SINTOMO WANDERING

NURSING <
SINTOMO WANDERING
Osservazione, analisi e successiva terapia
> di I. CILESI - M. CAPPUCCIO - C. ROTA - O. MISTRI - R. GRITTI - S. BONOMI *
IL WANDERING È UN SINTOMO COMPORTAMENTALE COMUNE FRA I PAZIENTI
EFFETTI DA DEMENZA. E’ STATO DEFINITO IN MOLTI MODI: ”UN MOVIMENTO SENZA
SCOPO” (SNJDER -1978) “UNA DEAMBULAZIONE O LOCOMOZIONE SOLO
APPARENTEMENTE NON ORIENTATA AD UNO SCOPO MA IN REALTÀ NON CAUSALE
O SENZA SCOPO” (HUSSIAN-1987). ATTUALMENTE NON ESISTE UN ACCORDO ED
UNA DEFINIZIONE RIGOROSA DI COSA SIA WANDERING NÉ TANTO MENO UN
ACCORDO SUI FATTORI RESPONSABILI DELLA SUA MANIFESTAZIONE.
THOMAS (1985) addirittura suggerisce
che il wandering è qualcosa che si intuisce essere wandering nel momento in cui
lo si vede. Nonostante una assenza di
una precisa definizione il termine wandering è di uso comune ed è compreso più
o meno chiaramente tra coloro che lavorano nel settore della salute. La discordanza su una definizione comune del
fenomeno del wandering si rispecchia
anche nella sua valutazione: in genere il
comportamento è considerato pericoloso
o da evitare. Dal punto di vista dei fattori
problematici il wandering può:
• aumentare la confusione e il disorientamento attraverso l’assenza di stabili
riferimenti spaziali;
• costringere il paziente a cercare qualcosa che egli stesso non sa denominare o
descrivere a sé o agli altri;
• condurre ad un aumento della fatica fisica ed essere causa di perdità di peso
con ulteriore compromissione di comportamenti e delle condizioni cliniche in generale;
• compromettere la sicurezza ed accrescere il rischio di cadute;
• causare sentimento di smarrimento e
abbandono;
• innescare reazioni negative degli altri
quando venga invaso il loro spazio generando così nel paziente più insicurezza e
angoscia.
Il disturbo può essere rafforzato dai seguenti fattori:
- ambiente rumoroso;
- clima;
- sovraffollamento;
- vicinanza di un ospite o di un oggetto
non gradito;
- illuminazione inadeguata;
- cambiamento di ambiente es.: stanza,
nucleo, casa.
E un rischio ancora maggiore proviene
dalle reazioni del personale che vede
uscire dal proprio controllo questo paziente, al cui vagabondare non riesce
più a dare un senso. Così il wandering
spesso diventa il prototipo di un comportamento bizzarro su cui gli altri proiettano le angosce circa la propria irrazionalità o il proprio possibile diventare dementi e tendono così a reprimerlo in vari
modi. Dal punto di vista di fattori in qualche modo benefici per il wanderer si
focalizza l’attenzione sui diversi aspetti:
• costituisce una opportunità di variabilità
ambientale e di stimolazione sensoriale;
• promuove i contatti con gli altri ed accresce la familiarità verso gli spazi circostanti;
• mantiene le possibilità decisionali tramite la scelta di dove andare;
• esprime il bisogno di allontanarsi da un
ambiente ostile o disturbante per eccesso
o mancanza di stimoli o di soddisfare
qualunque altro bisogno fisico (fame,
sete…) o psicologico (paura, solitudine...);
• mantiene l’attività motoria ed il benessere fisico con un uso positivo dell’energia
che antagonizza l’inattività e la noia
spesso causa di involuzione cognitiva e
comportamentale;
• promuovere la riattivazione di schemi
motori del passato (andare in ufficio, fare
i lavori domestici...).
Il wandering è stato concettualizzato in
modo diversi, facendo riferimento a
framework teorici diversi. Proponiamo
qui di seguito tre diverse interpretazioni
del fenomeno che tuttavia condividono
alcuni tratti in comune.
