Si prescrive Presidi Standard* Presidi Innovativi
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Si prescrive Presidi Standard* Presidi Innovativi
Ufficio Assistenza Integrativa Distretto: Sede Legale: Via Martiri XXX Aprile, 30 10093 Collegno (To) Tel.: 01140171 Codice Fiscale 86013170013 Partita IVA n. 02704350012 PRESCRIZIONE DI ASSORBENTI PER INCONTINENZA Cognome e Nome dell’utente ……………………………………………………………………………………………. Nato/a: ………………………………………………………………………. Il : ……………………………..………… Affetto da (patologia causa dell’incontinenza): ………………………………………………………………………… Presenta Incontinenza: Urinaria Fecale Doppia Stabilizzata Si prescrive PRESIDIO CODICE ISO QUANTITA’ FABBISOGNO MENSILE (IN LETTERE) PREZZI RIMBORSO REG. PIEMONTE INCLUSA IVA 4% Presidi Standard* PANNOLONE A MUTANDINA Misura Grande Misura Media Misura Piccola 093004003 093004006 093004009 120 120 120 .......................................... .......................................... .......................................... € 0,408 € 0,357 € 0,313 PANNOLONE SAGOMATO Misura Grande Misura Media Misura Piccola 093004012 093004015 093004018 120 120 120 .......................................... .......................................... .......................................... € 0,372 € 0,326 € 0,296 PANNOLONE RETTANGOLARE 093004021 150 .......................................... € 0,148 TRAVERSE SALVALETTO Misura Grande Misura Piccola 181215003 181215006 120 120 .......................................... .......................................... € 0,321 € 0,296 MUTANDINA ELASTICA PER TRE RIUTILIZZAZIONI (prescrivibile per p. sagomati e rettangolari Misura Grande 093009003 3 .......................................... € 3,12 Misura Media 093009006 3 .......................................... € 3,12 Misura Piccola 093009009 3 .......................................... € 3,12 * integrativi tra di loro fino al valore massimo equivalente pari a 120 del cod. 093004003 (€ 49,05) Presidi Innovativi MUTANDINA ASSORBENTE PER INCONTINENZA LEGGERA Misura Media 093004030 60* .......................................... Misura Grande 093004032 50* .......................................... *soggetti affetti da tetraplegia; spina bifida: fino ad un max di 120 pezzi PANNOLINO PER INCONTINENZA LEGGERA UOMO Level 1 Piccola incontinenza 093004050 Level 2 Media incontinenza 093004052 120 120 € 0,747 € 0,896 .......................................... .......................................... € 0,315 € 0,370 PANNOLINO SAGOMATO PER INCONTINENZA LEGGERA DONNA Piccolo (Normal) 093004044 120 .......................................... Medio (Extra) 093004046 120 .......................................... Grande (Super) 093004048 120 .......................................... € 0,269 € 0,331 € 0,369 1 Ufficio Assistenza Integrativa Distretto: Sede Legale: Via Martiri XXX Aprile, 30 10093 Collegno (To) Tel.: 01140171 Codice Fiscale 86013170013 Partita IVA n. 02704350012 PANNOLINO MUTANDINA PER INCONTINENZA MEDIO GRAVE Misura Piccola 093004034 42 * ............................................. € 1,122 Misura Media 093004036 42 * ............................................. € 1,122 Misura Grande 093004038 42 * ............................................. € 1,122 * soggetti affetti da tetraplegia; spina bifida: fino ad un max di 120 pezzi MUTANDINA ASSORBENTE MONOUSO PER INCONTINENZA GRAVE Misura Media 093004037 36 * ............................................. € 1,289 Misura Grande 093004039 36 * ............................................. € 1,289 * soggetti affetti da tetraplegia; spina bifida: fino ad un max di 120 pezzi PANNOLINO MUTANDINA PER INCONTINENZA GRAVE Misura Media 093004056 90 Misura Grande 093004058 80 ............................................. € 0,524 ............................................. € 0,605 PANNOLINO MUTANDINA SUPER MAX Misura Media 093004053 Misura Grande 093004054 75 75 ............................................. € 0,624 ............................................. € 0,650 PANNOLONE MUTANDINA A CINTURA Misura Grande 093004042 Misura Media 093004040 Misura Piccola 093004043 80 90 120 ............................................. € 0,605 ............................................. € 0,524 ............................................. € 0,408 PANNOLONE SAGOMATO TRASPIRANTE Misura Piccola 093004060 Misura Media 093004062 Misura Grande 093004064 120 120 120 ............................................. € 0,349 ............................................. € 0,379 ............................................. € 0,407 PANNOLONE MUTANDINA TRASPIRANTE Misura Media 093004066 Misura Grande 093004068 90 90 ............................................. € 0,499 ............................................. € 0,545 Validità piano terapeutico (max. 12 mesi): mesi …………………………………………… Totale voci compilate : (in lettere) …………………………………………………………... Data Timbro e firma del Medico curante ................................... ..................................................................... Documentazione da presentare all’Ufficio Assistenza Integrativa per la fornitura degli assorbenti Documenti Anagrafici Documento di identità in corso di validità o autocertificazione di residenza; Codice fiscale o tesserino sanitario europeo; Nel caso di persona diversa dall’interessato occorre obbligatoriamente la delega (fornita su apposito modulo) accompagnata da un documento di identità valido della persona delegata. Documenti Sanitari Ricevuta della domanda di invalidità civile o ricevuta dell’avvenuta visita di invalidità civile o verbale di invalidità civile; Prescrizione del medico curante su apposito modulo con l’indicazione della diagnosi; del tipo di ausilio; del fabbisogno mensile e della durata del piano terapeutico. 2