L Utilizzo e ottimalizzazione dell`immunoterapia allergene

Formazione
Dermatologia
TERAPIA DELLA DERMATITE ALLERGICA
Utilizzo e ottimalizzazione
dell’immunoterapia
allergene-specifica nei cani
con dermatite atopica
L
e tre opzioni per gestire l’allergia
cutanea sono l’allontanamento degli allergeni, la terapia sintomatica e l’immunoterapia. Evitare gli
allergeni è l’ideale in quanto l’assenza dell’antigene è sufficiente per non
avere i sintomi e perciò non è richiesto alcun trattamento; ma questo è possibile solo per il cibo, i farmaci, le pulci e le allergie da contatto. Per gli allergeni ambientali (pollini, muffe, epiteli e acari della polvere) ciò non è possibile e l’utilizzo di farmaci anti-sintomatici è fattibile in fun-
Giovanni Ghibaudo
zione del periodo, durata del prurito e della dose minima del farmaco necessaria per
non avere il sintomo; questi parametri variano per ogni singolo animale. Gli effetti collaterali a breve, medio e lungo termine in molti soggetti atopici non sono accettabili o non sono accettati dai proprietari. L’immunoterapia diventa, in questi
casi, l’unica terapia specifica di aiuto per
questi animali.
L’efficacia dell’immunoterapia allergenespecifica nei cani è stata dimostrata in uno
studio controllato con placebo a doppio
Foto 1. Esempi di cani allergici: notare la presenza di rarefazione del pelo ed eritema, lesioni
compatibili con la dermatite allergica, in aree cutanee tipiche (spazi interdigitali, arti, padiglioni e
condotti uditivi, ano e base della coda, ascelle, addome e zone perioculari e perilabiali) (foto G.
Ghibaudo).
Libero professionista, Fano (PU)
N° 9 Novembre 2007
ANIMALI
DA COMPAGNIA
11
!!
Formazione
Algoritmo del prurito allergico nel cane
LOTTA ALLE PULCI
adulticida + lotta ambientale (ovicida-larvicida)
3-4 settimane
PRURITO NO
DAPP
Dermatite allergica
alla puntura di pulce
PRURITO SI’
DIETA PRIVATIVA
proteina e amido mai mangiato prima
8-10 settimane
PRURITO NO
PRURITO SI’
RAC
Reazione avversa al cibo
ALLERGIA AMBIENTALE
Farmaci anti-prurito
TEST INTRADERMOREAZIONE
TEST SIEROLOGICO IgE
IMMUNOTERAPIA
Ghibaudo 2007
Figura 1
cieco effettuato da Willemse nel 1984. In
questo lavoro vi è stato un miglioramento clinico superiore al 50% nel 59% dei cani trattati, mentre solo nel 21% dei cani
non trattati (con placebo). Altri studi aperti hanno confermato questi dati, attestando
circa nel 60% i soggetti che hanno ottenuto risultati da buoni ad eccellenti.
12
ANIMALI
DA COMPAGNIA
N° 9 Novembre 2007
L’immunoterapia è uno strumento terapeutico importante per la gestione della
dermatite atopica canina. Per effettuare
la diagnosi di dermatite allergica è necessario avere dati anamnestici compatibili (ad esempio periodo di comparsa del
primo episodio di prurito, risposta al cortisone, peggioramenti stagionali, ecc.),
Dermatologia
Esempio di protocollo per immunoterapia
Chiara Noli
Figura 2
predisposizione di razza, una distribuzione tipica delle lesioni cutanee (eritema, alopecia) (foto 1) e soprattutto l’esclusione delle altre diagnosi differenziali
(ad esempio ectoparassitosi, dermatofitosi) attraverso una visita clinica approfondita e l’effettuazione degli esami dermatologici di base (raschiato cutaneo, tricogramma, citologia ecc.). Per rendere
maggiore l’efficacia dell’immunoterapia
è fondamentale innanzitutto selezionare
in modo adeguato il soggetto, seguendo
un algoritmo diagnostico per il prurito allergico (figura 1). In questo articolo sono
trattati i test per identificare e scegliere
gli allergeni con cui formulare il flacone
per l’immunoterapia, il suo meccanismo
d’azione, le modalità di somministrazione, gli effetti collaterali e infine le informazioni da dare al proprietario per aumentare la compliance e quindi l’efficacia
di tale terapia.
N° 9 Novembre 2007
!!
ANIMALI
DA COMPAGNIA
13
Formazione
Foto 2. Cane di razza Beagle maschio di un anno, prima e dopo 6 mesi dall’inizio
dell’immunoterapia. Nella foto inferiore si nota il miglioramento clinico per l’assenza di eritema e
perdita del pelo nelle zone predisposte.