Il modello Need-driven Dementia Behaviour (NDB) identifica nella interrelazione
di fattori di prossimali e di background l’elemento. I fattori di background sono
quegli elementi relativi ad un individuo
che non cambiano o sono relativamente
stabili nel breve periodo: variabili demografiche, stato generale di salute, problematiche neuro-cognitive. I fattori prossimali invece includono sia i bisogni fisiologici e psico-sociali, come ad esempio il
dolore e gli aspetti fisici e sociali dell’ambiente, come ad esempio la mancanza di
risposta da parte dello staff. Questo modello quindi suggerisce la necessità di
andare a studiare la storia del paziente,
l’anamnesi clinica e socio-relazionale e
combinare queste informazioni con una
osservazione ambientale e sociale nel
quale il paziente si trova a vivere. Poiché
i fattori di back-ground sono relativamente
stabili difficilmente si può intervenire
direttamente su questi, mentre i fattori
prossimali possono essere variati e si può
tentare attraverso dei cambiamenti ambientali di andare a moderare la manifestazione del disturbo comportamentale.
La natura di questi cambiamenti non può
essere stabilita in astratto, ma in relazione
al particolare caso clinico nel quale si
interviene.
Approccio Ecologico
Questo approccio identifica tre fattori
fondamentali alla base dei comportamenti
distruttivi che si manifestano negli anziani:
AGO SET 08 ASSISTENZA ANZIANI
55
> NURSING
PARAMETRI WANDERING
Data
24:03:05
24:03:05
25:03:05
25:03:05
26:03:05
26:03:05
27:03:05
27:03:05
28:03:05
28:03:05
29:03:05
29:03:05
30:03:05
30:03:05
31:03:05
31:03:05
1:04:05
1:04:05
2:04:05
2:04:05
3:04:05
3:04:05
4:04:05
4:04:05
5:04:05
5:04:05
6:04:05
6:04:05
7:04:05
7:04:05
8:04:05
8:04:05
9:04:05
9:04:05
10:04:05
Ora
8.30-13.35
14.00-19.00
7,30-13,30
14.00-19,15
6,20-13,30
14,30-18,00
9,20-13,30
14,00-20,00
9,45-13,30
14,00-20,45
9,00-13,30
ore 5,00
ore 5,58
ore 6.00
ore 6.40
ore 5.30
ore 6,57
ore 5.00
ore 6,13
ore 6.52
ore 5.45
ore 5,13
ore 6,27
ore 5,26
ore 6.30
ore 5.12
ore 6.11
ore 6,22
ore 6.08
ore 5.08
ore 6.03
ore 5.31
ore 6.03
ore 5.04
ore 8.04 pomeriggio
Km
2,33
1,12
0,72
1,49
4,15
2,22
3,17
1,57
2,46
3,84
1,46
3,76
3,84
4,15
1,53
3,58
4,34
4,21
2,05
1,11
1,43
1,99
0,84
0,31
1,08
2,03
1,88
1,9
2,6
2,45
4,47
3,23
0,87
1,51
0,41
Passi
7770
3759
2402
4978
7092
7472
4112
5240
8203
12816
4880
12552
10985
11650
5115
11943
14483
12780
6633
3733
4775
6660
2228
1041
3633
6775
6285
6290
8682
8216
14914
10785
2904
5035
1389
1) deficit fisiologici, neurofisiologici. Lo
stato cognitivo e gli stati d’animo del
paziente possono variare di giorno in
giorno, ma dopo un periodo di attesa
osservazione possiamo andare ad identificare abbastanza chiaramente le limitazioni e le competenze da questo punto
di vista.
2) Caratteristiche ambientali. L’ambiente
può fortemente influenzare il comportamento: il numero delle richieste ambientali (affordance), la natura e il grado di
stimolazione, le strutture e l’apparenza
fisica dell’ambiente sono tutti elementi
rilevanti. La stimolazione sensoriale è
56
AGO SET 08 ASSISTENZA ANZIANI
Calorie
53
25,6
16,4
33,9
94,6
50,6
90
35,2
56
87,5
33,4
85,7
87,5
82,1
34,9
81,5
98,9
90
46,8
25,4
32,6
45,4
19,3
71
24,8
46,2
42,9
58
59,2
51
101,8
73,6
19,8
34,3
9,4
stata occasionalmente studiata
come una variabile ambientale
capace di modificare il comportamento.
