Richiesta cartella clinica

P.O. Centro Paraplegici Ostia
“Gennaro Di Rosa”
U.O.C. Direzione Sanitaria
Viale Vega, 3 – 00122 Roma
Tel. 0656483503/49 – Fax 0656483514
e-mail: [email protected]
MODULO RICHIESTA CARTELLA CLINICA
Data di richiesta:
Cognome e Nome
del Paziente
Data di nascita:
Luogo di nascita:
Telefono
Cartella clinica n°
Data ricovero:
Parte riservata alla richiesta di spedizione
Spedire al Signor / Signora:
Domicilio:
CAP
n°
Città
Provincia
 € 15,00 costo di una copia di Cartella Clinica (codice mnemonico 9304)
 € 5,50 costo aggiuntivo per la spedizione postale (cod. mnemonico AM3.7)
N° Copie:
Totale euro:
di ogni singola copia
il pagamento può essere effettuato presso tutti gli sportelli : – CASSA VELOCE dei Re-CUP della
Az. U.S.L.
Roma D, o attraverso bonifico bancario IBAN: IT53X0100503266000000218000 della B.N.L. intestato a: Azienda USL
Roma/D – causale: copia Cartella Clinica.
N.B.:
Consegnare o spedire la richiesta di copia cartella clinica e la ricevuta del pagamento alla Direzione Sanitaria per
l’avvio della procedura.
N.B.
Firma del richiedente______________________________
che, presa conoscenza della informativa fotocopiata sul
retro, acconsente al trattamento dei dati (art. 13 D.lgs 30.06.03 n. 196) per le finalità qui richieste.
La copia della cartella clinica può essere ritirata:
 dal diretto interessato se maggiorenne munito del documento di riconoscimento
 da un genitore o da un tutore (in caso di minore) muniti di documento di riconoscimento e, nel caso di ritiro da
parte del tutore, da copia dell’atto del tribunale
 da persona delegata munita di documento personale e fotocopia del documento del delegante
Parte riservata alla delega
Delegato Signor / Signora:
Documento n°
Rilasciato il :
Firma del delegante________________________________
Parte riservata alla Direzione Sanitaria
Spedita il:
Ritirata da:
Documento n°
In data:
Rilasciato il:
Firma per il ritiro______________________________
Gentile Signore/a,
l'Azienda Usl Roma D pone particolare attenzione alla tutela della dignità e riservatezza degli utenti dei servizi sanitari,
adottando ogni misura necessaria alla protezione dei loro dati personali nel rispetto della normativa sulla privacy.
La invitiamo quindi, quale utente dei nostri servizi, a leggere con attenzione le informazioni che potrà trovare di seguito
circa le modalità di gestione dei Suoi dati, anche di carattere sanitario, da parte della nostra Azienda. Tali informazioni
sono disponibili anche presso le sedi, i presidi ospedalieri e sanitari della nostra Azienda, nonché sul nostro sito internet:
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Il Direttore Generale
INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI DEGLI UTENTI DEI SERVIZI SANITARI DELL'AZIENDA USL ROMA D
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Finalità del trattamento dei dati dell’utente
La raccolta ed il trattamento dei Suoi dati personali da parte dell'Azienda è finalizzata prevalentemente all'erogazione delle
prestazioni sanitarie, nonché all'espletamento dei compiti attribuiti dal Servizio Sanitario Nazionale ed agli adempimenti di
carattere amministrativo, contabile e di controllo preordinati alla predetta erogazione, con particolare riguardo alle attività di:
prevenzione collettiva e di sanità pubblica, anche a supporto delle autorità sanitarie;
diagnostica strumentale e di laboratorio;
prevenzione delle malattie, cura e riabilitazione in regime ambulatoriale sia in sede distrettuale che ospedaliera;
ricovero ordinario, in Day hospital, in regime residenziale o semiresidenziale;
prestazione in urgenza;
prestazioni sanitarie a rilevanza sociale;
attività o servizi socio assistenziali su delega dei singoli enti locali;
medicina legale;
ricerca e sperimentazione, nonché elaborazione statistica, epidemiologica e sociologica;
prestazioni specialistiche ambulatoriali;
svolgimento di altre attività sanitarie e riabilitative diverse dalle precedenti comunque connesse alla salute degli utenti;
gestione operativa e amministrativa dei servizi forniti;
attività svolte dai servizi sociali;
adempimento di altri obblighi normativi (tutela della salute della popolazione, ecc.).
Il conferimento dei dati all'Azienda è necessario per il perseguimento di tali finalità ed obbligatorio nei casi d'urgenza. In
mancanza di tali dati, infatti, la corretta erogazione delle prestazioni e dei sevizi sanitari agli utenti, nonché lo svolgimento delle
attività richieste per legge non sarebbero possibili. Nel caso in cui Lei esprima il Suo consenso, alcuni Suoi dati personali
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Modalità ed incaricati del trattamento
Il trattamento dei Suoi dati personali e sanitari sarà effettuato manualmente (ad esempio, su supporto cartaceo) e/o attraverso
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delle attività o delle prestazioni richieste. Il Suoi dati possono essere conosciuti, nel rispetto del segreto professionale e degli
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all'erogazione dei servizi sanitari ed ai connessi adempimenti di carattere amministrativo ed operativo nonché da strutture e
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Comunicazione dei dati all’utente e a terzi
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pubbliche e giudiziarie. Per specifiche esigenze connesse alla tutela della Sua salute o su Sua richiesta i dati personali a Lei
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