere continuata per 6 mesi, mentre nei casi ricorrenti o per la
presenza di malattie della coagulazione o di tumori, la terapia non deve essere interrotta. Di
seguito riporto le modalità di esecuzione di una “terapia ponte” con eparina in pz che
necessitano di trattamento cronico con TAO in caso di intervento chirurgico:
TIMING PROCEDURE
GIORNO -5 SOSPENDERE LA TERAPIA CON TAO
GIORNO-4 INIZIARE LA TERAPIA CON EPARINA
12 ORE PRIMA DELL’INTERVENTO ULTIMA DOSE DI EPARINA
PRIMA DELL’INTERVENTO INTERVENTO SE INR<1.5
12 ORE DOPO L’INTERVENTO RIPRESA TERAPIA CON EPARINA
GIORNO +1 RIPRENDERE TAO + EPARINA
GIORNO +3 E SUCCESSIVI CONTINUARE TAO+EPARINA
DOPO 2 GIORNI CON INR >2 SOSPENDERE EPARINA
47
I NUOVI ANTICAGULANTI ORALI (NAO):
dabigatran
rivaroxaban (unico monodose, assumere con il pasto)
apixaban
i NAO hanno come indicazione la prevenzione dei fenomeni tromboembolici nei pz con
fibrillazione atriale non valvolare; a differenza dei dicumarolici la loro rimborsabilità a carico del
SSN è limitata ai soggetti :
a rischio emorragico*
con INR in range in meno del 70% delle determinazioni
con difficoltà logistiche/organizzative per l'effettuazione dell'INR
tali soggetti verranno inviati allo specialista che autorizzerà con apposito "piano terapeutico" la
prescrizione dei NAO.
* Rischio emorragico (HAS-BLED Score):
PA sistrollica > 160 mmHg
Funzione epatica - renale anormale
Stroke
Storia di anguinamento o anemia
INR labile
Anziani > 75 anni
Età 65-74
Sesso femminile
Farmaci (ASA, FANS) - alcool
PUNTI
1
1o2
1
1
2
1
1
1
1o2
I NAO non necessitano del controllo dell'INR, ma, x la loro farmacocinetica, di periodici controlli
della funzionalità renale ed epatica.
L'effetto anticoagulante dei NAO è a rapida insorgenza (alcune ore) e scompare all'incirca entro 24
ore, a differenza degli antagonisti della vit.K la cui durata d'azione si estende mediamente per 4-5
giorni.
Si può mantenere la terapia con NAO nel caso il paziente si sottoponga ad interventi/procedure
invasive a basso rischio in cui è possibile una buona emostasi locale: es. estrazioni dentali, impianti
odontoiatrici, incisione di ascessi, interventi per cataratta/glaucoma, endoscopie senza chirurgia,
chirurgia superficiale (dermatologica), impianto di pacemaker, biopsie prostatica e vescicale.
48
APPARATO DIGERENTE
DISSENTEN o IMODIUM cp loperamide: nella diarrea, in genere 2 cp subito poi 1 cp
dopo ogni scarica; nelle forme meno importanti si può usare in alternativa la diosmectite
in bustine - DIOSMECTAL – 1 bust. x 3 volte/die (farmaci fascia C).
REUFLOR cpr 1 cpr o 5 gtt/die, probiotico a base di fermenti lattici, fascia C nei
dismicrobismi intestinali.
LEVOPRAID f im o ev, gtt per os, cp levosulpiride: pro cinetico, fiale im ev nel vomito
anche da chemioterapici; cp 25 mg = 15 gtt x 3/die nella dispepsia funzionale; per la sua
azione centrale è anche un blando ansiolitico; utile nella cefalea e nelle vertigini (solo le
fiale in fascia A).
Si ricorda che il procinetico “METOCLOPRAMIDE” può provocare effetti avversi
neurologici di tipo extrapiramidale (spasmi muscolari, discinesia tardiva) per cui, per
minimizzali:
1) se ne sconsiglia l’uso a lungo termine in patologie quali la dispepsia e il reflusso
gastro-esofageo
2) si raccomanda di non superare -in acuto - la dose di 10 mg x 3 volte die.
BUSCOPAN f im o ev, cp, supp scopolamina butilbromuro: anticolinergico, 1x 3/die
nelle manifestazioni spastiche e dolorose del tratto gastroenterico e genitourinario (C).
LEXIL cps propantelina bromuro + bromazepam: 1cp x 2-3/die nel dolore
addominale di tipo funzionale - colon irritabile - (C).
PAXABEL 10 g bust. macrogol 4000: lassativo osmotico, nella stipsi dell’adulto, 1-2
bust. in monosomministrazione al mattino in un bicchiere d’acqua (C).
MESALAZINA (5-ASA), farmaco generico, cpr 400 e 800 mg, supposte 500 mg e sosp.
rettale, fascia A multiprescrivibile con l’esenzione 009; antinfiammatorio usato nelle
malattie infiammatorie croniche intestinali, di prima scelta nelle forme lievi e moderate
al dosaggio di 800 mg per os x 3 volte/die.
Inibitori di pompa protonica (PPI) cp in fascia A nota 1 o 48.
DISPEPSIA
Il trattamento di un pz dispeptico, che non presenti sintomi d’allarme, si basa oltre che sulle
opportune modifiche dietetico-comportamentali, su una la terapia farmacologia che può essere
impostata secondo un criterio a gradini: iniziare con procinetici e/o antiacidi per poi, in caso di
inefficacia, prescrivere un PPI per 10-15 giorni. Tenere conto di quanto segue:
sintomi di allarme: età > 50 anni, anemia, perdita di peso, disfagia, vomito persistente, ematemesi,
melena,in tali casi avviare il paziente ad un immediato esame endoscopico!
i PPI vanno assunti 30-60 min prima di un pasto, in genere prima di colazione, tuttavia se presente acidità
notturna è preferibile assumerli prima di cena.
la terapia di mantenimento con PPI può essere anche intermittente o “on demand”, va comunque
utilizzata la dose minima necessaria al sollievo dai sintomi.
Omeprazolo ed esomeprazolo, se somministrati insieme a warfarin e acenocumarolo, ne aumentano le
concentrazioni.
antiacidi (MAALOX sosp e cpr fascia A), magaldrato (RIOPAN cp,fascia A), sodio alginato/potassio
bicarbonato (GAVISCON ADVANCE sospensione fascia A) e/o procinetici (PERIDON 20 mg 1 cp o bust.
prima dei pasti principali, fascia C) sono indicati nelle dispepsie lievi e con sintomi infrequenti.
49
ESOMEPRAZOLO (Lucen)
LANSOPRAZOLO (generico)
OMEPRAZOLO (generico)
PANTOPRAZOLO (generico)
RABEPRAZOLO (Pariet)
DOSE STANDARD
40 mg
30 mg
20 mg
40 mg
20 mg
DOSE MANTENIMENTO
20 mg
15 mg
10mg
20mg
10mg
CONSIDERAZIONI SULLA TERAPIA DELLE MALATTIE INFIAMMATORIE INTESTINALI:
*vista la sinergia di azione, è bene somministrare contemporaneamente formulazioni orali e
rettali di mesalazina;
*ottenuta la remissione dei sintomi, va mantenuta una terapia “di fondo” con mesalazina per
evitare recidive;
*la mancata risposta agli antinfiammatori a dosaggio massimale impone il ricorso agli steroidi
per via orale o parenterale e agli immunosoppressori; anche quest’ultimi, e segnatamente
l’azatioprina, possono essere utilizzati nella terapia a lungo termine. In tal caso monitorare la
sua tossicità midollare ed epatica (dosare emocromo e transaminasi mensilmente);
*il follow-up del paziente con malattia infiammatoria cronica intestinale prevede un calendario
obbligatorio di colonscopie bi-triennali.
ALLERGIE ALIMENTARI
Vale la pena ricordare che le reazioni agli alimenti sono fondamentalmente di 2 tipi:
REAZIONI TOSSICHE quando nell’alimento è contenuta una sostanza tossica (funghi
velenosi) o da questa è stato contaminato (tossina botulinica);
REAZIONI NON TOSSICHE che possono essere di tipo “immunologico” IgE mediato
(allergie alimentari) o non IgE mediato (celiachia), o di tipo “non immunologico” come
ad es. l’intolleranza al lattosio dovuta all’assenza dell’enzima lattasi.
Va sottolineato che l’incidenza delle allergie alimentari correttamente diagnosticate (test clinico
in doppio cieco) è bassa, con un’incidenza nella popolazione adulta dell’1-2% e del 3-7% nei
bambini.
Spesso è il paziente che crede di soffrirne, attribuendo ad una non ben specificata intolleranza
alimentare i suoi sintomi dispeptici e/o gastrointestinali. In tal caso può risultare utile
richiedere il dosaggio ematico delle IgE specifiche per alimenti. Qualche laboratorio fornisce un
pannello precostituito di allergeni che verranno testati (informarsi!), in caso contrario si
chiederà di dosare le IgE versus gli alimenti più frequentemente causa di allergia che sono :
latte vaccino
soia
uova (albume)
grano
crostacei
50
arachidi
noci
frutta (banana, kiwi, castagna, melone, avogado)
pesce
Nella mia esperienza accade che spesso l’esito negativo di questi esami tranquillizza il paziente
o lo convince a considerare altre cause all’origine dei suoi disturbi.
Per quanto riguarda l’intolleranza al lattosio, di facile diagnosi (flatulenza, diarrea, dolori
addominali dopo assunzione di latte), c’è da dire che la sintomatologia è dose-dipendente e che
non sempre è necessario eliminare i prodotti che contengono lattosio: si può individuare la
dose minima tollerata, o bere latte povero di lattosio, o assumerlo durante i pasti. Alcuni
formaggi inoltre (grana ed emmenthal ad es.) contengono pochissimo lattosio. Ma se
l’intolleranza è grave conviene consigliare al pz di leggere attentamente le etichette degli
alimenti che consuma, perché spesso il lattosio viene utilizzato come additivo in molti cibi
preconfezionati.
51
PREPARATI DERMATOLOGICI
TRAVOCORT crema isoconazolo – diflucortolone: nelle dermatiti in cui si sospetta
sovrainfezione micotica, come nell’intertrigine, nelle vulvovaginiti, nelle aniti, nelle
balanopostiti. Fascia C.
PEVARYL lipogel, soluzione latte, polvere, schiuma e spray econazolo: nelle micosi
cutanee (pityriasis, tinea corporis, pedis, capitis, cruris).
GENTAMICINA - BETAMETASONE crema farmaco generico, nelle dermatiti con
sospetta sovrainfezione batterica, ferite, morsi di animali. Fascia C.
LOCOIDON crema idrocortisone butirrato: nelle dermatiti in senso lato; la
prescrizione dei cortisonici per uso topico a carico del SSN può essere fatta per patologie
cutanee gravi e croniche (ad es. psoriasi, dermatite atopica), su diagnosi di specialisti
(nota 88).
BETADINE gel 10 % iodopovidone: antisettico, medicazione di ferite; n.b. nella
formulazione BETADINE P lavande vaginali o cpr vaginali 1 la sera per il trattamento
delle vulvovaginiti aspecifiche (azione germicida). Fascia C.
TINSET gel oxatomide idrato: antistaminico topico, 2-3 appl./die . Fascia C.
FLEBS crema ruscus aculeatus: flebotonico, 2-3 applicazioni/die, massaggiando dalla
caviglia verso il ginocchio. Fascia C.
PROCTOLYN crema rettale fluocinolone+chetocaina, nelle s.emorroidarie, ano-proctiti
x 2-3 applicazioni/die. Fascia C.
DAIVONEX calcipotriolo: antipsoriasico x 2 applicazioni/die, fascia A; se la
componente infiammatoria è importante preferire…
…DOBOVET calcipotriolo+betametasone; 1 applicazione/die, fascia A; entrambi i
farmaci sono multiprescrivibili con l’esenzione 045.
TERAPIA DELL’ALOPECIA ANDROGENETICA
PROPECIA (finasetride): 1 cp/die (uomini);
MINOXIDIL lozione al 5% (uomini) e lozione al 2% ( donne) S: 2 appl/die.
Nb gli effetti benefici della finsasteride iniziano a regredire a 6 mesi dalla sospensione, mentre per
il minoxidil la ricaduta si verifica entro 3-4 mesi dal termine del trattamento.
NORME PER LA PRESCRIZIONE DELLA ISOTRETIONINA PER USO SISTEMICO NELL’ACNE
GRAVE (cp 10 e 20 mg) nb: il farmaco possiede effetto teratogeno e tossicità epatica e può dare
alterazioni del metabolismo lipidico (controllare!) :
52
1° prescrizione effettuata dal dermatologo;
per le donne si allega modulo AIFA dove il MMG controfirmerà il test di gravidanza fino a 1 mese
dalla sospensione della terapia;
La ricetta è non ripetibile e deve contenere la posologia espressa in mg/die per 1 mese di
trattamento e la data dell’ultimo test di gravidanza.