3) Rapporto tra lo stile di vita ed
il temperamento di uno specifico residente con le aspettative dell’organizzazione sociale. Nonostante generalmente non venga classificato come
una caratteristica ambientale, il
tono effettivo ed emozionale di una certa
unità può influenzare il comportamento.
Esistono diverse ricerche che tentano
di comprenderne il ruolo nelle abilità funzionali dei pazienti affetti da demenza. Un
approccio ecologico si focalizza su un
processo di adattamento tra il residente
e l’ambiente circostante: è importante
che gli interventi con gli anziani includono
sia un intervento individuale che un intervento ambientale. I disturbi cognitivi e
comportamentali portano il malato ad
una necessità di adattamento alle nuove
situazioni problematiche. Adattarsi vuole
dire sottostare alle esigenze del mondo
materiale e sociale. Ma anche usare e
cambiare quel mondo a seconda dei
propri bisogni. La demenza limita la capacità di percepire correttamente l’ambiente e allo stesso modo degrada la
possibilità di modificarlo. In situazione
del genere la persona mette in atto delle
strategie difensive atte a superare la
situazione stressante, sono dette strategie di “coping”. Il coping è l’apporto cognitivo e comportamentale variabile per
gestire la domanda interna ed esterna di
risorse della persona. Il wandering (come
l’affaccendamento) può essere interpretato come una strategia di coping utile a
mantenere il controllo dell’equilibrio emotivo. Un esempio a riguardo è dato dal
wandering associato alla difficoltà nella
relazione e isolamento sociale, il malato
cammina mosso dal bisogno di cercare
o imbattersi in una situazione sociale di
cui essere partecipe e si concentra solo
nell’atto di cercare e camminare. In pratica il solo fatto di camminare riesce a stabilire l’equilibrio dell’individuo mettendo in
NURSING <
stand-by l’aspettativa per il completo
esaurimento del bisogno di compagnia.
Alla luce dei modelli sopra indicati nonostante le differenze ci suggeriscono che
il wandering è una manifestazione di un
disturbo comportamentale la cui origine
dipende da un insieme di fattori critici
diversi. L’idea è che wandering dipenda
da problematiche cognitivi, psico/sociali
e ambientali. Per il fattore di ordine
cognitivo il wanderling dipende dalla
difficoltà di comprendere l’ambiente circostante, o di entrare in relazione con gli
altri. In secondo luogo per i fattori di ordine
psico/sociali l’isolamento e il bisogno di
attivare relazioni sociali tra il soggetto e
il mondo sociale circostante. In terzo
luogo abbiamo fattori di ordine ambientale, il wandering può dipendere dalle
interazioni con la realtà esterna su diversi
livelli, con gli oggetti, con i compiti, con
l’organizzazione. Per quanto riguarda i
disturbi a livello cognitivo abbiamo tre
gruppi identificati nei quali si evidenzia la
relazione tra decadimento cognitivo e la
natura del wandering.
Gruppo 1
Il wandering si presenta ad ogni livello di
decadimento cognitivo, diversi studi
hanno indicato che una maggiore frequenza di wandering è associata a maggiori problematiche cognitive. Diversi studi (Burns, Longsdon, Yang) hanno confermato il lavoro di Hope nel quale si
mostra come il wandering comincia a
manifestarsi quando si hanno punteggi di
MMSE intorno a 13.
Gruppo 2
Il wandering è stato concettualizzato in
modi diversi, si caratterizza la deambulazione dei pazienti secondo diverse
categorie:
• Lapping (movimenti in circuito rivisitando dei punti in modo sequenziale lungo
percorsi o tracce).
• Pacing (movimenti avanti e indietro tra
due punti).
• Random (movimenti causali senza
ripetizioni o sequenze).
