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MENOPAUSA E DISTURBO DA RIDOTTO
DESIDERIO SESSUALE:
POSSIBILE APPLICAZIONE TERAPEUTICA
DEL TESTOSTERONE NEL SESSO FEMMINILE
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gennaio 2008
Responsabile Editoriale AME:
Vincenzo Toscano
INTRODUZIONE
La sessualità femminile rappresenta certamente il prodotto di un delicato equilibrio
che coinvolge fattori sociali, culturali, relazionali ed ormonali, anche se il ruolo di
questi ultimi è ancora oggetto di numerose controversie.
Tale difficoltà è stata originata fino ad ora da problematiche di ordine metodologico
rappresentate, da un lato, dalla mancata disponibilità di strumenti validati che
potessero definire un concetto di normalità e di disfunzione della sessualità
femminile, dall’altro dalla scarsa sensibilità delle metodiche attualmente disponibili
per i bassi livelli di androgeni normalmente presenti nella donna.
La difficoltà maggiore è certamente rappresentata dai diversi pattern ormonali che
la donna può presentare nell’ambito del ciclo mestruale e nelle diverse fasi della
vita (gravidanza post-partum, menopausa) e dall’oggettiva difficoltà di discriminare
se la sessualità sia maggiormente influenzata dall’età o dalla fase riproduttiva.
Nell’ultima decade si è assistito tuttavia ad un rinnovato interesse dei ricercatori e
dei clinici per i diversi aspetti della sessualità femminile nel tentativo sia di operare
una classificazione che di identificarne un possibile correlato biologico.
LA MENOPAUSA: ASPETTI SESSUALI ED ORMONALI
Il DSM-IV definisce il disturbo da ridotto desiderio sessuale (HSDD) come il
persistente o ricorrente deficit di fantasie, eccitamento, pensieri, desiderio o
recettività per l’attività sessuale, accompagnato da disagio o malessere personale
(personal distress) (1)
La riduzione della libido può interessare donne in ogni fascia d’età , ma poiché
la funzione sessuale sembra diminuire con il tempo (2), le donne in menopausa
saranno le più colpite da questo disturbo (3-4). Il Melbourne Women’s Mildlife
Health Project ha infatti osservato, in questo particolare gruppo di donne, una
riduzione del desiderio, dell’orgasmo e della frequenza delle attività sessuali (5).
La menopausa chirurgica sembra gravata da una maggiore incidenza di problematiche,
infatti una percentuale variabile dal 30% al 50% di pazienti riferisce riduzione della
libido (6), che non sembra migliorare dopo somministrazione di estrogeni (7)
Lo studio WISHeS ha analizzato 4517 donne di età compresa tra i 20 e i 70 anni,
provenienti dall’Europa e dagli Stati Uniti: riduzione della libido e HSDD sono stati
identificati in tutti i gruppi, ma le donne in menopausa chirurgica hanno presentato
una prevalenza maggiore di basso desiderio sessuale associato a disagio (8).
Allo stesso modo, tutte le pazienti in menopausa chirurgica coinvolte negli studi Intimate
1 e Intimate 2 presentavano un disturbo da ridotto desiderio sessuale (9-10).
D.ssa Fedra Mori
Azienda Ospedaliera Sant’Andrea - Roma
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Ma è possibile identificare un correlato ormonale di queste osservazioni cliniche?
La menopausa rappresenta certamente molto di più della semplice cessazione
dell’attività ovarica e della modulazione della produzione ormonale, ma è la
risultante di modificazioni fisiologiche, psicologiche, sociali e relazionali fortemente
embricate tra loro.
Dal punto di vista strettamente endocrinologico, il dato più evidente è costituito dal
progressivo declino dei livelli di estrogeni e di inibina e dal contestuale incremento
delle gonadotropine (11).
I livelli circolanti di testosterone non subiscono invece drammatiche variazioni con
la menopausa fisiologica (11), anche se le donne in post menopausa mostrano livelli
di questo ormone, sia totale che libero, più bassi delle donne in premenopausa (12).
Questa modificazione è l’espressione del naturale declino dell’attività androgenetica
ovarica e surrenalica che si osserva con l’età, in assenza di un significativo
mutamento della clearance (12).
L’ovaio quindi continua a sintetizzare testosterone anche dopo la menopausa e
poiché è responsabile, direttamente ed indirettamente, del 50% del testosterone
circolante, l’ovariectomia, anche dopo la cessazione dell’attività riproduttiva, induce
un brusco ed importante declino di quest’ormone. Laughlin et al hanno osservato
in donne ovariectomizzate livelli di testosterone più bassi rispetto a donne della
stessa età in menopausa fisiologica o solo isterectomizzate (13).
Tuttavia è necessario sottolineare che, sebbene gli studi sembrino suggerirlo, ad
oggi non è possibile correlare con assoluta certezza i livelli di testosterone endogeno,
totale e libero, con la funzione sessuale femminile (14-15).
Gli studi osservazionali riportano risultati contrastanti: da un lato, Dennerstein
et al (16), in uno studio che ha coinvolto 1423 donne di età compresa tra i 18 e
i 75 anni, non hanno trovato una relazione tra livelli di testosterone e riduzione
dell’attività sessuale, dall’altro Braunstein et al (17) hanno invece dimostrato una
significativa e diretta correlazione tra desiderio sessuale e testosterone totale.
Questa difficoltà nella riproducibilità dei dati è verosimilmente il prodotto di più
fattori dei quali il più importante sembra essere la scarsa sensibilità delle metodiche
attualmente disponibili per i bassi livelli di testosterone femminile, (14-18), che
non consentono neanche di identificare un cut-off per la diagnosi di insufficienza
androgenica, entità riconosciuta clinicamente in caso di insufficienza surrenalica,
ipopituitarismo, ovariectomia o terapia estrogenica, ma non caratterizzabile dal
punto di vista biochimico.
