Una causa infrequente di ginecomastia: il leydigioma del testicolo

Casistica clinica
Vol. 97, N. 2, Febbraio 2006
Pagg. 85-88
Una causa infrequente di ginecomastia:
il leydigioma del testicolo.
Profilo ormonale prima e dopo l’orchiectomia
Giorgio Bertola1, Salvatore Giambona1, Gianni Balza2, Claudiano Sironi1, Enrico Colombo1,
Maria Santangelo3, Franca Di Nuovo3
Riassunto. Il leydigioma (LCT) è una rara neoplasia, originata dallo stroma gonadico, che
costituisce l’1-3% dei tumori testicolari. Descriviamo un caso di LCT in un uomo di 36 anni, che presentava una ginecomastia bilaterale dolente, della durata di un anno. Gli esami ormonali evidenziavano una riduzione delle gonadotropine e del rapporto testosterone/estradiolo (T/E). L’ecografia scrotale dimostrava un’area ipoecogena al testicolo destro,
non evidente alla palpazione. Venne effettuata un’orchiectomia destra e l’esame istologico
confermò il sospetto clinico di LCT. Dopo l’intervento, la ginecomastia è completamente regredita e sono venute meno le alterazioni ormonali precedentemente osservate.
Parole chiave. Ginecomastia, leydigioma, orchiectomia.
Summary. An uncommon cause of gynecomastia: testicular Leydig cell tumor.
Hormonal profile before and after orchiectomy.
Leydig cell tumors (LTC) are uncommon neoplasms arising from gonadal stroma that
account for 1-3% of all testicular tumors. We report a case of LCT in a 36 years old man
who had been suffering from a painful bilateral gynecomastia for one year. Endocrine
function tests showed decreased gonadotropins concentrations, and reduction of testosterone/estradiol ratio. Ultrasonography revealed a 10-12 mm hypoechoic area in the right
testis, not evident on physical examination. Right orchiectomy was performed and histological examination confirmed the supposed existence of a LCT. After surgery, the gynecomastia has completely disappeared and hormonal alterations returned to normal.
Key words. Gynecomastia, Leydig cell tumor, orchiectomy.
Introduzione
La prevalenza di ginecomastia nella popolazione adulta raggiunge in talune casistiche il 3265%1,2. Sono più facilmente sintomatiche di una
patologia endocrinologica le forme a rapida insorgenza ed associate a disturbi soggettivi2. Il meccanismo patogenetico maggiormente accreditato è
quello di un alterato equilibrio a livello di biodisponibilità tissutale tra androgeni ed estrogeni, a
favore di questi ultimi1,3. Di fatto, solo in una minoranza di casi è osservabile un incremento assoluto delle concentrazioni plasmatiche di estradiolo
(E2)1. Tra le patologie in cui è possibile verificare
una simile condizione è annoverabile il leydigioma
(LCT), che costituisce l’1-3% delle neoplasie testicolari2. Per quanto raro, è il più comune tra i tumori derivati dal mesoderma dello stroma gonadi-
co4. È documentato che il LCT produce un eccesso
di E2, in grado di inibire la secrezione di gonadotropine, causando indirettamente una riduzione
del testosterone (T) circolante, prodotto dal restante parenchima testicolare2. È probabile che alcuni
effetti negativi sulla secrezione androgenica siano
operati anche da un’azione diretta dell’E2 sul testicolo, essendo noti gli effetti inibitori dell’ormone
su due enzimi chiave della biosintesi di T, la 17,20
liasi e la 17α idrossilasi2,3,5. Il 30% dei LCT esordisce clinicamente nell’adulto con una ginecomastia
che spesso precede per lungo tempo lo sviluppo di
una massa testicolare palpabile2; per tale ragione
l’esecuzione sistematica dell’ecografia scrotale si rivela assai utile per una diagnosi precoce2,3,6. Possono essere talora associate alterazioni della potenza
erettile, della libido e della spermatogenesi5,6,7. Il
90% dei LCT è benigno e monolaterale2.
1
Divisione di Medicina II, Azienda Ospedaliera G. Salvini, Ospedale di Garbagnate Milanese; 2Divisione di Medicina I, Ospedale A. Manzoni, Lecco; 3Dipartimento di Patologia, Azienda Ospedaliera G. Salvini, Ospedale di Garbagnate Milanese.
Pervenuto il 13 settembre 2005.