TERAPIA DELLA VITILIGINE
Vitiligine: Comparsa di macchie di depigmentazione cutanea causate da perdita di funzionalità dei
melanociti, con possibile esordio già nell’adolescenza/ giovane adulto, ad eziologia verosimilmente
autoimmune. Le lesioni possono rimanere stabili per anni oppure progredire con fasi alterne di
stabilizzazione.
Terapia:
corticosterodi topici (clobetasolo, betamentasone, fluticasone) 1 applicazione /die a cicli di non più di
2 mesi;
immunosoppressori topici ( pimecrolimus Elidel o tacrolimus Protopic);
fototerapia (UVA luce ultravioletta a banda stretta o PUVA,UVA associata a psoraleni per via orale.
53
APPARATO CARDIOVASCOLARE
CIRCOLAZIONE CORONARICA
le arterie coronarie scorrono nei solchi
coronarici dx e sx: la sinistra ( Csx o LCA,
left coronary artery) è il vaso più
voluminoso, diviso in un primo tratto
denominato tronco comune (LMCA left
main coronary artery) che si biforca
dopo 2 cm originando la circonflessa
coronaria (CX) che si porta a sx fino a
raggiungere la faccia diaframmatica del
ventricolo sx , e la discendente anteriore
(DA, o interventricolare anteriore IVA)
che prosegue verso la punta del cuore.
FARMACI ANTIPERTENSIVI
IN FASCIA A, MULTIPRESCRIVIBILI IN CASO DI ESENZIONE TICKET A31 o 031.
Inizialmente conviene imparare ad usare una molecola per ciascuna classe farmacologica; la
scelta dell’antipertensivo con il quale cominciare una terapia viene fatta tenendo conto delle sue
controindicazioni e di una eventuale patologia concomitante. In un paziente giovane adulto,
iperteso, senza problemi particolari, si può iniziare il trattamento con il dosaggio efficace di un
farmaco di qualsiasi classe terapeutica
CLASSE
FARMACOLOGICA
ACE INIBITORI
enalapril, generico
SARTANI
Losartan,generico
NOME COMMERCIALE
ENALAPRIL 20 mg
S. ½-1cp/die
LOSARTAN 50 mg
S.1 cp/die
CA-ANTAGONISTI
DIIDROPIRIDINICI
Amlodipina
alfa-BLOCCANTI
doxazosin generico
AMLODIPINA10mg
S. ½-1 cpr/die
Beta-BLOCCANTI
atenololo, generico
ATENOLOLO 100 mg cp
S.½-1 cpr/die
DIURETICI
Idroclortiazideamiloride
MODURETIC cp
S.1 cpr/die
54
DOXAZOSIN 4 mg
S.½ -1 cpr/die
CONTROINDICAZIONI
PATOLOGIA
CONCOMITANTE
insufficienza cardiaca,
stenosi arterie renali,
diabete con proteinuria. creatinina > 3mg/dl
tosse da ACE-inibitori,
diabete con proteinuria e
creatinina > 1.5mg/dl.
angina, ipertensione
sistolica isolata.
ipertrofia prostatica
benigna, dislipidemia.
infarto miocardio, angina, broncospasmo,
tachiaritmie,
vasculopatia periferica,
ipertiroidismo, emicrania. blocco A-V di 2°-3°.
insufficienza cardiaca,
ipertensione sistolica
isolata
Sono farmaci utilizzabili in gravidanza i calcioantagonisti diidropiridinici e i betabloccanti,
questi ultimi devono però essere sospesi 2-3 giorni prima della data prevista per il parto.
Il farmaco di elezione per l’ipertensione in gravidanza resta comunque l’alfa-metil-dopa
(ALDOMET cpr da 250 o 500 mg). Controindicati gli ACE-inibitori e i sartani.
Si definisce crisi ipertensiva un aumento marcato e improvviso della PA senza alterazione
della funzionalità degli organi bersaglio: cuore, cervello, rene, occhio (se presente,
ospedalizzare!). Per il suo trattamento utilizzare:
NIFEDICOR gtt (1gtt = 0.5 mg di nifedipina), 5-10 gtt aumentabili a 10+10; specie nei pz
anziani, per il rischio di ipotensione profonda con ipoperfusione cerebrale e cardiaca,
nei quali, è meglio utilizzare formulazioni Retard (ADALAT CRONO 30 mg 1 cp da
deglutire) o in alterativa il captopril, generico, 25 mg 1cp sl.
Nei casi che non rispondono continuare eventualmente il trattamento con la furosemide
(LASIX) 1-2 f. ev , obbligatoria in caso di stasi polmonare.
ESAMI PER LA STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO CV
La valutazione e l’individuazione precoce del danno d’organo in particolare in ambito cardiorenale, anche in fase iniziale e asintomatica, rappresenta una tappa fondamentale nella corretta
stratificazione del rischio CV nei pazienti ipertesi e non. In particolare alcune forme di danno
d’organo pre-clinico, quali l’ipertrofia ventricolare sinistra, il danno renale preclinico,l’aumento dello spessore intima-media carotideo possono identificare un sottogruppo di
soggetti con rischio CV particolarmente elevato.
Per la stratificazione dei pazienti sembrano particolarmente utili i seguenti esami :
ESAME
ECG
ECOCARDIOGRAFIA
SPESSORE
INTIMA/MEDIA
carotideo
MICROALBUMINURIA
FILTRATO
GLOMERULARE o
CREATININA
CLEARANCE
VALORE PREDITTIVO
XX
XXX
FATTIBILITA’
XXXX
XXX
COSTO
X
XX
XXX
XXX
XX
XXX
XXXX
X
XXX
XXXX
X
55
SCOMPENSO CARDIACO
Si definisce come l’incapacità del cuore di mantenere un’adeguata gittata ed è da considerarsi
come l’evoluzione finale di varie patologie cardiovascolari (cardiopatia ischemica, valvulopatia,
ipertensione arteriosa, cardiopatia dilatativa).
sintomatologia:
dispnea,
ortopnea;
tachicardia;
oliguria;
turgore giugulare;
epatomegalia;
rantoli polmonari;
edemi malleolari.
classificazione NYHA:
I: assenza di sintomi durante le attività ordinarie;
II: dispnea durante le attività ordinarie;
III: dispnea per attività lievi;
IV: dispnea a riposo.
Misure generali nel pz domiciliare:
Monitorare il peso corporeo;
Monitorare la diuresi;
Trattare le cause “scatenanti” (es: infezioni, crisi ipertensiva, anemia, diabete, ecc).
Terapia farmacologica:
ACE INIBITORI
SARTANI
BETA BLOCCANTI
DIURETICI DELL’ANSA
DIGITALE
rimodellamento VS, antipertensivi.
rimodellamento VS, antipertensivi.
rimodellamento VS, controllo della frequenza (target:< 80 bpm riposo, < 110
bpm sforzo).
azione sulla ritenzione idroelettrolitica
(perdita di peso desiderabile: 1.3-2.3 Kg/die in pz sintomatico).
Effetto inotropo e simpaticolitico, < freq nella FA.
INDICAZIONI ALL’OSPEDALIZZAZIONE IN PZ CON SCOMPENSO CARDIACO:
•
•
•
•
•
•
•
•
56
dispnea a riposo con ortopnea, edema polmonare;
anasarca o severi edemi declivi con congestione venosa (turgore giugulare, epatomegalia) e/o
oligoanuria;
ipotensione arteriosa (PA < 80 mmHg) o sincope;
tachiaritmie;
segni clinici di ischemia miocardica;
malattie concomitanti aggravanti lo scompenso;
refrattarietà alla terapia orale, inadeguata assistenza domiciliare.
TABELLA: INDICAZIONI DEI SARTANI
PRINCIPIO
ATTIVO:
DOSAGGI:
LOSARTAN
VALSARTAN
CANDESARTAN
IRBESARTAN
cp
Cps
Cp
50-100 mg, cp 12,5mg
80-160mg, cp 40mg
Cp 8-16-32 mg
75-150-300 mg
X
X
X
X
TELMISA
EPROSAR
OLMESAR
RTAN
TAN
TAN
Cp
20-40-80
mg
Cp
600 mg
Cp
10-20-40
mg
INDICAZIONI
Ipertensione
essenziale
X
X
X
Trattamento della
patologia renale in
pz con
X
X
ipertensione e DM
tipo 2
X
Il trattamento
Trattamento
dell’insufficienza
X
concomitante con ACE
X
e B-bloc non è
cardiaca
raccomandato
Riduzione del
rischio di ictus
X
X
Infarto
Il trattamento
miocardico
concomitante con ACE
recente
Pz anziano
non è raccomandato
Nessun aggiustamento
Nessun aggiustamento
Nessun aggiustamento
Nessun aggiustamento
del dosaggio
del dosaggio
del dosaggio
del dosaggio
Nessun
Nessun
Nessun
aggiustam
aggiustam
aggiustame
ento del
ento del
nto del
dosaggio
dosaggio
dosaggio
Non
Pz con
insufficienza
epatica lieve
Riduzione del dosaggio
Non superare 80mg
Riduzione dosaggio
Nessun aggiustamento
iniziale (2mg)
del dosaggio
moderata
Riduzione
dosaggio
(40mg)
raccomand
Esperienz
ato.
a limitata
Limitata
esperienza
clinica.
Non
raccomand
Pz con
insufficienza
Controindicato
Controindicato
Controindicato
No dati clinici
epatica grave
controindi
Controind
ato.
cato
icato
Nessuna
esperienza
clinica
Limitata
Pz con
insufficienza
renale lieve
Nessun aggiustamento
Nessun aggiustamento
Riduzione dosaggio
del dosaggio
del dosaggio
iniziale (4mg)
Nessun aggiustamento
Nessun
Nessun
del dosaggio. Inizio
aggiustam
aggiustam
75mg negli
ento del
ento del
emodializzati
dosaggio
dosaggio
esperienza
clinica.
Dosaggio
max
consigliato
:20mg
Pz con
Nessun aggiustamento
insufficienza
del dosaggio anche nel pz
renale grave
emodializzato
Nessun aggiustamento
controindicato
Esperienza limitata
del dosaggio. Inizio 75
mg negli emodializzati
Esperienz
Non
a limitata.
raccomand
Riduzione
dosaggio
iniziale
Dosaggio
max: 600
mg
(20mg)
ato.
Limitata
esperienza
clinica
Possibilità
Effetto uricosurico
SI
NO
NO
NO
aumento
NO
NO
ac.urico
57
FIBRILLAZIONE ATRIALE (FA) E FARMACI ANTIARITMICI
FARMACI TUTTI IN FASCIA A E MULTIPRESCRIVIBILI CON L’ESENZIONE 002 E 013.
NOTE:
la FA può avere conseguenze emodinamiche (scompenso) e tromboemboliche;
va immediatamente ricoverato un pz con FA di recente insorgenza (fino a 48 ore) per tentare una
cardioversione farmacologica e i soggetti con instabilità emodinamica;
una scoagulazione efficace deve precedere (3 settimane) e seguire (4 settimane) la CV elettrica.
Controllo e ripristino del ritmo cardiaco
PROPAFENONE
FLECAINIDE
(Almarytm)
AMIODARONE
SOTALOLO
CARDIOVERSIONE
X
X
CONTROLLO RITMO
X
X
CONTROLLO FREQ.
X
X
X
X
NOTE:
il sotalolo è considerato un antiaritmico;
l’amiodarone è più sicuro in caso di cardiopatia per la sua azione sulle aritmie ventricolari maligne.
Controllo della frequenza cardiaca
CONTROLLO FREQ.
DIGITALE
X
BETA BLOCCANTI (Atenololo, Metoprololo)
X
CA-ANT. non diidropiridinici (Verapamil, Diltiazem)
X
NOTE:
la frequenza cardiaca va mantenuta tra i 60 e i 90 battiti al minuto;
la digitale (Lanoxin cp 0.125, 0.25, 0.625 mg) si può dare in monoterapia solo nei soggetti sedentari perché
non controlla l’aumento di frequenza da sforzo; è indicata in caso di scompenso cardiaco e nei pz anziani.
FA PERMANENTE, indicazioni al trattamento con warfarin:
Età > 75 anni;
precedenti TIA o ictus;
ipertensione arteriosa;
diabete;
scompenso cardiaco;
valvulopatia mitralica.
nei pz senza fattori di rischio considerare la terapia con ASA 300 mg/die.
58
PSICOFARMACI
TUTTI GLI PSICOFARMACI VANNO UTILIZZATI
INIZIANDO GRADUALMENTE FINO A TROVARE LA DOSE MINIMA EFFICACE e
ALTRETTANTO GRADUALMENTE VANNO SOSPESI.
UN ATTEGGIAMENTO CALMO ED EMPATICO DEL MEDICO E’ DI PER SE’ UN FARMACO!