TERAPIA CON TESTOSTERONE NEL DISTURBO
DA RIDOTTO DESIDERIO SESSUALE
Ma se è al momento impossibile stabilire una relazione tra testosterone endogeno e
riduzione del desiderio sessuale, sono numerose le evidenze cliniche che testimoniano
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un benefico effetto del testosterone esogeno, in varie formulazioni, sulla funzione
sessuale delle donne in menopausa, soprattutto chirurgica (19-20).
La North American Menopause Society ha effettuato una review di trials controllati
e randomizzati pubblicati tra il 1983 e il 2005, concludendo che le donne in
menopausa che presentino HSDD e siano in contemporaneo trattamento estrogenico
o estroprogestinico, dopo avere escluso altre possibili cause di riduzione della
libido, possono essere candidate al trattamento con testosterone, preferibilmente
somministrato per via trans dermica, per un periodo non superiore ai 6 mesi (21).
Gli studi INTIMATE SM 1 e 2 (Investigation of Natural Testosteron in Menopausal
women Also Taking Estrogen in Surgically Menopausal women) hanno valutato
efficacia e sicurezza del trattamento con testosterone in cerotto (300 µg die) in
donne in menopausa chirurgica e HSDD, dimostrando nelle donne trattate un
miglioramento della libido e un numero di gravi eventi avversi non significativamente
superiore rispetto al gruppo trattato con placebo (9-10).
Kingsberg et al hanno osservato gli stessi risultati in 132 donne ovariectomizzate
trattate con testosterone somministrato per via trans dermica al dosaggio di 300
µg die per 24 settimane (22).
La Cochrane Reviews ha concluso che la somministrazione di testosterone,
associato alla terapia estro-progestinica, può essere indicata per migliorare le
funzioni sessuali delle donne in menopausa. La terapia con testosterone deve
essere tuttavia somministrata con cautela, la durata ideale del trattamento non
è ancora chiara e i possibili effetti collaterali a breve e lungo termine necessitano
di ulteriori indagini (23).
L’Endocrine Society ha tuttavia stilato delle linee guida nelle quali si esprime contro
un possibile uso indiscriminato del testosterone nelle donne in menopausa, sebbene
vi siano delle evidenze che dimostrino una sua efficacia nelle pazienti sottoposte
ad ovariectomia. Le ragioni di tale cautela sono rappresentate dalla necessità di
definire parametri clinici e laboratoristici che possano identificare le pazienti che
realmente necessitino di tale terapia e dalla mancanza di studi a lungo termine
sui possibili effetti collaterali (24).
EFFETTI COLLATERALI DELLA TERAPIA CON TESTOSTERONE
Durante la terapia con testosterone è necessario monitorare la comparsa di
irsutismo ed acne, la cui incidenza dipende prevalentemente dalla dose e dalla
durata della terapia e non dalla via di somministrazione. Gli studi più recenti
che hanno utilizzato testosterone ad un dosaggio in grado di mantenere i livelli
di testosterone libero nel range di normalità o vicino ad esso (300 µg die per via
trans dermica), non hanno evidenziato una maggiore incidenza di irsutismo, acne
o effetti virilizzanti (9-10-17-25), anche se tutte queste osservazioni hanno una
durata inferiore ad 1 anno.
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Anche gli effetti sui lipidi dipendono dalle via di somministrazione e dalla concomitante
terapia con estrogeni da soli o associati al progestinico. La somministrazione di
metiltestosterone per os è associata ad una riduzione delle HDL e dei trigliceridi
nelle donne sottoposte a concomitante terapia con estrogeni (19-23), mentre trials
che hanno utilizzato il testosterone per via trans dermica non hanno osservato
questo effetto (10-17) .
Non vi sono al momento studi di adeguate dimensioni e durata in grado di fornire
dati su possibili effetti della terapia con testosterone sul sistema cardiovascolare,
mentre la pressione sistolica o diastolica non sembrano influenzate dal trattamento,
quale che sia la via di somministrazione (26).
La via trans dermica non sembra associata con alterazioni della funzione epatica
(12-21), né con eventi avversi a carico dell’utero (27), mentre non ci sono dati
sufficienti sulla sicurezza degli androgeni aromatizzabili (26).
Non vi sono al momento dati sufficienti per poter valutare l’effetto del testosterone
sul cancro della mammella, con dati della letteratura anche contrastanti (28-29)
CONCLUSIONI
La terapia con testosterone nella donne in menopausa è al momento oggetto di
numerose controversie, legate principalmente alla mancanza di studi osservazionali
di lunga durata.
Tuttavia le evidenze cliniche attualmente disponibili sembrano indicare l’efficacia e
sicurezza del testosterone trans dermico nel trattamento del disturbo da ridotto
desiderio sessuale nella donna in menopausa chirurgica, in contemporaneo
trattamento con estrogeni.
La selezione delle pazienti candidate alla terapia dovrebbe prevedere come primo
step l’esclusione di altre possibili cause alla base della riduzione della libido, il
dosaggio del testosterone dovrebbe essere utilizzato solo per monitorarne i livelli
plasmatici durante la terapia e non per formulare la diagnosi di insufficienza
androgenica. per questa valutazione è rappresentato dal testosterone libero che
non va però dosato, ma può essere calcolato tramite rapporto tra testosterone
totale e SHBG. La terapia dovrebbe essere somministrata al più basso dosaggio e
per il più breve tempo utile al raggiungimento dell’effetto terapeutico, ricordando
che ad oggi la maggior parte degli studi in letteratura ha una durata media di 24
settimane.
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