Si evidenzia che l’intervento terapeutico
non farmacologico individuale e diversi
interventi ambientali sono sicuramente
più efficaci nei primi due movimenti del
wandering (Lapping, Pacing) mentre è
molto più problematico intervenire con il
movimento Random perché non si hanno
punti di riferimento (Cilesi 2008).
Gruppo 3
Riguardo la relazione tra specifiche funzioni cognitivi e la manifestazione del
wanderling, ci sono studi che confermano
una diretta relazione tra wanderling e
deficit cognitivi specifici mentre altri studi
dimostrano esattamente il contrario, quindi la questione è dibattuta.
Per quanto riguarda i fattori psico/sociali
il wanderling è concettualizzato come
l’espressione di bisogni . Si identificano
tre fattori psico/sociali che potrebbero
influenzare il wanderling:
• meccanismi e adattamenti allo stress;
• ruolo lavorativo precedente;
• ricerca di persone e luoghi.
Sicuramente la manifestazione del wandering è meno probabile quando una
persona è coinvolta in interazioni sociali:
in altre parole il coinvolgimento sociale
può essere un modo per ridurre il wandering. La cura quotidiana di wanderer può
essere supportata capitalizzando su cosa
si conosce riguardo alla deambulazione
diretta. Infatti si possono collocare i
wanderers in un luogo dove possono ad
esempio vedere i bagni, le loro stanze o
persone e attività di loro interesse, inoltre
per i due primi movimenti del wandering
(Lapping, Pacing) nei punti di rivisitazione
si possono creare dei punti di pausa con
degli spazi atti a favorirla (aree sensoriali
con stimolazioni sonoro/musicali o punti
di intervento con terapie specifiche, terapia della bambola).
Modalità di intervento
Per affrontare le dinamiche del wandering è importante collegarsi al tempo
relazionale del paziente e quindi alla sua
ritmicità di movimento. I processi di sintonizzazione con il tempo del paziente
possono favorire e facilitare i momenti di
pausa durante il continuato movimento
afinalistico. Tramite interventi di musicoterapia recettiva si attuano sei processi
di sintonizzazione del tempo ritmico-musicale con il tempo ritmico di movimento
del paziente. La sintonizzazione ritmicosonora con l’azione fisico motoria del
paziente porta ad un riconoscimento del
tempo sonoro somministrato in cuffia come tempo del suo movimento afinalistico.
Quindi nell’ascoltare la sequenza musicale il paziente trova il collegamento con
il suo movimento, attivando quindi delle
pause prima brevi e in seguito possono
prolungarsi nel tempo. Il paziente ascolta
la musica sintonizzata con il suo movimento e si ferma (Cilesi 2008).
E’ importante per attivare questo percorso terapeutico che ci sia l’accettazione
delle cuffie direzionali. Per le caratteristiche contenitive e di protezione sono
spesso accettate dai pazienti con wandering. E’ utile in alcuni casi l’attivazione
di percorsi di musicoterapia attiva, i
pazienti con wandering trasferiscono con
il battere sul tamburo la ritmicità fisica del
movimento. In questo caso il tamburo o
altri strumenti musicali si trasformano
per il paziente wanderer negli spazi della
quotidianità utilizzati per esplicitare il
movimento afinalistico. Il wanderer in
alcuni casi a contatto con la sua musica
somministrata con le cuffie direzionali
trasferisce la cadenza del passo nell’attivazione ritmica delle mani, arrivando a
sedersi e a innescare un battimano al
ritmo della musica ascoltata. Questo sostituisce il cammino e porta il wanderer a
riposarsi e a tranquillizzarsi senza nessuna costrizione fisica. Spesso il paziente
sposta facilitato da questi interventi non
farmacologici il suo wandering in affaccendamento in un movimento sicuramente meno distruttivo del disturbo wandering Un esempio di spostamento da
wandering in affaccendamento è la terapia della bambola.