FARMACO
ALPRAZOLAM (generico)
opp. Xanax
BROMAZEPAM (generico)
opp. Lexotan
LORAZEPAM (generico)
opp. Tavor
OXAZEPAM (SERPAX)
BROTIZOLAM (LENDORMIN)
TRIAZOLAM (HALCION)
RANGE
TERAPEUTICO
0.5 - 4 mg
EFFETTO PREVALENTE
1.5 - 9 mg
ANSIOLITICO
1 - 7.5 mg
ANSIOLITICO/IPNOTICO
15 - 60 mg
0.25 - 0.5 mg
0.125 - 0-25
ANSIOLITICO/IPNOTICO
IPNOTICO
IPNOTICO
ANSIOLITICO
FORMULAZIONE
(mg)
cp 0.25 - 0.50 1;
10 gtt=0.25 mg
cp 1.5 – 3;
15 gtt=1.5 mg
cp 1 - 2.5;
20gtt=1 mg
cp 15 - 30
cp 0.25
cp 0.125 - 0.25
Le BENZODIAZEPINE (BDZ) sono tutte in fascia C e quindi prescrivibili su ricetta “bianca”
ripetibile. Tenere presente quanto segue:
nei pz epatopatici, anziani e politrattati, preferire BDZ oxazepam-simili che vengono direttamente
coniugate a livello epatico con ac.glucuronico e quindi eliminate senza la produzione di metabolici attivi,
come il LORAZEPAM, di cui esiste anche una formulazione orosolubile (TAVOR orosolubile), utilizzabile
nelle crisi d’ansia.
se si vuole ottenere un effetto prevalentemente ipnotico utilizzare una BDZ a rapida eliminazione, come il
brotizolam e il triazolam, al fine di garantire al pz una buona performance psicofisica al risveglio.
nell’ insonnia di modica gravità si può prescrivere STILNOX (zolpidem), 1 cp prima di coricarsi, molecola
che fa parte delle imidazopiridine, molto maneggevole per la scarsità di interazioni ed effetti collaterali e
che rispetta l’architettura fisiologica del sonno.
il diazepam ( VALIUM cps da 2 e 5 mg; gtt, 10gtt = 2mg, fiale da10 mg im/ ev) viene utilizzato nelle...
… crisi convulsive per i suoi effetti miorilassanti e anticonvulsivanti con la seguente posologia:
adulto: 1-2 f. ev. lenta;
bambini: Attualmente sono in commercio soluzioni pronte di DIAZEPAM a somministrazione rettale
(MICROPAM sol.rettale, fascia C) indicato nelle convulsioni, anche febbrili, con la seguente posologia:
bambini fino a 3 anni: 1 somministrazione 5 mg;
bambini >3 anni: 1 somministrazione 10 mg.
CAUSE PIU’ FREQUENTI DI CONVULSIONI RISPETTO ALL’ETA’
TRAUMI CRANICI
S.DA ASTINENZA (alcool, oppiacei, barbiturici)
IDIOPATICHE
INFEZIONI SNC
MALFORMAZIONI
NEOPLASIE
DISTURBI METABOLICI
M.CEREBROVASCOLARI
TUTTE LE ETA’
0 - 20 ANNI
OLTRE I 40 ANNI
59
Principio attivo
Modalità d'azione
Ansiolitici benzodiazepinici
Alprazolam
Clorazepato dipotassico
Diazepam
Lorazepam
Prazepam
Emivita (ore)
Metaboliti attivi
Rapida- media
Rapida
Rapida
Media
Lenta
12-15
48
20-50
10-20
70
no
sì
sì
no
sì
Rapida
Rapida
Rapida
Rapida
Rapida
Media- lenta
Rapida
5
19-22
40-114
12-20
1-4
9,5-12
1,7-5
sì
sì
sì
no
no
no
no
1,5-4,5
3-6
1
no
sì
no
Ipnotici benzodiazepinici
Brotizolam
Flunitrazepam
Flurazepam
Lormetazepam
Midazolam
Temazepam
Triazolam
Ipnotici non-benzodiazepinici
Zolpidem
Zopiclone
Zaleplon
Rapida
Rapida
Rapida
ANTIDEPRESSIVI
I farmaci attualmente più utilizzati sono i cosiddetti SSRI, meglio tollerati rispetto ai triciclici e
gravati di minori effetti collaterali e perciò proposti come trattamento di prima linea della
depressione in MG.
Tra questi la PAROXETINA (generico, cp 20 mg, dosaggio medio 1 cpr die, fascia A ) è utilizzabile
non solo nella cura della depressione, ma anche nel trattamento dei disturbi d’ansia (disturbo
ossessivo-compulsivo, da attacchi di panico , d’ansia sociale e generalizzata, disturbo da stress
post-traumatico). Un miglioramento del tono dell’umore va atteso dopo circa 4 settimane e il
trattamento va protratto per almeno 2 mesi. L’effetto collaterale più frequente (dosedipendente) è la nausea.
Nei pazienti anziani, quando alla depressione si associa insonnia e agitazione, si può
prescrivere il trazodone (TRITTICO cp da 75 e 150 mg a rilascio prolungato, fascia A) in
monosomministrazione serale, 1 cp prima di coricarsi.
Nella distimia (quadro depressivo minore con ansia e somatizzazioni) trova utilizzo
l’amisulpride (DENIBAN fascia C), 1 cp/die, per 2- 4 settimane.
Approccio al pz depresso:
•
•
•
60
non svalutare (“non è niente…”);
non banalizzare (“ci deve mettere più buona volontà”);
valutare esplicitamente il rischio di suicidio nelle depressioni gravi.
NEUROLETTICI
TALOFEN: promazina, fenotiazina con maggior potere sedativo e minor effetto antipsicotico,
disponibile in gtt (1 gtt = 2 mg) e fiale im / ev da 50 mg, entrambe le formulazioni in fascia C;
dose iniziale 50 mg/die da raggiungere gradualmente (es. cominciare con 10-15 gtt la sera).
SERENASE: aloperidolo, butirrofenone più incisivo sui sintomi psicotici, disponibile per os in cp
da 1mg (C) e in gtt (10 gtt = 1 mg fascia A): dose iniziale 3 mg/die, da raggiungere
gradualmente (es. iniziare con 10 gtt la sera); in acuto – pz ubriaco, agitato, delirante, confusosomministrare 1 fiala im da 5 mg, eventualmente ripetibile dopo 20 minuti al fine di assicurare
un trasporto in ospedale in condizioni di sicurezza.
Ricordo alcune cause di stato confusionale acuto:
farmaci (psicotropi, digitalici, corticosteroidi);
s. da astinenza (alcool e BDZ);
disturbi metabolici (ipo-iperglicemia, encefalopatia epatica);
infezioni (meningiti, encefaliti);
demenza;
intossicazione da monossido di carbonio.
61
CONTRACCETTIVI ORALI
ETINILESTRADIOLO
GESTODENE
MINULET
GINODEN
MILVANE
TRIMINULET
FEDRA
HARMONET
ARIANNA
MINESSE
DESOGESTREL
PLANUM
PRACTIL
GRACIAL
MERCILON
SECURGIN
LEVONORGESTREL
MICROGYNON
TRINORDIOL
TRIGINON
MIRANOVA
LOETTE
Si sconsiglia l’uso dei contraccettivi orali nelle seguenti situazioni:
gravidanza;
cancro mammario;
storia di malattia tromboembolica, ipertensione, cardiopatie;
ictus, emicrania con segni neurologici;
epatite virale attiva, cirrosi grave scompensata, neoplasia epatica, malattie biliari;
diabete insulino-dipendente con danno d’organo o da > 20 anni;
post-partum, allattamento;
intervento chirurgico maggiore con prolungata immobilizzazione.
Si ricorda che i contraccettivi orali vengono utilizzati per regolarizzare i cicli mestruali e per il
trattamento della dismenorrea e dell’endometriosi.
ALTRI DISPOSITIVI ANTICONCEZIONALI
EVRA cerotti  norelgestromina/etinilestradiolo, un cerotto alla settimana per 3 settimane, poi
una settimana di sospensione (mestruazioni) e ripresa del ciclo terapeutico.
NUVARING dispositivo intravaginale  etonogestrel/etinilstradiolo, un anello posizionato in
sede intravaginale dalla donna stessa il primo giorno del ciclo naturale e lasciato in sede senza
interruzione per 3 settimane; il dispositivo va quindi rimosso per 1 settimana (emorragia da
sospensione), poi posizionamento di un nuovo anello.
CONTRACCEZIONE D’EMERGENZA
Può essere effettuata somministrando una cp di Levonorgestrel 1.5 mg (Norlevo cp, fascia C)
preferibilmente entro 12 ore dal rapporto sessuale non protetto, e comunque non oltre 72 ore.
In caso di vomito entro 3 ore dall’assunzione, deve essere assunta immediatamente un’altra
compressa.
Nelle donne oltre i 40 anni con fattori di rischio CV andrebbero prescritti contraccettivi a base di solo
progestinico, perché gravati, sotto questo aspetto, di un profilo di rischio decisamente inferiore rispetto ai
contraccettivi orali combinati in qualunque formulazione (orale, cerotto, anello vaginale). In Italia è disponibile
un’unica formulazione orale a base di Desogestrel 0.075 mg ( Cerazette, fascia C), da assumere per 28 giorni senza
interruzione, e un dispositivo intrauterino contenente Levonorgestrel ( Mirena, fascia C), efficace per un periodo di
5 anni, che presenta anche, come indicazione, la menorragia idiopatica, problema frequente sopra i 40 anni. I
contraccettivi orali contenenti solo progestinico sono associati a più giorni di sanguinamento/spotting rispetto ai
combinati ed è questa la principale causa di interruzione del trattamento.
62
TRATTAMENTO DELL’OSTEOPOROSI POST-MENOPAUSALE
FATTORI DI RISCHIO:
menopausa precoce;
familiarità per osteoporosi;
vita sedentaria;
fumo;
magrezza.
cause di “osteoporosi secondaria”:
malattie neoplastiche (es.mieloma multiplo);
s.cushing;
farmaci (steroidi, eparina);
immobilizzazione;
insufficienza renale (osteodistrofia renale).
TRATTAMENTO:
supplementazione di calcio e vit. D, ottenibile con CALCIO CARBONATO+VIT D3, una
bust./die, farmaco generico, fascia A; si può altresì somministrare separatamente il
calcio (CALCIO CARBONATO 1 cp effervescente/die) e la vit.D (Dibase 20 gtt la
settimana o Dibase 100.000 1f. im ogni 3 mesi, o Dibase 300.000 1f im/anno).
difosfonati: ALENDRONATO 70 mg, 1 cp/la settimana (generico, fascia A, nota 79) da
assumersi la mattina a digiuno con acqua naturale e mantenendo la stazione eretta e il
digiuno per 30 minuti; CLODRONATO 100 mg 1 f im/la settimana (generico, fascia C).
trattamento ormonale sostitutivo (TOS): è indicato quando un quadro di osteopenia si
accompagna ai disturbi tipici della menopausa, che alterano la qualità di vita della donna
(sintomi vasomotori e urogenitali da carenza estrogenica: vampate di calore, disturbi
della sfera sessuale); si utilizza una terapia combinata estro-progestinica per prevenire
l’iperplasia e il cancro endometriale, tranne che nelle donne isterectomizzate dove si
prescrive il solo estrogeno. Le controindicazioni assolute al TOS sono: storia di neoplasia
mammaria ed endometriale, sanguinamento vaginale non diagnosticato, pregressi
fenomeni tromboembolici, epatopatia attiva o cronica. Ricordo che l’utilizzo del
progestinico può ridurre gli effetti cardioprotettivi della terapia estrogenica e
incrementare il rischio del tumore al seno, anche se il possibile rischio di cancro alla
mammella associato a terapia ormonale è comunque basso (meno dello 0.1%) e
correlato con l’assunzione per un lungo periodo.
SCHEMI DI TERAPIA SOSTITUTIVA:
ESTRADERM 50 mcg cerotti, estradiolo (fascia A), 2 cerotti la settimana, da abbinare a…
…FARLUTAL 10 mg cp, medrossiprogesterone (fascia C), 1 cp per 14 giorni al mese in
donne con utero intatto;
ESTRACOMB TTS cerotti, estradiolo+noretisterone, 2 cerotti la settimana.
Ritengo che sia bene, prima di prescrivere una terapia ormonale, sottoporre la donna in
menopausa ad una serie di accertamenti clinici come:
dosaggio di FSH, ALT, ATIII;
mammografia;
visita ginecologica.
63
FLUSSO MESTRUALE ABBONDANTE
CAUSE:
ORGANICHE a) locali: fibromiomi, polipi, adenomiosi, neoplasie;
b) sistemiche: piastrinopenie, coagulopatie,
ipotiroidismo.
DISFUNZIONALI. Trattamento di elezione: estroprogestinici a basso
dosaggio.