La desensibilizzazione richiede una terapia d’induzione seguita da una di mantenimento. Nella fase d’induzione è formulata una concentrazione diluita di allergeni scelti in base ai risultati dei test allergologici e dosi crescenti vengono somministrate, per via sottocutanea, a intervalli di tempo che dipendono dal protocollo utilizzato. Un esempio di protocollo
è illustrato nella figura 2. La fase di mantenimento prevede l’utilizzo di un’iniezione di richiamo, di solito alla massima
14
ANIMALI
DA COMPAGNIA
N° 9 Novembre 2007
concentrazione allergenica, da ripetere
ogni 2-4 settimane in base alla risposta clinica. La maggior parte dei cani necessita
di una terapia a vita (foto 2).
Dopo un periodo di 9-12 mesi si valuta il
grado di risposta all’immunoterapia: se il
prurito è tenuto sotto controllo completamente o parzialmente (utilizzando dosaggi ridotti di farmaci anti-sintomatici
quali antistaminici, cortisonici, ciclosporina) allora si può considerare l’immunoterapia efficace e continuarla.
Dermatologia
Foto 3. Particolare della tecnica di iniezione
intradermica durante il test
d’intradermoreazione.
I test per scegliere gli
allergeni
I test per identificare e scegliere gli allergeni da inserire nella formulazione del
flacone per l’immunoterapia sono due: il
test sierologico, in vitro, e il test intradermico, in vivo. Questi test non sono utilizzati per emettere la diagnosi di allergia, ma per aiutare a scegliere gli ingredienti allergenici da inserire nell’immunoterapia. Nei pochi studi di comparazione tra le due metodiche non è emersa
una differenza significativa nella risposta all’immunoterapia, per cui sono entrambe valide. Anche se è importante ricordare che nel test sierologico l’attendibilità degli allergeni alimentari non è da
considerare; inoltre il test presenta un’alta sensibilità e questo induce ad avere falsi positivi. Nel test intradermico, invece,
si testano solo gli allergeni ambientali (tabella 1) (scegliendo quelli più idonei in
funzione della regione in cui vive l’animale); questo esame presenta un’alta specificità per cui si possono avere falsi negativi. L’esame intradermico, detto anche
d’intradermoreazione, si effettua sull’animale disteso di lato, dopo tricotomia
sull’emitorace, le iniezioni sono intradermiche (foto 3) per questo l’esperienza
e la precisione dell’operatore sono molto
importanti per l’attendibilità dei risultati (foto 4). Dopo circa 15-30 minuti si misurano i diametri dei vari pomfi e quelli
che risultano maggiori della somma del
controllo positivo e quello negativo diviso 2 sono considerati positivi (foto 5).
Foto 4. Effettuazione dell’esame intradermico: abilità, precisione e rapidità sono
le caratteristiche necessarie che un operatore esperto deve possedere.
Foto 5. Formazione di pomfi in conseguenza del test intradermico: in questo
cane si notano con facilità i risultati positivi. È comunque necessaria
l’effettuazione della misurazione di ogni pomfo e la visualizzazione di eventuale
eritema per confermare la positività (foto G. Ghibaudo).
N° 9 Novembre 2007
ANIMALI
DA COMPAGNIA
15
!!
Formazione
Esempio di pannello allergenico
per il test intradermico
Cambiamenti umorali durante l’immunoterapia
Punteggio
Attività
ALLERGENE
1 - controllo positivo
2 - controllo negativo
SINTOMI
Pollini di alberi (trees)
3 - Betulla (Betula populifolia, BirchWhite)
4 - Olivo (Olea europea, Olive)
5 - Quercia (Quercus, Eastern Oak Mix)
6 - Nocciolo (Corylus americana, Hazelnut)
7 - Faggio (Fagus grandifolia, Beech)
8 - Cipresso (Cupressus arizonica)
9 - Alnus incana (Alder Tag)
IgG
IgE
Pollini di graminacee selvatiche
10 - Holcus lanatus (Velvet)
11 - Antoxanthum odoratum (Sweet Vernal)
12 - Cynodon dactylon (Bermuda)
13 - Lolium perenne (Rye, Italian)
TEMPO
Ghibaudo 2007. MJ Day modificato
Figura 3
Basi immunologiche dell’immunoterapia
Pollini di erbe infestanti (weeds)
14 - Mix di erbe infestanti
15 - Ortica (Urtica dioica, Nettle)
16 - Piantaggine (Plantago lanceolata)
17 - Tarassacum officinale (Dandelion)
18 - Parietaria officinalis
19 - Ambrosia artemisifolia (Ragweed)
20 - Artemisa volgaris (Mugwort, Commun)
IPERSENSIBILITA’
CELL. LANGERHANS
PLASMACELLULA
LINFOCITA T
Th2
IgE
IL-4. IL-5, IL 10
Micofiti (fungi)
21 - Alternaria alternata
22 - Aspergillus fumigatus
23 - Cladosporium herbarum
