Disdetta contratto di fornitura

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Disdetta contratto di fornitura
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M0303
Disdetta contratto di fornitura
Il/la sottoscritto/a
Nome e Cognome ______________________________________________
Rev. 0 del 01.03.2016
Pag. 1 di 1
DATI OBBLIGATORI
(vedi bolletta)
residente a ___________________________________________________
in (Via/Piazza) _______________________________________ n. _______
telefono ______________________________________________________
e-mail _______________________________________________________
Codice cliente:
________________________
Codice Web:
________________________
Codice contratto:
________________________
in qualità di






Intestatario/a del contratto (nota 1)
Legale rappresentante della Ditta ________________________________________________ (nota 1)
Amministratore del Condominio _________________________________________________ (nota 1)
Erede (nota 1 e 2)
Delegato/a (nota 1 e 3)
Avente titolo (nota 1 e 2)
CHIEDE
LA CESSAZIONE DEL CONTRATTO
Nome intestatario contratto: _________________________________________________________________
Punto di fornitura:
Località ________________________________________________________ CAP _____________________
Indirizzo (Via/Piazza) ___________________________________ n. _____ scala _____ piano_____ int. _____
DATA DI DECORRENZA CESSAZIONE: ______/______/_________
Indirizzo per spedizione ultima bolletta (SOLO SE DIVERSO DALL’ATTUALE INDIRIZZO DI SPEDIZIONE)
Ragione sociale _________________________________________________________________________
Nome e Cognome _______________________________________________________________________
presso ________________________________________________________________________________
indirizzo __________________________________________________________________ n. ___________
Località ___________________________________________________________ CAP _______________
13/07/2016
Data _____________________
FIRMA _____________________________________
NOTE - Documentazione da allegare alla richiesta
1. fotocopia del documento d’identità
2. dichiarazione sostitutiva di certificazione (modulo M0305 oppure M0306)
3. delega (modulo M0307)