APPROCCIO DIAGNOSTICO:
emocromo, sideremia, ferritina, TSH, PT, PTT, betaHCG;
eco transvaginale, isteroscopia.
TERAPIA ENDOCRINA ADIUVANTE NEL TUMORE DELLA MAMMELLA
RECETTORI ORMONALI
PREMENOPAUSA
POSTMENOPAUSA
TRATTAMENTO
EFFETTI COLLATERALI
64
INIBITORI DELLE AROMATASI
(letrozolo e anastrozolo)
positivi
no
sì
5 anni
s. climaterica
osteoporosi
ipercolesterolemia
TAMOXIFENE
positivi
sì
pz a basso rischio di recidive
5 anni
s. climaterica
TVP
K endometrio
DIABETE
NORMOGLICEMIA:
a digiuno < 110 mg/dl (digiuno = non assunzione di alimenti da 8 h)
2h dopo carico orale <140 mg/dl.
DIABETE MELLITO:
glicemia a digiuno > 126 mg/dl
2h dopo carico orale di 75 gr di glucosio > 200 mg/dl
glicemia > 200 mg/dl in qualsiasi momento della giornata.
IPERGLICEMIA:
sintomatologia:
polidipsia, poliuria, segni di disidratazione;
polifagia;
dimagrimento;
alito acetonemico;
sintomi gastroenterici (nausea, vomito, dolori addominali);
visione offuscata;
alterazione dello stato di coscienza.
principi di trattamento:
reidratazione;
dieta, attività fisica, sulfarinuree (più rapide) o biguanidi;
se inefficaci, aggiungere un 2° ipoglicemizzante orale;
se inefficace, aggiungere insulina notturna.
indicazioni al trattamento con insulina:
glicemia a digiuno > 270mg/dl;
perdita di peso consistente, assenza di eccesso ponderale (insulinopenia);
sintomi importanti;
comorbilità, interventi chirurgici;
gravidanza.
complicanze:
retinopatia;
insufficienza renale;
malattie cardiovascolari;
neuropatia diabetica;
piede diabetico;
obiettivo terapeutico: emoglobina glicata <7%.
1. SULFANILUREE
Indicate nel paziente diabetico normopeso.
Stimolano la secrezione di insulina mediante un legame con un recettore specifico localizzato
sulla superficie delle cellule pancreatiche; la loro azione è mediamente prolungata (10-12 ore);
attenzione alle crisi ipoglicemiche, specie se alimentazione o attività fisica sono irregolari.
GLICLAZIDE 80 mg cp, farmaco generico, dose/die: 80-240 mg, fascia A.
GLIMEPIRIDE cp 2-3-4 mg, dose/die: 1-8 mg in monosomministrazione.
65
2. BIGUANIDI (METFORMINA)
Di scelta nel diabetico sovrappeso per la sua azione anoressizzante.
Aumenta la sensibilità all’insulina con aumento dell’utilizzo periferico del glucosio da parte del
tessuto muscolare e adiposo, inibisce la produzione epatica di glucosio; ha una durata d’azione
di circa 4 ore e si somministra in 2-3 dosi al giorno; controindicata nelle epatopatie e nelle
gravi insufficienze respiratorie e renali.
METFORMINA 500-1000 mg cp, farmaco generico, dose/die: da 500mg a 3g, fascia A.
3. ASSOCIAZIONI
SUGUAN M, glibenclamide+metformina, da ½ a 4 cp/die, fascia A.
4. GLINIDI
Agiscono stimolando la secrezione insulinica grazie ad un legame rapido e breve a un recettore
betacellulare parzialmente diverso da quello delle sulfaniluree.
NOVONORM: repaglinide, cp 0.5-1-2 mg, dose/die: 3-12 mg in 2-3 somministrazioni
subito prima dell’assunzione dei pasti; si assorbe rapidamente e dopo un’ora raggiunge
il picco ematico e ciò rende questo farmaco indicato nella correzione del picco glicemico
post-prandiale.
5. GLITAZONI
Migliorano la sensibilità periferica all’insulina, ma possono indurre ritenzione idrica e
comportano un aumentato rischio di scompenso cardiaco nei pz già a rischio per tale patologia.
ACTOS: pioglitazone, cp 15-30 mg; dose/die: 15-45 mg 1 volta/die.
COMPETACT: pioglitazone 15 mg + metformina 850 mg da 1 a 2 cp/die.
PRINCIPALI EFFETTI COLLATERALI DEGLI ADO
METFORMINA
SULFANILUREE
PIOGLITAZONE
ACARBOSIO
REPAGLINIDE
disturbi gastrointestinali, diarrea
ipoglicemie
edema, rischio scompenso cardiaco
flatulenza
90% metabolismo epatico
LINEE GUIDA PER LA TERAPIA IPOGLICEMIZZANTE ORALE NEL DIABETE TIPO II
66
raccomandare sempre un adeguato stile di vita (dieta + attività fisica), se inefficace…
…iniziare con la metformina, tranne in presenza di insuff.renale (N.B. recenti studi
suggeriscono che l’uso della metformina è sicuro fino ad un filtrato glomerulare
(GFR)=30 ml/min.
in caso di inefficacia, aggiungere secretagogo o glitazone;
usare la terapia tricombinata (metformina + glitazone + sulfanilurea) quando le
associazioni metformina - secretagoghi o metformina - glitazoni non ottengono un
buon controllo glicemico; considerare comunque la possibilità di un esaurimento delle
beta-cellule e quindi la necessità di una…
terapia insulinica associata ad un farmaco insulino-sensibilizzante (insulina
metformina/glitazone).
+
CONSIGLI SULLO STILE DI VITA
Consigliare un’attività fisica aerobica moderata-intensa (50-75% della frequenza cardiaca teorica
massima calcolata sottraendo l’età a 220 o a 208 nei pz anziani), per almeno 30 min al giorno con
frequenza di 3-4 volte alla settimana.
La dieta dovrebbe ridurre il soprappeso fino ad ottenere una BMI < 25Kg/m2 e una
circonferenza addominale negli uomini < 102 cm e nelle donne < 88 cm.
INSULINE
Nel caso il paziente con diabete tipo II non raggiunga il target con la sola terapia antidiabetica
orale, si passa all'inserimento dell'insulina. Come terapia iniziale è ragionevole consigliare
l'aggiunta di un' insulina basale in grado di fornire una' adeguata copertura durante le 24 ore:
utilizzare glargine al dosaggio di 0.1-0.2 U/kg/die al momento di coricarsi. Si potrà consigliare
al pz un incremento graduale di 1-2 unità una o due volte la settimana fino al raggiungimento di
una glicemia al risveglio compresa tra i 70-115 mg/dl. In caso di elevati livelli glicemici postprandiali si può aggiungere un analogo rapido ai pasti.
Si può considerare di mantenere le terapie orali in associazione con l'insulina tenendo conto
che:
•
è raccomandabile mantenere il trattamento con metformina, che può contrastare
l'incremento ponderale legato alla stessa;
•
l'associazione secretagoghi+insulina espone a maggior rischio di ipoglicemie
•
non esistono indicazioni per l'associazione di insulina con glinidi.
Profilo delle principali insuline in commercio in Italia
INSULINA
PICCO
DURATA
30-90 min
<5ore
2-4 ore
4-10 ore
10-16 ore
Intermedia NPL
2-4 ore
4-10 ore
10-16 ore
Analogo detemir
1 ora
No
20-24 ore
Analogo glargine
1 ora
No
22-26 ore
75%NPL/25% lispro
5-10 min
Doppio
10-16 ore
75% aspart protaminata/25% lispro
5-10 min
Doppio
10-16 ore
Analoghi
aspart,lispro,glulisina)
Intermedia NPH
INIZIO
rapidi( 5-15 min
Schemi di terapia insulinica
BASALE solo insulina basale*
BASAL PLUS insulina basale 1-2 rapide
RAPIDA AI PASTI
BASAL BOLUS basale 3 rapide ai pasti
PREMISCELATE ( monoiniettiva serale o biiniettiva)
pz con prevalente iperglicemia a digiuno
pz con iperglicemia a digiuno e inadeguato controllo
glicemico ad un pasto
pz con prevalente iperglicemia post-prandiale
pz con iperglicemia basale e post-prandiale
pz con iperglicemia basale e post-prandiale
*= detemir, glargine, umana o lispro NPH
67
SCHEMA DI UTILIZZO SC INSULINA RAPIDA:
STICK GLICEMICO
<110
110-120
121-140
141-180
180-200
201-250
251-300
301-350
>350
UI INSULINA RAPIDA
0 UI
2 UI
4UI
6UI
7UI
8UI
12UI
14UI
BOLO DI 5 UI EV+15 UI SC
Ricordo che la velocità di assorbimento dell’insulina varia con la sede di iniezione e decresce
passando dall’addome, al deltoide, ai glutei/cosce.
Il fabbisogno medio di insulina è di 30U/die per le donne e di 42U/die per gli uomini, per cui il
trattamento insulinico può essere iniziato con dosi di 0.6 UI/kg di peso corporeo ideale. Ad es.
in un soggetto di circa 70 kg si potrà iniziare il trattamento con 5 UI di insulina pronta a
colazione, 15 UI a pranzo e 10 UI a cena, aggiungendo per il fabbisogno notturno 7-8 unità di
insulina ad azione ritardata.
DIABETE GESTAZIONALE (va scritto in ricetta!)
La prescrizione deve attenersi al programma di cura redatto dal diabetologo.
Fattori di rischio:
•
età>35 anni
•
sovrappeso /obesità
•
precedentte diabete gestazionale
•
pregresso parto di feto macrosomico (>4500g)
•
familiarità I° per DMT2
Le gravide ad alto rischio eseguiranno lo screening con OGTT 75 g tra la 18a e 20a settimana,
quelle a medio rischio tra la 24a e la 28a: un valore alterato è considerato diagnostico di diabete
gestazionale ( digiuno >/=92 dopo un'ora >/=180 dopo 2 ore >/= 153 ).
FOLLOW-UP DEL PZ DIABETICO
OGNI 3/4 MESI: glicemia, Hb glicata, es.urine completo,
autocontrollo glicemico, PA.
peso corporeo,
valutazione
OGNI 6 MESI: VISITA DIABETOLOGICA
OGNI ANNO: es. urine, microalbuminuria, creatinina + clearance, colesterolo, HDL, trigliceridi,
ALT, elettroliti, emocromo, ECG, FUNDUS OCULI (biennale in assenza di retinopatia).
N.b. esami esenti ticket con esenzione 013
68
STANDARDIZZAZIONE DELL’Hb GLICATA
VALORI ATTUALI
INTERVALLO DI RIFERIMENTO 4-6%
(SOGGETTI NON DIABETICI)
TARGET DI TRATTAMENTO PZ <7%
DIABETICI
TARGET
PER
IL >8%
CAMBIAMENTO
DELLA
TERAPIA
VALORI RIFERIBILI
AL SISTEMA DI RIFERIMENTO IFCC
20-42 mmol/mol
<53 mmol/mol
>64 mmol/mol
TRATTAMENTO DEL DIABETE GESTAZIONALE
dieta e programma di attività fisica di intensità moderata;
terapia insulinica ( di scelta) con dosaggio 0.7 U/ kg/giorno (prendendo in
considerazione il peso precedente la gravidanza) in dosi refratte
NUOVI FARMACI PER IL TRATTAMENTO DEL DIABETE
Un enterormone, il GLP-1, promuove la secrezione di insulina al momento del pasto, ma
sarebbe inutilizzabile in terapia per la sua brevissima emivita (2’), perché viene rapidamente
degradato dal sistema enzimatico DPP-IV.
La ricerca farmaceutica ha superato questo limite fornendo 3 approcci possibili:
impiegare un agonista di GLP-1 (capostipite exenatide) resistente all’azione del DPP-IV;
1.
2.
utilizzare analoghi del GLP-1 umano resistenti all’azione del DPP-IV, a lento
assorbimento nel sottocute e capaci di legarsi all’albumina plasmatica (capostipite
liraglutide)
3.
inibire l’attività del DPP-IV, prolugando l’emivita del GLP-1 endogeno (capostipiti
sitagliptin e vildagliptin)
I farmaci con le caratteristiche di 1 e 2 si definiscono incretinomimetici e prevedono la
somministrazione per via sc, quelli di 3 sono gli inibitori del DPP-IV e possono venir assunti
per os.