24 - Penicillum notatum
25 - Malassezia
DESENSIBILIZZAZIONE
MACROFAGO
PLASMACELLULA
LINFOCITA T
Th1
IgG
Allergeni dell’ambiente interno
26 - Polvere di casa (House dust)
27 - Dermatophagoides farinae
28 - Dermatophagoides pteronyssinus
29 - Tyrofagus putrescientiae
30 - Glycyphagus domesticus
31 - Acaro siro
32 - Lepidoglyphus destructor
IFNγ
Th2
Ghibaudo 2007. MJ Day modificato
Figura 4
16
Epiteli
33 - Epitelio del gatto (Cat epithelia)
34 - Epitelio dell’uomo
Insetti
35 - Pulce
Tabella 1
ANIMALI
DA COMPAGNIA
N° 9 Novembre 2007
Dermatologia
Selezione del candidato
per l’immunoterapia
! l’animale deve avere anamnesi e sintomi caratteristici dell’atopia;
! sono state escluse altre possibili cause
di prurito;
! i sintomi devono essere d’intensità e durata sufficienti per giustificare un test allergico e un’immunoterapia;
! il soggetto deve avere dimostrato evidenza, in vivo o in vitro, di sensibilità IgE
o IgGd specifica ad allergeni rilevanti;
! gli allergeni non possono essere adeguatamente allontanati o eliminati;
! il paziente non risponde adeguatamente al trattamento non steroideo, presenta
effetti collaterali indesiderabili, o richiede un uso frequente di corticosteroidi;
! sono stati considerati il desiderio, la pazienza e l’intelligenza del proprietario.
Finestra 1
Meccanismo d’azione
Una premessa molto importante da fare è
che nel cane il meccanismo d’azione dell’immunoterapia allergene-specifica è ancora sconosciuto e gli strumenti per valutare i cambiamenti sia umorali sia cellulari devono essere ancora convalidati. I
cambiamenti immunologici della desensibilizzazione sono costituiti dal fatto che,
durante la terapia desensibilizzante, si assiste a un aumento sierologico delle IgG
allergene-specifiche concomitante a una,
presunta, diminuzione delle IgE allergene-specifiche (figura 3). Il meccanismo di
desensibilizzazione è probabile che induca un’alterazione nel rapporto di equilibrio immunoregolatore Th1/Th2. Nell’ipersensibilità l’allergene assorbito per via
percutanea è presentato alle cellule di Langerhans con un’attivazione preferenziale
delle cellule Th2 e consequenziale produzione di anticorpi IgE allergene-speci-
fici. Le preparazioni allergeniche che sono attivamente iniettate durante l’immunoterapia potrebbero essere processate
da macrofagi o cellule dendritiche, con
un’attivazione preferenziale di cellule Th1
o Th0, sopprimendo la popolazione di cellule Th2 e inducendo la produzione di anticorpi di specifiche sottoclassi di IgG (figura 4).
Indicazioni per i
proprietari
La selezione del cane allergico idoneo (finestra 1), spesso, non è l’unica condizione sufficiente per ottenere buoni risultati nel tempo con l’immunoterapia. Un’altra condizione importante è, infatti, la scelta del proprietario idoneo: i requisiti richiesti sono la conoscenza e comprensione del problema allergia, la capacità di dialogo e collaborazione con il veterinario, la
costanza e la capacità di osservazione nell’effettuare e registrare i cambiamenti durante la terapia.
Per ottenere una buona comprensione
del problema da parte del proprietario è
necessario prendere del tempo, anche
molto, per parlare e spiegare le problematiche e gli strumenti della gestione della dermatite allergica. Scrivere e sottolineare l’importanza di mantenere i flaconi refrigerati in frigorifero. Inoltre è
utile mostrare al proprietario come devono essere effettuate le iniezioni sottocutanee, in modo da potere delegare nel
tempo la somministrazione della terapia
a casa.
Ricordare qual è il tempo necessario per
vedere le risposte cliniche all’immunoterapia e descrivere i possibili, anche se
non frequenti, effetti collaterali della terapia: pomfi cutanei, aumento del prurito dopo iniezione, sintomi gastroenterici, anafilassi.
■
Per saperne di più
1-Griffin CE. Allergen-specific immunotherapy for
canine atopic dermatitis: Making it work. Veterinary
Medicine. 2006 Sept: pp. 590-605.
2-Willemse A, Ven den Brom WE, Rijnberk A. Effect
of hyposensitization on atopic dermatitis in dogs. J.
Am. Vet. Med. Assoc. 1984; vol. 184: pp. 1277-
1290.
3-Reedy LM, Miller WH, Willemse T. Allergic skin
diseases of dogs and cats, 1 th e., WB Saunders,
1997.
4-Day MJ. Clinical Immunology of the Dog and Cat.
Manson Publishing Ltd. 1999.
N° 9 Novembre 2007
ANIMALI
DA COMPAGNIA
17