Per le caratteristiche regressive e arcaiche della bambola/bambino questa terapia favorisce l’attivazione di pause, l’accudimento e il maternage del paziente nei
confronti bambola/bambino favorisce un
movimento in questo caso finalizzato
che sostituisce il movimento afinalistico
del wanderer e in questo caso le relazioni
emotivo/affettive che si attivano tra i
pazienti e le bambole terapeutiche facilitano l’attivazione di pause a volte anche
prolungate. Sono state effettuate diverse
sperimentazioni in Italia in merito all’efficacia della terapia della bambola per la
diminuzione del wandering, sperimentaAGO SET 08 ASSISTENZA ANZIANI
57
> NURSING
zioni che hanno evidenziato dati significativi in termini di efficacia di questa terapia.
Per quanto riguarda l’intervento fisioterapico con pazienti wanderer si è evidenziato che la variabilità dei quadri clinici e
delle cause scatenanti, peraltro spesso
difficili da individuare, fanno sì che parlare
di un intervento riabilitativo specifico o
standard per il paziente con wandering
sia a dir poco arduo.
Si può tuttavia affermare, senza rischio di
smentita, che ogni paziente che presenta
questo disturbo necessita in primo luogo
di un monitoraggio costante nel tempo
mirato alla prevenzione del rischio cadute. Compito quest’ultimo che interessa, è
vero, tutte le figure che si alternano nella
cura ma in particolare il fisioterapista.
Spetterà a lui assicurarsi che il paziente
possa muoversi rischiando il meno possibile. Farà questo utilizzando calzature
e presidi adeguati (ad esempio gli occhiali
se il paziente avesse problemi di vista),
con esercizi mirati per i passaggi posturali, l’equilibrio e i cambi direzionali e addestrando, quando possibile e opportuno, il paziente alla deambulazione su
diverse tipologie di terreno.
Un approccio riabilitativo ulteriore potrebbe essere costruito, individualmente o in
gruppo, per convogliare quelle energie,
che la persona usa solitamente per
58
AGO SET 08 ASSISTENZA ANZIANI
deambulare, in altre attività motorie ma
che coinvolgano tutti i distretti corporei.
Risultati positivi in tal senso sono stati
raggiunti con alcuni pazienti, anche affetti
da forme gravi di questo disturbo, che
dovevano essere sottoposti a cicli di
terapie fisiche in cui era richiesta la posizione seduta. Tenere gli arti superiori in
movimento, anche a ritmo di musica, si è
rivelato un metodo efficace per distrarli
dall’impulso di alzarsi e camminare.
È ovvio che, come spesso accade in
riabilitazione, il trattamento che dà risultati
in un paziente potrebbe rivelarsi inefficace
in un altro pur se affetti dalla medesima
patologia. In vista di ciò è indispensabile
a priori una valutazione individuale del
paziente, condividendo e confrontando
quanto osservato con le altre figure professionali del team, per costruire insieme
un percorso il più possibile aderente alle
sue peculiari esigenze.
Presentiamo in sequenza alcune strategie e terapie non farmacologiche per ridurre il wandering :
• terapia della bambola;
• musicoterapia recettiva ;
• musicoterapia ambientale;
• musicoterapia attiva;
• pannelli per coprire le maniglie
delle porte;
• porte colorate;
• segnali e colori per definire le aree;
• specchi posizionati sulle porte;
• progettare un ambiente simile a quello
casalingo;
• progettare spazi sociali lungo le
traiettorie del wandering;
• attivare aree sensoriali lungo le
traiettorie del wandering;
L’idea globale è quella di attivare in modo
più o meno esplicito delle interazioni,
l’interazione tra il soggetto e l’ambiente
sociale e fisico, interazioni tra il paziente
ed oggetti relazionali che favoriscano
l’attivazione di eventi emotivo/effettivi o
eventi collegati alla ritmicità fisica del
movimento finalistico prodotto (terapia
della bambola e musicoterapia recettiva).
E’ sempre rilevante a nostro parere studiare nel particolare - nei segnali importanti e nei segnali minimi - il movimento
del wanderer; solo tramite una osservazione e analisi approfondita si possono
elaborare delle strategie ambientali, sociali, terapeutiche atte a dimininuire il movimento afinalistico che spesso può essere
devastante e distruttivo per i pazienti affetti da demenza.
* Gruppo di Ricerca Nuclei Alzheimer
Fondazione Gusmini