MOLECOLA
CLASSE
SOMMINISTRAZIONE
EXENATIDE
analogo GLP-1
SC
LIRAGLUTIDE
analogo GLP-1
SC
SITAGLIPTIN
inibitori DPP-4
OS
INDICAZIONE
DM2 in associazione
con metformina,
tiazolidinedioni o
sulfaniluree
come sopra
DM2 in associazione
con metformina o
tiazolidinedione
EMIVITA
POSOLOGIA
2.4 ore
5-10 mcg
x 2 volte die
10/14 ore 0.6-1.8 mg
x 1 volta die
100 mg x 1volta
12 ore
die
69
VIDAGLIPTIN
inibitori DPP-4
OS
DM2 in associazione
con metformina,
sulfanilurea o
tiazolidinedione
2.5/ 3 ore 5 mg die
EO PIEDE DIABETICO
L’esame obiettivo del piede riveste una notevole importanza nel follow up del paziente
diabetico. Nella visita vanno valutati:
la temperatura cutanea (se fredda possibile vasculopatia, se molto calda possibile
neuropatia)
riflesso achilleo (ridotto o assente nella neuropatia)
sensibilità superficiale
pervietà dell'arteria pedidea (dorso del piede) e dell’arteria tibiale posteriore (dietro il
malleolo interno)
DIABETE E SPORT
La concessione dell’idoneità sportiva per lo sportivo diabetico è subordinata ad un buon
controllo glico-metabolico, all’assenza di complicanze invalidanti (retinopatia, nefropatia,
cardiopatia ischemica, ipertensione arteriosa, vasculopatia, neuropatia autonomica),
all’assenza di possibili rischi iatrogeni (ipoglicemie).
Si sottolinea l’importanza di verificare le capacità dell’atleta di automonitoraggio glicemico e di
modificare la posologia insulinica e la dieta in base al dispendio energetico.
Il paziente diabetico è bene che venga indirizzato verso sport aerobici, con impegno
cardiocircolatorio medio-elevato e regolari incrementi della frequenza cardiaca.
In presenza di complicanze vascolari andranno sconsigliati quelle attività che comportano
sforzi brevi ed intensi (pesistica, arti marziali, lotta, pugilato), perché il brusco rialzo dei valori
pressori potrebbe aggravare il danno ad un microcircolo già compromesso.
In presenza poi di problemi retinici sarebbero da evitare sport di contatto che possono
provocare sobbalzi o scuotimento del capo.
Si ricorda altresì che il trattamento con insulina costituisce una controindicazione assoluta per
gli sport motoristici, il volo, il paracadutismo e gli sport subacquei.
L’insulina fa parte delle sostanze proibite e pertanto il suo impiego è soggetto alla normativa
nazionale ed internazionale sul doping (procedura di esenzione con finalità terapeutiche).
70
FARMACI IPOLIPEMIZZANTI
Sono a carico del SSN se vengono soddisfatti i requisiti richiesti dalla nota 13.
1. STATINE
Riducono il colesterolo totale, aumentano le HDL e diminuiscono le LDL; agiscono anche riducendo la
trigliceridemia, sulla quale sembrano essere più efficaci l’atorvastatina e la rosuvastatina.
Sono controindicate in caso di epatopatia attiva, con transaminasi > 3 volte la norma. Possono
provocare una miopatia, che si manifesta con aumento delle CPK sieriche, astenia e dolorabilità
muscolare. Un moderato aumento delle transaminasi (fino a 3 volte la norma) dovute all’assunzione di
statine non ne controindica la somministrazione essendo espressione, più che di una necrosi
epatocellulare, di un’attività dell’epatocita.
STATINA
Simvastatina
Prava statina
Atorvastatina
Fluvastatina
Lovastatina
Rosuvastatina
RANGE TERAPEUTICO
10-40 mg/die
10-40 mg/die
10-40 mg/die
80 mg/die
10-40 mg/die
10-40 mg/die
NOME COMMERCIALE
disponibile generico
disponibile generico
TORVAST, TOTALIP
LIPAXAN, LESCOL
REXTAT, LOVINACOR
CRESTOR, PROVISACOR
Valori desiderabili di colesterolo LDL
<100 mg/dl in presenza di cardiopatia ischemica
<130 mg/dl con più fattori di rischio cardiovascolare
<160 mg/dl senza o con 1 fattore di rischio CV
La nota 13 definisce i criteri secondo i quali i farmaci ipolipemizzanti, e segnatamente le statine, sono
rimborsabili dal SSN. Possiamo sintetizzare questa regola prescrittiva, oltremodo complessa, come
segue:
Rischio CV
Target colesterolo
Trattamento I livello
Trattamento II livello
LDL (mg/dl)
MEDIO-MODERATO
ipertensione
fumo
ALTO
ipertensione severa
diabete
IR moderata
dislipidemia familiare
MOLTO ALTO
cardiopatia ischemica
stroke ischemico
arteriopatie
diabete con fattori di
rischio CV
IR grave
IPERLIPIDEMIA INDOTTA DA
FARMACI
immunosoppressori
antiretrovirali
inibitori aromatasi
Modifica stile di vita
Simvastatina
Pravastatina
Fluvastatina
Atorvastatina
Rosuvastatina
Ezetimibe/statina
<100
Simvastatina
Pravastatina
Fluvastatina
Lovastatina
Atorvastatina
Ezetimibe/statina
<70
Simvastatina
Pravastatina
Fluvastatina
Lovastatina
Atorvastatina
<115/<130
Rosuvastatina se
collateralità severa con altre
statine
Statine
Fibrati (se predominante
ipertrigliceridemia)
Ezetimibe in monoterapia
(se statine non tollerate)
71
Nei pazienti con insufficienza renale cronica (IR) moderata-grave sono concessi i PUFA-N3 per
livelli di trigliceridi ≥500 mg/dl; questi sono a carico del SSN anche nell'iperlipidemia
combinata familiare (prevalenza 1-2:100), che si configura quando è dimostrabile nei membri
di una stessa famiglia ipercolesterolemia e/o ipertrigliceridemia e/o la diagnosi clinicostrumentale di aterosclerosi precoce.
Gli Omega 3 sono rimborsabili (NOTA 94) nel pz con pregressa sindrome coronarica acuta
ECG-documentata con durata del trattamento variabile in base alla frazione di eiezione dai 12
(FE >40%) ai 18 mesi (FE <40%).
2. FIBRATI (fenofibrato, Fulcrosupra cp 145 mg, 1 cp/die)
Sono più efficaci delle statine nel ridurre i trigliceridi, ma meno efficaci nel diminuire la
colesterolemia.
Se associati alle statine aumentano il rischio di rabdomiolisi. Controllare le transaminasi dopo 2
mesi di trattamento (possibile aumento). Ricordo che i fibrati posso rendere la bile più litogena
e interferire con il warfarin.
3. OMEGA3 olio di pesce (ESAPENT 1 cps/die)
Viene utilizzato nel trattamento delle ipertrigliceridemie, ma sembra utile soprattutto in
prevenzione secondaria, riducendo la mortalità dei pz con pregresso IMA.
4. EZETIMIBE + SIMVASTATINA (INEGY o VYTORIN cp 10-20-40 mg, fascia A, nota 13)
Associazione precostituita tra una statina e un inibitore dell’assorbimento intestinale del
colesterolo, indicato nei pz con più fattori di rischio cardiovascolari e quando il target delle LDL
non è raggiunto con la monoterapia.
72
IPERURICEMIA E GOTTA
IPERURICEMIA
In caso di fallimento delle misure dietetiche, prescrivere il farmaco generico ALLOPURINOLO, cp 300 mg,
fascia A, alla posologia di 1-1/2 cp/die.
In caso di attacco gottoso acuto i FANS sono i farmaci di prima scelta.
Meno utilizzata la colchicina per i suoi effetti collaterali (diarrea e tossicità midollare): COLCHICINA
LIRCA, cp 1 mg, fascia A, 3 cp/die in fase acuta, poi a scalare fino a 1 cp/die per evitare recidive.
FARMACO
FANS
COLCHICINA
COLCHICINA
ALLOPURINOLO
LOSARTAN
POSOLOGIA
INDOMETACINA 150 mg/die,
NAPROSSENE 550 mg x 2/die,
ETORICOXIB 120 mg/die
1 mg per os seguita da 0.5 mg ogni 3
ore fino a risoluzione dell’attacco e
fino ad una massima dose di 2.5 mg
nelle prime 24 ore
0.5-1 mg/die x 3-6 mesi
150-300 mg/die fino al
raggiungimento di uricemia< 6mg/dl
50-100 mg/die, ha proprietà
uricosuriche
INDICAZIONI
gotta in FASE ACUTA
gotta in fase ACUTA
PROFILASSI DELLE RECIDIVE
PROFILASSI DELLE RECIDIVE
PROFILASSI DELLE RECIDIVE
nell’iperteso gottoso
73
ANTIBIOTICOTERAPIA
Anche con i chemioterapici conviene inizialmente saper maneggiare un farmaco per classe
terapeutica e poi progressivamente ampliare il proprio armamentario terapeutico.
Solitamente in MG l’antibioticoterapia è empirica, fatta eccezione per il trattamento delle
infezioni delle basse vie urinarie dove ci si avvale dell’urinocoltura e relativo antibiogramma per
instaurare un trattamento mirato.
Ricordo, tra i chemioterapici di uso comune che sono controindicati in gravidanza, il
trimetoprim–sulfametoxazolo (Bactrim), il metronidazolo (Flagyl) e i chinolonici.
Data la relativa immunodeficienza delle fasi estreme della vita è bene inoltre ricordare che la
terapia delle infezioni contratte in età neonatale e geriatrica deve essere iniziata precocemente,
così come nel caso di infezioni che colpiscono soggetti propriamente immunocompromessi
(es. diabetici, pz.oncologici chemio/radiotrattati, HIV positivi, trapiantati d’organo).
1. PENICILLINE
disponibile il generico amoxicillina/acido clavulanico, cp e bust 1 gr, fascia A;
posologia: adulti, 1gr x 2 o 3 volte/die; bambini, 50 mg/kg/die in 3 somministrazioni;
indicazioni: infezioni delle alte e basse vie respiratorie, otite media ed esterna, sinusiti,
infezioni delle vie urinarie, della cute e dei tessuti molli.
2. CEFALOSPORINE
Cefixima (Cefixoral) cp 400 mg e sospensione, fascia A;
posologia: adulti, 1 cp/die; bambini, 8mg/kg/die in 1 somministrazione;
indicazioni: infezioni delle vie respiratorie, otiti e sinusiti, infezioni delle vie urinarie, dei tessuti
molli, dell’osso e della colecisti.
3. CHINOLONICI
Levofloxacina (Levoxacin) cp da 500 e 250 mg, fascia A;
posologia e indicazioni: 500 mg/die nelle infezione respiratore, 250 mg/die nelle infezioni delle
vie urinarie.
Si ricorda che i chinolonici sono attivi anche sui patogeni intracellulari (Chlamydie, Mycoplasmi, Legionella), e che
sono controindicati in gravidanza, in età pediatrica e nei soggetti epilettici (in queste situazioni, per ottenere un
analogo spettro antibatterico, si può associare all’amoxi+clavulanato x2/die un macrolide come l’azitromicina disponibile generico- in monosomministrazione per 3 giorni consecutivi -1 cp 500 mg/die o sospensione
pediatrica 10 mg/kg/die, fascia A-).
I chinolonici possono essere usati per il trattamento delle infezioni intestinali come ad es. la diarrea del viaggiatore,
il colera e la febbre tifoide.
4. MACROLIDI
Disponibile il generico claritromicina cp da 500 e 250 mg e sospensione e un prodotto a rilascio
modificato in monosomministrazione (Veclam RM 500 mg cp) in fascia A;
posologia: adulti, 250 o 500 mg x 2 volte/die; bambini, 15 mg/kg/die in 2 somministrazioni;
indicazioni: infezioni delle alte (2° scelta) e basse vie respiratorie e dei tessuti molli; anche
questa classe è attiva sui patogeni intracellulari e l’azione terapeutica si ha anche nei confronti
dell’Helicobacter Pylori e di numerosi patogeni genitali.
5. COTRIMOXAZOLO
Trimetoprim-sulfametossazolo (Bactrim Forte) cp 160 + 800 mg, disponibile anche la
sosp.pediatrica;
posologia: adulti, 1 cp x 2 volte/die; bambini dai 2 mesi, 30 mg/kg/die in 2 somministrazioni;
indicazioni: infezioni urinarie e batteriche gastrointestinali, trattamento della toxoplasmosi, e
della malaria clorochino-resistente, utilizzato per la profilassi e la terapia dell’infezione da P.
carinii nei pz con AIDS; controindicato in gravidanza.
74
CASI PARTICOLARI:
TERAPIA INIETTIVA. Molto utilizzata in passato, oggi è poco usata in ambiente extraospedaliero, grazie all’efficacia e alla maneggevolezza degli antibiotici utilizzabili per via
enterale. Tra gli antibiotici iniettivi, da riservarsi a casi gravi (es. meningiti, pz
immunodepressi) ricordo il ceftriaxone (il noto Rocefin f im 1gr, oggi disponibile anche il
generico, fascia A), cefalosporina di 3° generazione dotata di lunga emivita che permette
un’unica somministrazione al giorno.
