Dichiarazione di cessione animale da affezione
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Dichiarazione di cessione animale da affezione
DIPARTIMENTO DI PREVENZIONE VETERINARIO Servizio Sanità Animale Ufficio di Besana B.za, tel. 0362.996252, fax 0362.996602, mailto:[email protected] Ufficio di Desio, tel. 0362.304822, fax 0362.304823, mailto: [email protected] Ufficio di Monza, tel. 039.2384611, fax 039.39412613, mailto: [email protected] Ufficio di Usmate Velate, tel. 039.6288028, fax 039.6288037, mailto: [email protected] MODULO DI CESSIONE ANIMALI D’AFFEZIONE Il sottoscritto/a ____________________________ nato/a a ___________________ il ______________ residente a ________________________________ in via _______________________________ n. ___ telefono fisso _________________ cellulare ____________________ e – mail ____________________ tipo documento d’identità _____________________________ n. _________________ rilasciato a _________________________ il _______________ cod fiscale in qualità di proprietario/detentore del Tatuaggio/microchip nome cane gatto razza sesso età taglia mantello dichiara di cedere la proprietà/detenzione del suddetto cane/gatto al Sig./ra _________________________________ nato/a a ___________________ il ______________ residente a ________________________________ in via _______________________________ n. ___ telefono fisso _________________ cellulare ____________________ e – mail ____________________ tipo documento d’identità _____________________________ n. _______________________________ rilasciato a _________________________ il _______________ cod fiscale che lo accetta e ne diventa proprietario/detentore. Luogo di detenzione del cane (se diverso dalla residenza del nuovo proprietario): __________________________________________________________________________________________________________________ • Si allegano alla presente dichiarazione, copie fotostatiche delle carte d’identità del proprietario cedente e del nuovo proprietario. Data _____________ FIRMA del proprietario cedente ……………………………………. FIRMA del nuovo proprietario ………………………………………. ASL Monza Brianza - Sede Legale: Monza 20900 viale Elvezia, 2 – tel. 039 23841 – www.aslmonzabrianza.it - C.F. / P. IVA 02734330968 CSQ Certificazione Sistema Gestione Qualità Norma UNI EN ISO 9001:2008 SSA mod. 019 rev. 03 – novembre 2012 Pag. 1 di 1 Modulo cessione animale d’affezione