(modulo) a22

SERVIZIO IDRICO
INTEGRATO
PROCEDURA SISTEMA GESTIONE
QUALITA’ E AMBIENTE SALUTE E
SICUREZZA
MOD PQ 06-A22 rev.0 di
Ottobre 2012
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Imperia, lì ……………………………………….
SERVIZIO LUCI VOTIVE
Oggetto:
Abbonamento al servizio “Luci Votive”
La/il sottoscritta/o:
nata/o:
Residente a
in Via/Piazza:
n.
Codice Fiscale n.:
telefono n.
CHIEDE
a) di abbonarsi al servizio di cui all’oggetto relativamente alla posizione:
Defunto:
Cimitero di:
Loculo N°:
Fila
Loggiato
Ossario N°:
Fila
Loggiato
Campo terra:
N°
Tomba famiglia:
Altro:
b) che la fattura del corrispettivo annuo per detto servizio gli venga inviata
al seguente indirizzo
Città:
C.A.P
Via/Piazza:
n°
Recapito telefonico:
Ai sensi dell’articolo 23 del Decreto Legislativo n° 196/2003, il sottoscritto acconsente a che
Amat spa, nella persona del suo legale rappresentante e/o suo incaricato, tratti, comunichi e
diffonda i suoi dati personali ai sensi e nei limiti tutti del citato decreto legislativo. (Vedi
articoli 7 ed 8 del Decreto Legislativo n° 196/2003 allegati in copia).
Firma addetto AMAT SPA
Firma del Cliente
Annotazioni a cura dell’Ufficio Clienti AMAT SPA:
Codice cliente
…………………………………..
Ulm n° …………………………..
Contratto n° …………………………………………………..