MENINGITI. Chemioprofilassi dei contatti: rifampicina per 2 giorni, adulti 600 mg x 2,
bambini 10 mg/kg/die in 2 somm. (Rifadin cp 600 mg e sosp, fascia A) opp. ciprofloxacina
500 mg in unica dose opp. ceftriaxone in dose unica, adulti 250 mg im, bambini 125 mg im.
CISTITE SEMPLICE. In una cistite semplice si possono utilizzare un chinolonico come la
pefloxacina (Peflox 2 cp 400 mg fascia A) o un disinfettante come la fosfamicina (Monuril
adulti 3g o pediatrico 2g, 2 buste, fascia A) da assumersi per due giorni consecutivi
preferibilmente la sera dopo aver svuotato la vescica. Entrambi i farmaci vengono altresì
utilizzati nella profilassi delle infezioni urinarie in caso di manovre transuretrali (es. cambio
catetere), mentre la sola fosfamicina trova utilizzo in gravidanza per trattare una batteriuria
significativa asintomatica. Nella profilassi delle cistiti ricorrenti si può utilizzare un
fitofarmaco a base di mirtillo rosso (Cistiflux bustine, fascia C), nella misura di 1-2 bustine
per una o due settimane al mese.
DIVERTICOLOSI DEL COLON. Nella prevenzione delle diverticoliti trova utilizzo la rifaximina
(cp 200 mg, fascia A), un antibiotico a largo spettro, attivo su Gram+ e Gram-, scarsamente
assorbito, che viene per questa indicazione somministrato a cicli: 2 cp x 2 volte al dì, per una
settimana ogni mese.
ERADICAZIONE DELL’HELICOBACTER PYLORI. In pz con infezione da Hp accertata tramite
sierologia, breath test, esame istologico, il più comune schema di terapia eradicante
(“triplice terapia”) prevede:
IPP x 2/die + claritromicina 500 mg x 2/die + amoxicillina 1 gr x 2/die (o metronidazolo 250
mg x 2/die). I farmaci vanno assunti ½ ora prima di colazione e cena.
In caso di fallimento della triplice terapia standard, per il ri-trattamento dell’infezione da
Hp ricorrere all’associazione:
IPP x 2 + levoxacina 250 mg x 2 + amoxicillina 1gr x 2, per 10 giorni.
Le nuove linee guida per l’eradicazione dell’HP prevedono una terapia sequenziale (con
un tasso di eradicazione più elevato rispetto alla triplice classica) come trattamento di
prima linea:
1°-5° giorno IPP x2 die + amoxa 1 gr x 2 die
5°-10° giorno IPP x 2 die + clarito 500mg x 2 die + tinidazolo 500mg x 2 die
75
AVVERTENZE
L’assorbimento dell’amoxacillina può essere ridotto dalla concomitante assunzione di alimenti ad elevato
contenuto di calcio.
I macrolidi inibiscono il citocromo epatico P4503A4 e tendono ad aumentare le concentrazioni
plasmatiche di farmaci come teofillina, benzodiazepine, statine, carbamazepina e acido valproico;inoltre
hanno un’ azione potenzialmente aritmogena se associati a farmaci come antipsicotici, antifungini azolici
o antiretrovirali.
Sia amoxacillina che macrolidi possono ridurre l’efficacia dei contraccettivi orali.
Ricorda:
il breath test e la ricerca dell’antigene monoclonale nelle feci vanno eseguiti a distanza di 4-6 settimane dal
termine della terapia eradicante;
vanno evitati antibiotici e IPP almeno 2 settimane prima dei succitati test;
i test sierologici non hanno alcun valore nella valutazione dell’avvenuta radicazione batterica
INDICAZIONI AL TRATTAMENTO DELL’ INFEZIONE DA H.PYLORI PER LA PREVENZIONE DEL CANCRO
GASTRICO:
Linee guida europee Maastricht IV
pregressa gastroresezione o mucosectomia endoscopica per Ca gastrico
gastrite atrofica e/o metaplasma intestinale
familiarità di I° per Ca gastrico
uso continuativo di inibitori di pompa per almeno 1 anno
forti fumatori
Si ricorda che l’H Pylori è in grado di sviluppare nello stomaco lesioni precancerose come la
gastrite atrofica e la metaplasia intestinale, condizioni in cui si sviluppa prima la displasia
gastrica e successivamente l’adenocarcinoma. Altri fattori contribuiscono a tale evoluzione e
segnatamente : la predisposizione genetica del soggetto, il fumo, l’alcool, una dieta ricca di carne
rossa e di cibi salati e conservatI e povera di frutta e verdura.
L’eradicazione dell’HP riduce ma non annulla il rischio di cancro gastrico, per questo motivo le
Linee Guida raccomandano una sorveglianza endoscopica ogni 3 anni in pazienti con gastrite
atrofica e metaplasia intestinale.
ACNE. Quando l’acne si presenta con noduli flemmonosi può giovarsi di un trattamento
antibiotico:
o topico: Dalacin T emuls. cut - clindamicina fosfato - x 2 applicazioni/die;
o sistemico: Minocin cp 100 mg - minociclina cloridrato – 1 cp/die per 4-12 settimane.
M.DI LYME. Riconoscibile dal classico eritema che compare in sede di asportazione di una zecca
infetta opp dall’eritema “migrante” in altri distretti cutanei. La diagnosi di certezza si ottiene con
la sierologia (anticorpi anti-borrelia) che però si positivizza dopo circa 20 giorni dall’infezione.
o Utilizzare nell’adulto, anche come terapia “empirica”, la tetraciclina doxiciclina, Bassado 100 mg
(fascia A) 1cp x 2 per 20 giorni (attenzione alla foto-sensibilizzazione indotta, evitare
l’assunzione contemporanea di latticini che ne riducono l’assorbimento).
o Quando le tetracicline sono controindicate (gravidanza e bambini) si possono usare
l’amoxicillina e la claritromicina.
76
CAUSE DI BRONCHITE ACUTA
Batteri (25%):
Atipici (24%):
Virus (20%)
Cause non infettive:
Pneumococco, Haemophilus, Moraxella, Bordetella
Mycoplasma, Clamydia
fumi irritanti, inquinamento ambientale, tabacco, cannabis
CONTROLLI RX GRAFICI DEGLI ADDENSAMENTI POLMONARI
Ricordo che recenti studi hanno dimostrato come la guarigione radiografica di un focolaio
broncopneumonico può essere notevolmente posticipata rispetto alla guarigione clinica.
Quindi in un pz asintomatico viene consigliata la radiografia di controllo del torace dopo un
intervallo di 2 o 3 mesi. La possibilità di evitare il controllo non è finora stata oggetto di nessuno
studio.
DIARREA DEL VIAGGIATORE
Ad etiologia per l’80-90% batterica (E.Coli enterotossica), si accompagna generalmente a
nausea, vomito e febbre.
Di fondamentale importanza la reidratazione, possibile semplicemente assumendo acqua e
alimenti salati, come i crakers, oppure sciogliendo in 1 litro di acqua 6 cucchiaini rasi di
zucchero e 1 di sale.
Utile la loperamide come sintomatico, controindicata se la diarrea è muco-ematica e la febbre
elevata come da interessamento sistemico.
L’antibiotico di scelta è la ciprofloxacina 500 mg monodose una tantum, oppure nei casi più
gravi 500 mg/die per 2-3 giorni.
77
CHEMIOPROFILASSI DELLA MALARIA
ZONE
BASSO RISCHIO
MEDIO RISCHIO
ALTO RISCHIO
CHEMIOPROFILASSI
CLOROCHINA
CLOROCHINA+PROGUANIL
MEFLOCHINA o
DOXICICLINA o
CLOROCHINA-PROGUANIL
CLOROCHINA cpr 250 mg 2 cpr alla settimana, iniziando una settimana prima del viaggio e
continuando fino 4 settimane dopo; impiegabile in gravidanza e nei bambini.
PROGUANILE cps 100 mg (PALUDRINE) 2 cps die, somministrabile in gravidanza e nei bambini
per la sua tollerabilità, ma meno efficace della meflochina.
MEFLOCHINA cpr 250 mg (LARIAM) 1 cpr alla settimana iniziando una settimana prima del
viaggio e continuando fino 4 settimane dopo (aree clorochino-resistenti); possibili reazioni
avverse neuropsichiatriche (precauzione sport subacquei, no in gravidanza).
In alternativa…
…DOXICILINA cps 100 mg (BASSADO) 1 cps die,può dare fotosensibilità, controindicata in
gravidanza
…CLOROCHINA 100 mg- PROGUANIL 200 mg (SAVARINE) 1 cpr die.
INFEZIONE TUBERCOLOTICA LATENTE
L'infezione tubercolotica può progredire in una malattia attiva polmonare o extrapolmonare, oppure
rimanere latente per parte o per tutta la vita del paziente.
Il rischio di evoluzione da infezione latente (condizione in cui il pz non è infettivo) a malattia attiva
è compreso tra il 5%-10% e favorito da una condizione di immunodepressione.
Il trattamento delle infezioni latenti rappresenta un importante presupposto nella prevenzione della
malattia conclamata.
Gli esami per svelare l'infezione latente sono il QUANTIFERON e,per i bambini sotto i 5 anni,il
TEST CUTANEO ALLA TUBERCOLINA.
Vanno sottoposti a screening gli individui esposti a rischio elevato di contagio , quali gli immigrati
da aree ad elevata incidenza di tbc, gli operatori sanitari, i soggetti ricoverati o che lavorano in
comunità, i senza-tetto e obbligatoriamente i soggetti esposti ad una tubercolosi attiva: quest'ultimi.
considerato che entrambi gli esami possono presentare una non conversione per 8-12 settimane,
vanno preventivamente trattati con isoniazide in questo "periodo finestra".Tale farmaco (Nicozid cp
200 mg, fascia A), somministrato per 9 mesi alla dose di 300mg/die negli adulti,rappresenta il
trattamento standard dell'infezione latente.
La diagnosi di infezione tubercolare latente va posta dopo aver escluso la presenza di una malattia
attiva ,tramite esecuzione di Rx torace e della ricerca dei micobatteri nell'espettorato.
78
INFEZIONI VAGINALI :
DIAGNOSI
CANDIDA
TRICHOMONAS
ANAEROBI
CHLAMIDIA
prurito
prurito
bruciore vaginale
assenti o aspecifici
dispareunia
perdite giallo-verdastre perdite
lattescenti- algie pelviche
bianche odorose
grigie molto odorose
perdite
inodori
CLOTRIMAZOLO
(gynocanesten)
terapia topica
T.sistemica
HERPES
algie pelviche
bruciore
sintomatologia
GONOCOCCO
No
1cpr vag./sera o
crema x 6 gg (fascia
c)
FLUCONAZOLO 150
mg cp monodose
METRONIDAZOLO
opp ITRACONAZOLO (Flagyl)
100 mg
250 mg cp
2+2 cp die x1 giorno 2+2 cpr die x 7 giorni
fascia A
lesioni tipiche
dolorose
perdite purulente
METRONIDAZOLO
(flagyl)
no
no
no
AZITROMICINA
500 mg cpr
2 cpr monodose
fascia A
AZITROMICINA
500 mg cpr
2 cpr monodose
fascia A
ACICLOVIR
400 mg cpr
3 volte/die x
7 gg,
fascia A nota
84
ovuli 500mg
1 la sera x 6 gg
METRONIDAZOLO
(Flagyl)
250 mg cp
2+2 cpr die x 7 giorni
fascia A
evitare, durante il trattamento con metronidazolo, l’assunzione di alcool (possibili
sintomi dispeptici);
Il clotrimazolo per via vaginale è considerato di scelta in ogni trimestre della gravidanza;
quando non si è sicuri dell’ eziologia della vulvovaginite è possibile utilizzare
un’associazione di nifuratel + nistatina (Macmiror Complex 500 mg + 200.000 UI
ovuli, fascia C), come terapia “polivalente” delle infezioni da Candida, Trichomonas e
batteri;
itraconazolo e fluconazolo cpr sono disponibili come “generici” in fascia A;
sospettare un’infezione da Chlamydia in presenza di dolori pelvici, febbricola, perdite
ematiche atipiche, sterilità: in tal caso chiedere tampone vaginale con test colturale per la
ricerca del batterio.
PROSTATITI
- ACUTE ad eziologia batterica; febbre, dolore sovrapubico e perineale, disturbi urinari.
- CRONICHE la cui eziologia batterica è dimostrabile solo nel 5 -10% dei casi; dolore perineale,
genitale in regione prostatica, disturbi urinari irritativi, infertilità in pz asintomatico.
Sono considerati fattori predisponenti alcuni sport (ciclismo ed equitazione) e abitudini
sessuali come il coito interrotto.
Accertamenti diagnostici sono: l’esplorazione rettale, l’esame urine prima e dopo massaggio
prostatico, l’urinocoltura, l’esame microscopico e la coltura del secreto prostatico e del liquido
seminale, l’ecografia delle vie urinarie con valutazione del residuo post-minzionale.
