strategia anestesiologica nello shock emorragico

UNITA' OPERATIVA ANESTESIA E BLOCCHI
OPERATORI
STRATEGIA ANESTESIOLOGICA NELLO
SHOCK EMORRAGICO
Dott. Achille Momo
SHOCK
“PAUSA MOMENTANEA PRIMA DELLA MORTE”
John Collins Warren
PROCEDURA DI EMERGENZA
●
Almeno 2 anestesisti (2)
●
Mantenere la calma anche in condizioni di emergenza
●
●
E’ di fondamentale importanza il precoce coinvolgimento di personale esperto: chirurghi, ematologo, personale del
servizio trasfusionale, infermieri di sala operatoria
Reperire almeno due accessi venosi di grosso calibro (14G): assicurare un accesso venoso costituisce una priorità
assoluta
●
Verificare che un ordine impartito sia stato ben compreso
●
Mantenere il paziente in posizione supina o in lieve trendelenburg
●
Monitoraggio continuo con sistema automatico dei parametri vitali (P.A., freq.cardiaca, Spo2, catetere vescicale)
●
Occhio clinico: valutazione del paziente senza fidarsi ciecamente del monitoraggio
●
Riscaldare il paziente e i liquidi infusionali
●
(1)
Tutti i componenti dell’equipe devono essere tempestivamente informati della strategia scelta che deve essere
concordata con l'anestesista-rianimatore, in base allo stato clinico attuale del paziente e alla sua possibile evoluzione
in senso peggiorativo
ALL'ARRIVO DEL PAZIENTE IN SALA
OPERATORIA
●
La sala deve essere allestita e pronta
●
Verificare: anamnesi, es. obiettivo, esami di laboratorio, ECG, digiuno
●
Verificare lo stato clinico attuale del paziente
●
Verificare l'entità presunta delle perdite ematiche e la possibilità di un
ulteriore sanguinamento
●
Controllare l'adeguatezza e il funzionamento degli accessi venosi
●
Controllare la disponibilità di sangue e derivati
●
Preparare i sistemi per infusione rapida e per riscaldare i liquidi e il sangue
●
Preparare eventualmente macchina per il recupero intra-operatorio di
sangue
SCELTA DEL TIPO DI
ANESTESIA
(2)
PAZIENTE IN STATO DI SHOCK
PROCEDURA DI EMERGENZA
ANESTESIA GENERALE
PREPARAZIONE ALL'INDUZIONE
●
●
●
●
Deve essere pronta e
testato l'apparecchio di
anestesia
Deve essere disponibile un
pallone autoespansibile
(tipo Ambu)
Deve essere disponibile un
sistema per l'aspirazione
delle secrezioni
Deve essere pronto il
materiale per l'intubazione
difficile
Devono essere pronti:
●
maschera facciale
●
Cannula di guedel
●
Laringoscopio
●
Pinza di Magill
●
●
Tubo tracheale + siringa
per cuffiare
mandrino
INDUZIONE
●
●
IL PAZIENTE IN STATO DI SHOCK
EMORRAGICO DEVE ESSERE
CONSIDERATO A STOMACO PIENO
INDUZIONE A SEQUENZA RAPIDA
IPNOTICI CONSIGLIATI
KETAMINA
●
Agisce sul SNC: perdita di coscienza nel giro di 30-60 secondi
●
Stimolazione cardiovascolare: ↑PA, GC, FC e aumento del consumo di ossigeno
●
Effetto inotropo positivo (3)
●
↑pic, flusso ematico cerebrale e consumo di ossigeno cerebrale quindi controindicato nel
trauma cranico
●
Non deprime il respiro
●
Dosaggio: induzione 0,5 – 1,5 mg/kg EV
mantenimento 30 - 90 mcg/kg/min in ic
●
Utile associare benzodiazepine per evitare incubi e allucinazioni postoperatorie
ETOMIDATE
●
si tratta di un imidazol-carbossilato che a pH fisiologico subisce un riarrangiamento intramolecolare tale da
aumentarne la lipofilia.