La terapia è sempre antibiotica e si basa sull’utilizzo dei fluorochinolonici per almeno 2
settimane; a questa terapia “di fondo” si possono associare farmaci sintomatici come gli
antinfiammatori e gli alfa-litici.
79
IPERTROFIA PROSTATICA BENIGNA (IPB): disuria, pollachiuria, nicturia, mitto ipovalido.
Complicanze: ematuria, calcolosi vescicale, infezioni urinarie ricorrenti, insuff. renale,
ritenzione acuta di urina (attenzione: nei pazienti con IPB evitare possibilmente farmaci con
effetti anticolinergici come ad es. gli antidepressivi triciclici che possono provocare
ritenzione acuta di urina).
Terapia:
La fitoterapia è a mio avviso indicata nelle forme iniziali, in pz giovani. Si possono
prescrivere preparati a base di Serenoa Repens e Urtica, come Prostaplant o Permixon cp, 12 cpr/die, in fascia C;
In caso di aggravamento della sintomatologia va iniziata la terapia medica utilizzando in
prima istanza un alfa-litico in monoterapia (monitorare la PA!): Tamsulosina cp 0.4 mg, una
cpr die (generico in fascia A) e, se inefficace, associando in seconda istanza un inibitore
del’alfa-riduttasi, previa valutazione del PSA basale (questi farmaci tendono a ridurlo):
Avodart, dutasteride 1 cpr die (fascia A).
In caso di persistenza della sintomatologia deve essere considerato l’intervento endoscopico
di resezione transuretrale dell’adenoma prostatico (TURP).
CAUSE NON NEOPLASTICHE DI ELEVAZIONE DEL PSA
iperplasia prostatica benigna,
eiaculazione,
traumi perineali,
prostatite.
Ricordo che una causa di bassi livelli di PSA è l’assunzione di inibitori della 5-alfa reduttasi
(finasteride e dutasteride), che possono abbassarlo fino al 50%, per cui tenerne conto prima
di iniziarne la somministrazione.
PSA libero/totale:
>20 patologia benigna
<10 patologia maligna
si ricorda che il PSA libero è notevolmente aumentato in caso di patologie benigne della
prostata (prostatiti, IPB), ma non in caso di patologie maligne. L’utilizzo di tale rapporto è
indicato in caso di esplorazione rettale negativa e di PSA compreso tra 4 e 10: in caso di
valore sospetto trova indicazione la biopsia prostatica.
TERAPIE A CONFRONTO DEL CA PROSTATICO
disfunzione alvo
mortalità
disfunzione sessuale
incontinenza urinaria
80
PROSTATECTOMIA
9-15%
<1%
50-80%
10-50%
RADIOTERAPIA
6-35%
<1%
30-60%
2-16%
ANTIANDROGENI
70-92%
-
MEDICO, FARMACI, PLACEBO
Spesso capita che un paziente che si rivolga al proprio medico curante per una
“preoccupazione” che di solito egli stesso ha trasformato in un vero e proprio sintomo di una
presunta malattia. Sarà compito del MMG convincerlo dell’ insussistenza del proprio disturbo:
molte volte sarà sufficiente un visita ben condotta; talvolta però la persona manifesterà il
desiderio di non uscire dall’ambulatorio “a mani vuote”.
Mi sembra utile riportare una serie di “rimedi” che possono risolvere queste situazioni, se
prescritti dopo aver adeguatamente rassicurato il paziente e averlo convinto della loro efficacia.
Si tratta in qualche modo di ripartire il noto effetto placebo tra l’azione del medico e quella,
farmacologicamente modesta, del prodotto prescritto. I farmaci citati sono ovviamente tutti in
fascia C, non a carico del SSN.
ANALETTICI CARDIORESPIRATORI
MICOREN crotetamide+cropropamide;
REMEFLIN dimeflina cloridrato.
In caso di dispnea la cui quota parte “funzionale” è prevalente (10-20 gtt al bisogno).
ANTI-ASTENICI
SAMYR 200 f im ademetionina;
LIPOSOM FORTE f im fosfatidi diencefalici.
Trovano utilizzo in caso di astenia “sine materia”, espressione più che altro di una deflessione
del tono dell’umore che ancora non configura ovviamente una vera sindrome depressiva. La
posologia è 1 f im/die; personalmente prescrivo i due prodotti somministrandoli a giorni
alterni.
Quando l’astenia è prevalentemente “mentale” con riferito deficit della memoria e dell’attenzione,
o agli studenti che devono preparare un esame, si può dare:
ESTO glicerofosforiletanolanina, 1 fl.per os/die.
VITAMINICI
EPARGRISEOVIT f im, cianocobalamina + ac.folico + nicotinammide + ac.ascorbico.
1f/die quando si voglia reintegrare una carenza vitaminica in situazioni di deficit
alimentare (es. pazienti anziani) o di surmenage fisico (es.atleti).
CALMANTI
NOCTAVAL valeriana officinalis, disponibile in cpr o gtt (1- 2 cp o 1- 2 pipette), si
può somministrare al bisogno visto il suo blando effetto sedativo e la sua
sicurezza d’uso.
NOCTILENE RELAX cp a base di triptofano, melatonina, vit B1+B6, una cp la sera,
in caso di insonnia lieve “reattiva” a situazioni emozionali transitorie, surmenage
psico-fisico, jet lag.
IMMUNOSTIMOLANTI
BRONCHOMUNAL cp adulti e cp bambini.
Trattasi di un lisato batterico liofilizzato che va somministrato generalmente nei
mesi autunnali -1 cp/die per 10 gg/mese per 3 mesi- per prevenire le forme
infiammatorie delle alte e basse vie respiratorie in soggetti predisposti.
VASCOLARI
81
COLESTRILBLU cp, policosanoli,1cp/die come coadiuvante nella diete a basso
tenore di colesterolo.
FITORMIL OMEGA isoflavoni, olio di pesce, vit.D, B6 + acido folico 1/die,
integratore nelle diete ipolipidiche in particolare nelle donne in menopausa.
SERMION cp, nicergolina 1cp x 2/die, vasodilatatore periferico particolarmente
indicato nelle turbe cerebrovascolari dell’anziano associate a decadimento delle
funzioni cognitive.
ANTIDOLORIFICI
Vorrei altresì sottolineare l’utilità delle pomate antidolorifiche nella patologia muscolo-scheletrica
superficiale lieve, dove possono risultare efficaci a mio avviso per
la penetrazione del farmaco attraverso la barriera cutanea;
l’effetto antalgico riflesso del massaggio (con “chiusura” riflessa agli stimoli nocicettivi del
gate midollare);
l’aspetto “rituale” di un trattamento fisico auto-somministrato.
Analogamente, alcune terapie fisiche prescrivibili nel dolore acuto e sub-acuto, come TENS e
agopuntura, si avvalgono di un meccanismo riflesso antalgico sia segmentario che sovrasegmentario (con attivazione delle vie anti-nocicettive discendenti).
INTEGRATORI
Vi sono in commercio una moltitudine di integratori alimentari la cui vendita è oggi possibile
anche fuori dai canali istituzionali (farmacie). Spesso però il pz ne chiede la prescrizione al
medico curante fidando nel valore aggiunto della sua competenza.
Il MMG deve pertanto avere un’idea dell’effetto farmacodinamico del prodotto che prescrive.
AMINOACIDI
Arginina e lisina stimolano l’aumento della massa muscolare
AA a catena ramificata (leucina, isoleucina e valina) rallentano il catabolismo delle
proteine, favoriscono la risposta anabolica e ritardano la formazione di lattato.
CREATINA. E’ un fattore pro-energetico utile nelle prestazioni brevi e ripetute.
CARNITINA. Sembra coinvolta nell’utilizzo degli acidi grassi nel ciclo di Krebs e quindi
nella produzione di energia a livello muscolare.
MALTODESTRINE. Sono carboidrati complessi che forniscono glucosio con un
meccanismo a lento rilascio.
VITAMINE GRUPPO B. Aiutano a trasformare i nutrienti in energia.
VITAMINE C, E, ACIDO alfa LIPOICO. Sono antiossidanti.
ELETTROLITI, segnatamente potassio e magnesio, servono per il riequilibrio delle
perdite idro-saline.
Alcuni prodotti in commercio:
Sportivo: Neovis Sport, due bust./die; oltre agli elettroliti, contiene un alto dosaggio di
creatina/bust. (1.5 gr), carnitina e antiossidanti. Dinamica ratiopharm resistance, due
bust./die, con aminoacidi anche ramificati, utile particolarmente in fase di preparazione
fisica.
Convalescenza: Neovis flù, due bust./die, con composizione simile e l’aggiunta di vit. C.
Esiti fratturativi: Restor fast, con calcio e Vit.D3, una bust./die, utile anche
nell’osteopenia lieve post-menopausale.
Deplezione di potassio: (terapia diuretica, ipersudorazione) KCL Retard cp -l’unico in
fascia A-, 3-6 cp/die, opp. Polase bust. ,due/ die.
82
CAFFEINA
Vi sono in commercio bevande definite “energizzanti” a base di caffeina (es Red Bull®). In
effetti questa sostanza ha una riconosciuta azione di stimolo sulla corteccia cerebrale e sembra
migliorare la performance negli sport di resistenza grazie ad un miglior utilizzo degli acidi
grassi.
La caffeina è considerata doping -rientrando nella categoria “farmaci stimolanti le funzioni
psicomotorie”- quando la sua concentrazione nelle urine supera i 12 microgrammi/ml. Si
ritiene che la dose di caffeina massima giornaliera tollerata da un individuo senza effetti
collaterali di sovradosaggio (agitazione, ansia, insonnia, aritmie) sia di circa 4 tazzine al dì
(mediamente 400mg). Faccio notare come le bevande sopracitate contengano circa 75-80 mg di
caffeina, quindi il quantitativo di una tazzina di caffè espresso.
83
FARMACI DA TENERE IN BORSA E GESTIONE DELLE EMERGENZE
CARVASIN isosorbide dinitrato
DERMATRANS nitroglicerina
FUROSEMIDE (generico del più noto LASIX)
ADALAT
nifedipina
CRONO
ASCRIPTIN ASA
VALIUM diazepam
VALIUM
TORADOL ketorolac
MORFINA cloridrato
BUSCOPAN butilscopolaminabromuro
LEVOPRAID levosulpiride
BENTELAN betametasone
VENTOLIN salbutamolo
EFFORTIL etilefrina cloridrato
UGUROL antiemorragico, acido tranexamico
cp sl 5 mg, fascia A.
cerotti 5,10,15 mg/24h, fascia A.
cp 20 mg/ml f ev fascia A
cp 10 mg
cp 30 mg, fascia A.
cp 300 mg gastroprotette, fascia A.
f im/ev 10 mg/2 ml, fascia C.
gtt, fascia C.
l 30 mg im/ev, fascia A.
f 10 mg/1ml, fascia A
fiale 20 mg im/ev, fascia A.
f 25 im/ev, fascia A.
f 4 mg, fascia A.
sosp. per inalazione, fascia A.
gtt, 10 gtt ab in caso di ipotensione
f per os in acqua zuccherata 1x 3 die, opp. 1 f ev
lenta, opp. per applicazione locale mediante tampone
di garza imbevuto, fascia A.
GESTIONE DI UNA CRISI EPILETTICA
Durante una crisi tonico-clonica generalizzata è indicato:
proteggere da eventuali lesioni, togliere gli occhiali e allontanare oggetti pericolosi;
slacciare indumenti stretti;
rimanere vicino al pz, osservare, descrivere la crisi e la durata;
non cercare di alzare la persona o di modificarne la posizione, di contenere le
convulsioni, di aprire la bocca e introdurre qualcosa tra i denti.
Dopo un crisi tonico clonica:
posizionare la persona nella posizione laterale di sicurezza, sul fianco, per permettere la
fuoriuscita dalla bocca di saliva e vomito;
togliere dalla cavità orale eventuali impedimenti alla respirazione;
restare accanto alla persona fino a che è confusa;
non somministrare niente per bocca fino a che non vi è una piena ripresa della
coscienza;
rassicurare.
Ricordo che una crisi epilettica non è sempre di facile diagnosi.
Una sincope, ad esempio, può essere associata a mioclonie, rotazione verso l’alto dei bulbi
oculari, brevi e fugaci automatismi motori.I livelli di evidenza indicano come buoni predittori di
84
una crisi epilettica sintomi come:
cianosi
ipersalivazione
morsus
disorientamento postcritico
l’attivazione dell’emergenza è indicata se:
si tratta di una prima crisi
se la crisi è provocata da un evento cerebrale acuto (es trauma cranico, stroke,
cerebropatie infettive)
se il paziente tarda a riprendere coscienza (>5 minuti)
se il paziente si è provocato lesioni.
GESTIONE DOMICILIARE DELL’INFARTO MIOCARDICO ACUTO
se possibile preparare un accesso venoso;
somministrare acido acetilsalicilico (Ascriptin 1 cpr);
per il controllo del dolore somministrare nitrati (Carvasin 1 cp sl, ripetibile)
interrompendo in caso di ipotensione (PA< 90 mmHg);
se il dolore persiste somministrare morfina 2-5 mg ev lenta (Morfina f 10 mg/ml);
in caso di deficit di pompa, stasi polmonare, turgore giugulare, dispnea: Lasix 2 f ev;
pz agitato: Valium 10 gtt
DURANTE IL TRASPORTO IN OSPEDALE:
somministrare ossigeno 4-10 litri/min
applicare 1 cerotto di Dermatrans 10
Note:
ricorda: un pz che descrive un dolore toracico posizionando un pugno chiuso o una mano aperta
sullo sterno avrà circa il 77% di avere una s. coronarica acuta; se il dolore toracico è trafittivo e
riproducibile alla palpazione, senza pregresse malattie coronariche, la probabilità di IM è bassa
(circa 1%);
nel trattamento dell’IMA extraospedaliero ricordarsi sempre l’acronimo M.A.N.O. (= Morfina,
Aspirina, Nitrati, Ossigeno);
molti autori considerano la morfina il “farmaco di Dio” in situazioni di urgenza quali l’IMA, l’EPA,
la colica renale, in quanto, oltre a ridurre il dolore, ha un effetto sedativo, riduce il lavoro
respiratorio e produce effetti emodinamici favorevoli, come l’aumento della capacità venosa e la
riduzione della resistenza periferica vascolare.
ricordo nell’edema polmonare acuto (EPA) l’utilizzo a domicilio del pz della furosemide al
dosaggio di 20-40 mg ev (Lasix f ev 20 mg), per il suo effetto combinato diuretico e sui vasi di
capacità (riduzione del ritorno venoso).
CAUSE URGENTI DI DOLORE TORACICO
FATTORI DI RISCHIO
S.CORONARICA ACUTA
fattori di rischio CV
EMBOLIA POLMONARE
DISSECAZIONE AORTICA
pregressa TVP, immobilizzazione,
chirurgico, contraccezione ormonale
ipertensione arteriosa
PNEUMOTORACE
affezioni polmonari, morfologia longilinea
PERICARDITE
IMA recente, chirurgia cardiaca, malattia autoimmune
recente
intervento
85
ELEMENTI DI BASIC LIFE SUPPORT
PRIMA DI TUTTO: le 3 “S”
sulla Scena dell’incidente
assicurarsi della Sicurezza
della Situazione
(per se stessi e per la vittima)
VALUTARE LO STATO DI COSCIENZA DELLA VITTIMA
INCOSCIENTE
COSCIENTE
RACCOLGO INFORMAZIONI
POSIZIONE SUPINA
APERTURA VIE AEREE
(iperestensione del capo, eliminazione ce)
CHIAMO O FACCIO CHIAMARE IL 118
IL PAZIENTE COSCIENTE:
CHIAMO O FACCIO CHIAMARE IL 118
PRONTO 118?
SONO
cognome e nome
IL MIO NUMERO E’ numero telefonico
TELEFONO DA
indicare la località
PERSONA INCOSCIENTE
età, sesso
TIPO DI INCIDENTE stradale, annegamento
VA TRANQUILLIZZATO
NON VA SPOSTATO(farlo solo se assolutamente
necessario mantenendo l’allineamento del rachide
possibilmente con collare + ked e/o spinale)
VA PROTETTO DAGLI AGENTI ATMOSFERICI
VA INTERROGATO (ricorda l’accaduto? ha dolore alla
testa, al collo, alla schiena? sente gli arti intorpiditi o
informicolati? Può muovere mani e piedi?)
NON RESPIRA o NON RESPIRA
NORMALMENTE
INIZIO LE COMPRESSIONI TORACICHE
MASSAGGIO CARDIACO ESTERNO
COMPRIMERE AL CENTRO DELLO TORACE SULLO STERNO
CON FREQUENZA 100/MIN
A 30 COMPRESSIONI TORACICHE
SEGUONO 2 VENTILAZIONI
UN PZ INCOSCIENTE CHE RESPIRA
PUO’ ESSERE POSTO IN POSIZIONE LATERALE DI SICUREZZA,
AVENDO CURA DI MANTENERE L’ IPERESTENSIONE DEL CAPO
86
QUESTO E’ IL PROTOCOLLO DI RCP AGGIORNATO
PER LAICI.
PER IL PERSONALE MEDICO E’ PREVISTO LO
STEP “C”=CIRCULATION OVVERO LA PALPAZIONE
DEL POLSO CAROTIDEO PRIMA DI COMINCIARE
IL MASSAGGIO CARDIACO ESTERNO (MCE):
LA PERCEZIONE DELLO STESSO NON E’ SEMPRE
AGEVOLE PER CUI CONSIGLIO,
NELL’INCERTEZZA E DI FRONTE AD UN PAZIENTE
APNOICO O CON UN RESPIRO AGONICO (GASPING),
DI INIZIARE SENZA INDUGIO IL MCE AL FINE DI GARANTIRE
IL FLUSSO EMATICO CEREBRALE!
L’ASSISTENZA DOMICILIARE (AD)
AD PROGRAMMATA
Il Medico di Medicina Generale può attivare un’assistenza programmata domiciliare nei
confronti di quei pazienti che, a causa di malattie croniche invalidanti, non possono
recarsi presso il suo ambulatorio e necessitano di controlli periodici. Per fare ciò potrà
avvalersi della collaborazione di specialisti e di personale infermieristico del Distretto
Sanitario. Il MMG terrà presso il domicilio del paziente una “scheda degli accessi”, ossia
una sorta di “diario” dove verranno registrati tutti gli interventi sanitari domiciliari.
Per i pazienti più impegnativi il MMG potrà invece attivare la cosiddetta AD
INTEGRATA (ADIMED), dove gli accessi del MMG (settimanali o più frequenti) e quelli
delle altre figure sanitarie (infermiere professionale, medico palliativista, nutrizionista,
psicologo, volontari laici, ecc.) sono concordati e pianificati, al fine di realizzare a
domicilio un progetto di presa in carico globale medico-assitenziale dei pazienti, quali il
malato oncologico terminale, il pz con grave malattia neurodegenerativa, il cardiopatico
scompensato ecc.. Anche in questo caso, a casa del paziente, verrà tenuta una cartella
sanitaria dove verranno annotati tutti gli interventi sanitari.
Il MMG attiva e coordina le due forme di assistenza domiciliare e decide le strategie
terapeutiche, rimanendo la figura di riferimento per il proprio assistito e per i suoi
familiari.
Per espletare nel modo migliore questo ruolo di coordinatore dell’assistenza domiciliare,
il MMG deve aggiornare periodicamente il programma terapeutico e metterlo a
disposizione di tutti i professionisti sanitari che collaborano con lui, compilando una
scheda pensata per evidenziare i bisogni attuali del malato, assistenziali e terapeutici
(vedi più avanti).
Per quanto riguarda la visita domiciliare ordinaria, ricordo che il MMG non è tenuto, a
tutt’oggi, ad una reperibilità continua, a differenza del PS e della Guardia Medica.
L’art.47 del contratto collettivo recita che “l’attività del MMG viene prestata nello studio medico o
a domicilio in caso di non trasportabilità dell’ammalato”. La stessa Convenzione altresì stabilisce
che il MMG deve assicurare la realizzazione delle prestazioni assistenziali, organizzandosi per la
ricezione delle richieste di visita domiciliare (personale di segreteria, segreteria telefonica o
altro) e sottolinea che la chiamata urgente recepita deve essere soddisfatta entro il più breve
tempo possibile. Le visite domiciliari non urgenti vengono effettuate di norma in giornata se
richieste prima delle ore.10.00; se richieste oltre tale orario possono venir espletate entro le 12
del giorno successivo.
87
ASSISTENZA DOMICILIARE
PAZIENTE……………………………………………………………………………………………………………………………
Codice fiscale……………………………….esenzioni…………………………………………………………………………
DIAGNOSI PRINCIPALE…………………………………………………………………………………………………………
PROBLEMI APERTI……………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
VALUTAZIONE
CONTROLLO DOLORE …………………………………………………………………………………………………………..
ALIMENTAZIONE………………………………………………………………………………………………………………….
IDRATAZIONE………………………………………….......………………………………………………………………………
CONTINENZA SFINTERICA……………………………………………………………………………………………………
INTEGRITA’ CUTANEA…………………………………….……………………………………………………………………
ESAME OBIETTIVO
ELEMENTI
RILEVANTI
TERAPIA
FARMACO
BISOGNI
ASSISTENZIALI
POSOLOGIA
AGGIORNATA AL……………………………………………
……………………………………………
……………………………………………
IL MEDICO DI MEDICINA GENERALE
88
REPERIBILE AL N. DI
CELLULARE……………………
LE SCADENZE DI FINE MESE
Il MMG dovrà consegnare, agli inizi del mese, agli uffici competenti della propria ULSS, i
riepiloghi dell’ attività “di particolare impegno professionale” svolta nel mese precedente, al fine
di vedersi liquidare le competenze relative.
In particolare egli dovrà, su apposita modulistica, riportare:
l’elenco con i nomi e cognomi dei pz visitati a domicilio in regime di ADI e ADIMED e
relativa data degli accessi;
l’elenco delle prestazioni di particolare impegno professionale, con i nomi e i cognomi dei
pz che ne hanno beneficiato; tra le più frequenti segnalo: prima medicazione,
medicazione successiva, sutura di ferita superficiale, ciclo di endovene (tale prestazione
necessita di preventiva autorizzazione da parte del Distretto e il pz dovrà controfirmare la
data di ogni ev. effettuata sulla ricetta vidimata dall‘ ULSS);
eventuali rinnovi delle autorizzazioni per i pz in ADI o ADIMED in scadenza (su apposita
modulistica);
richiesta di autorizzazioni per i nuovi pz da seguire a domicilio in regime di ADI o
ADIMED (su apposita modulistica).
89
90
INDICE
IL TIROCINIO IN MEDICINA GENERALE…………………………………………………………………………..1
LE 10 PECULIARITA’ DELLA MEDICINA GENERALE…………………………………………………………5
IL COUNSELLING IN MEDICINA GENERALE……………………………………………………………………..7
MEDICINA PREVENTIVA…………………………………………………………………………………………………7
L’IMPORTANZA DELLA RELAZIONE CLINICA…………………………………………………………………..8
COME E COSA PRESCRIVERE NELLA RICETTA “ROSSA”…………………………………………………...9
OSSIGENOTERAPIA………………………………………………………………………………………………………13
NOTE AIFA……………………………………………………………………………………………………………………14
COME UTILIZZARE LA RICETTA “BIANCA”…………………………………………………………………….15
CERTIFICATI………………………………………………………………………………………………………………..16
ESAMI BIOUMORALI E STRUMENTALI DI PRIMO LIVELLO……………………………………………21
TERAPIA DEL DOLORE…………………………………………………………………………………………………32
PATOLOGIA ORTOPEDICA CHE PUÒ GIOVARE DI UN TRATTAMENTO LOCOREGIONALE..37
FARMACI PER APPARATO e PROBLEMI………………………………………………………………………...40
ANTIASTENICI ............................................................................................................................. 40
BOCCA E FARINGE ....................................................................................................................... 40
OTOLOGICI (farmaci in fascia C) ................................................................................................ 40
OFTALMICI (farmaci in fascia C)................................................................................................ 42
APPARATO RESPIRATORIO ....................................................................................................... 43
APPARATO DIGERENTE ............................................................................................................. 49
PREPARATI DERMATOLOGICI................................................................................................... 52
APPARATO CARDIOVASCOLARE............................................................................................ 54
FARMACI ANTIPERTENSIVI....................................................................................................... 54
FIBRILLAZIONE ATRIALE (FA) E FARMACI ANTIARITMICI ................................................. 58
PSICOFARMACI ............................................................................................................................ 59
NEUROLETTICI ............................................................................................................................ 61
CONTRACCETTIVI ORALI .......................................................................................................... 62
TRATTAMENTO DELL’OSTEOPOROSI POST-MENOPAUSALE ............................................... 63
DIABETE ....................................................................................................................................... 65
FARMACI IPOLIPEMIZZANTI .................................................................................................... 71
IPERURICEMIA E GOTTA ............................................................................................................ 73
ANTIBIOTICOTERAPIA .............................................................................................................. 74
91
MEDICO, FARMACI, PLACEBO……………………………………………………………………………………….81
FARMACI DA TENERE IN BORSA E GESTIONE DELLE EMERGENZE………………………………..84
ELEMENTI DI BASIC LIFE SUPPORT………………………………………………………………………………86
L’ASSISTENZA DOMICILIARE (AD)………………………………………………………………………………..87
LE SCADENZE DI FINE MESE………………………………………………………………………………………..89
92