●
Agisce a livello del recettore GABA
●
Viene metabolizzato a livello epatico
●
Diminuisce il flusso ematico cerebrale
●
Stabilità cardiovascolare (4)
●
Non deprime il miocardio (5)
●
Effetti minori sulla depressione del respiro
●
Durante l'induzione sono frequenti movimenti mioclonici involontari
●
Causa una soppressione adrenocorticale dose-dipendente producendo un'inibizione della conversione del colesterolo
a cortisone con rischio di insorgenza di una insufficienza surrenalica (6)
●
Dosaggio: 0,2 – 0,4 mg/kg
●
Sconsigliato la somministrazione in ic per rischio di accumulo
Hypnotiques
0
Kétamine
(2)
FC
DC
RVS
Intéret
↑→↓
↑
↑
↑
++
↑→↓
→
→↓
→
+
↓
↓
↓
↓
0
↓
↓
↓
↓
0
↓↓
↓↓
↓
↓↓
0
Etomidate
Thipental
Midazolam
Propofol
MIORILASSANTI
SUCCINILCOLINA
●
●
Bloccante neuromuscolare depolarizzante; inibisce la trasmissione neuromuscolare
mediante depolarizzazione delle placche motorie dei muscoli scheletrici
Metabolismo: è rapidamente idrolizzata dalle colinesterasi plasmatiche, da questo
dipende la sua breve durata d’azione
●
Dosaggio: 0,6 – 1,5 mg/kg EV
●
Si ottiene curarizzazione profonda entro 60 secondi
●
Controindicata nei seguenti casi: ipersensibilità al farmaco;pregressa ipertermia
maligna; iperpotassiemia e condizioni associate; rischio o presenza di elevata
pressione endoculare; malattie neuromuscolari; deficit ereditario di colinesterasi
plasmatica
BROMURO DI ROCURONIO
●
●
●
●
●
●
●
Bloccante neuromuscolare non depolarizzante di tipo amminosteroideo
Rapido onset e durata di azione intermedia dose dipendente
Dosaggio per induzione a sequenza rapida: 1-1,2 mg/kg e dopo 60 secondi si può
intubare; mantenimento: 0,1-0,15 mg/kg
Nei pazienti pediatrici l’esperienza con il bromuro di rocuronio per l’induzione
dell’anestesia in sequenza rapida è limitata
Nei pazienti sovrappeso od obesi (definiti come pazienti con un peso corporeo di
oltre il 30% superiore a quello ideale), il dosaggio deve essere ridotto prendendo in
considerazione il peso corporeo ideale
Nei pazienti geriatrici e pazienti con malattie epatiche e/o delle vie biliari e/o
insufficienza renale, il dosaggio per l'induzione in sequenza rapida è di 0,6 mg/kg
Possiede un suo antagonista che è il Sugammadex
INDUZIONE A SEQUENZA RAPIDA
●
Preossigenazione con O2 puro FI02 100% per 3-5 min
●
In rapida sequenza si somministrano i farmaci (ipnotico-miorilissante)
●
●
●
●
●
A questo punto l'infermiere esegue la manovra di sellick(7) e la mantiene fino a nuovo
ordine
Mantenere la maschera sul volto del pz ed evitare a ventilarlo
Passato il min il paziente viene intubato e collegato al respiratore, a questo punto
l'infermiere può rilasciare la pressione sulla cricoide
Verificare il coretto posizionamento del tubo tracheale
E' opportuno invitare al silenzio gli astanti in modo da favorire la concentrazione degli
operatori e le comunicazioni di servizio
MANOVRA DI SELLICK
●
Consiste nella applicazione di una forza ben calibrata a livello della
cartilagine cricoidea (consistente) con conseguente compressione dell'
esofago (con pareti comprimibili) contro il corpo della vertebra C5 o C6. La
forza viene esercitata applicando il primo e secondo dito sulla cricoide
pinzandola e spingendo. E' una manovra facile da apprendere ma spesso
eseguita scorrettamente.
●
Miglioramento della visualizzazione della glottide
●
Prevenzione della insufflazione gastrica.
●
●
Eliminazione del rischio di rigurgito di contenuto gastrico in faringe con
conseguente inalazione bronchiale.
Salvo diversa indicazione medica, chi esegue la manovra non deve per
nessun motivo rilasciare la pressione prima del gonfiaggio della cuffia
MANOVRA DI SELLICK
MANTENIMENTO DELL'ANESTESIA
AGENTS INHALATOIRES(2)
Sévoflurane
PA
FC
DC
RVS
Intéret
↓
→
→↓
↓
+
↓
↑
→↓
↓
+
↓
↑
→↓
↓
+
↓
↑
↓
→
0
↓
→
↓
→
0
Desflurane
Isoflurane
Enflurane
Halothane
CONCLUSIONE
●
●
●
●
●
La gestione di un paziente in stato di shock emorragico
rappresenta una sfida difficile per l'anestesista
L'anestesia in questo contesto è un'anestesia ad alto
rischio e si tratta di un'anestesia generale
Fondamentale conoscere la fisiopatologia dello shock
emorragico
Fondamentale conoscere la farmacologia di tutti gli agenti
anestetici che vengono utilizzati
La nostra attenzione deve essere focalizzata sul paziente
e non solo sui vari monitor
BIBLIOGRAFIA
1. A. Biazzi, Emergenze Emorragiche in Ostetricia
2. STECKEN, Anesthésie et état de choc
3. RIOU B, LECARPENTIER Y, VIARS P. Inotropic effect of ketamine on rat cardiac papillary
muscle.Anesthesiology 1989 ; 71:116-125
4. PASCOE PJ, ILKIW JE, HASKINS SC, PATZ JD. Cardiopulmonary effects of etomidate in hypovolemic
dogs.Am J. Vet Res. 1992; 53 : 2178-2182
5.RIOU B, LECARPENTIER Y, VIARS P. Effects of etomidate on the cardiac papillary muscle of normal
hamsters and those with cardiomyopathy - Anesthesiology. 1993 ; 78:83-90
6. Vinclair M, Broux C, Faure P, et al. Duration of adrenal inhibition following a single dose of
etomidate in critically ill patients. Intensive Care Med 2008;34:714‐9 doi: 10.1007/s00134‐
007‐0970‐y[published Online First: Epub Date]|.
7. Lenfant F. Anesthésie du patient en état de choc hémorragique. JEPU, 2004