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Pur sussistendo diversi criteri prognostici, sia
clinici che anatomopatologici (tabella 1), la sicurezza del comportamento biologico deriva esclusivamente dal rinvenimento o meno di metastasi, alla diagnosi e nel corso del follow-up4,6. Nei casi a
comportamento maligno, le sedi preferenziali di
metastatizzazione sono costituite dai linfonodi regionali, fegato, polmoni ed ossa6.
Tabella 1. - Fattori prognostici negativi clinici ed istologici nel leydigioma2,4.
Clinici
Istologici
Età avanzata (> 60 anni)
Assenza di ginecomastia o
di altri sintomi
Assenza di secrezione
ormonale
Dimensioni > 5 cm
Presenza di metastasi
Polimorfismo cellulare
Elevato indice mitotico
Necrosi
Invasione capsulare o
del cordone spermatico
Angio-invasività
Assenza di corpi di Reinke
Descrizione del caso
Un uomo di 36 anni si presentò in ambulatorio per
ginecomastia, associata a mastodinia, presenti da circa un anno. Non riferiva riduzione della libido né della potenza erettile. Non sussistevano patologie endocrinologiche in famiglia. Il paziente svolgeva attività
di operaio chimico, fumava meno di 10 sigarette al
giorno, non utilizzava droghe, né alcool né farmaci. Riferiva un’alimentazione piuttosto monotona, ad alto
contenuto di carni bianche. Aveva un figlio di tre anni.
Obiettività saliente: peso 71 kg, altezza 165 cm, BMI
29,6. Normale sviluppo dei caratteri sessuali secondari. Didimi palpatoriamente nella norma. Si confermava inoltre la presenza di ginecomastia bilaterale, più
evidente a sinistra. Venivano esibiti esami ambulatoriali risalenti a sei mesi prima: LH 1,2 U/l (vn. 1,59,3), FSH 0,9 U/l (vn. 1,4-18,1), T 6,37 nmol/l (vn. 8,428,9), E2 135,7 pmol/l (vn. 36,7-190,8). Ulteriori esami,
eseguiti tre mesi prima della valutazione clinica, fornivano il seguente risultato: LH 1,3 U/l, FSH 1,3 U/l,
T 12,2 nmol/l, E2 91,7 pmol/l, TSH 2,04 mU/l (vn. 0,355,5), FT4 14,1 pmol/l (vn. 11,6-23,2), αfetoproteina 3,6
ng/ml (vn. < 12), βhCG < 1,9 mU/ml (vn. < 10). Si eseguiva una RMN della regione sellare con gadolinio che
risultava nei limiti di norma. Veniva effettuata una
nuova determinazione, più completa, degli esami ormonali basali, unitamente ad un test al GnRH, il cui
esito viene riportato in tabella 2. Dalle prove di funzionalità epatica e renale non emergevano risultati alterati. Una TC dell’addome con mezzo di contrasto non
evidenziava reperti patologici. L’ecografia dello scroto
permetteva di osservare un’area ipoecogena di 10-12
mm, al polo inferiore del testicolo destro (figura 1). Si
poneva indicazione ad orchiectomia destra che confermava la presenza di una neoformazione di circa 1 cm,
giallastra, ben delimitata. L’esame istologico dimostrava una neoplasia a cellule poliedriche, con citoplasma eosinofilo, con grossi nuclei tondeggianti ed
evidenti nucleoli. Il quadro risultava indicativo di una
neoplasia a cellule di Leydig (figura 2). Il basso indice
mitotico, valutato mediante indagine immunoistochimica MiB1, il monomorfismo cellulare, l’assenza di necrosi, d’invasività vascolare e della capsula orientavano verso una forma benigna. Sei mesi dopo l’intervento, la ginecomastia era pressoché regredita ed erano
venuti meno i sintomi soggettivi locali. In 18 mesi di
follow-up strumentale e biochimico non sono state osservate recidive. Il risultato degli accertamenti endocrinologici eseguiti durante l’intero follow-up è riportato in tabella 2.
Tabella 2. - Profilo ormonale prima e dopo l’emicastrazione.
Valori normali
Pre-intervento
Post-intervento
1 mese
6 mesi
18 mesi
LH
1,5-9,3 U/l
1
2,3
3,6
4,7
FSH
1,4-18,1 U/l
0,7
7,3
8,7
9
>1
1,4
0,3
0,4
0,52
18,9
13
19
LH/FSH
Testosterone
8,4-28,9 nmol/l 14,8
Testosterone libero
30,1-190,8
pmol/l
31,9
/
45,2
41,4
Estradiolo
36,7-190,8
pmol/l
316,7
62,3
150,4
80,7
46
303
86
237
/
959
981,2
T/E2
> 85
Prolattina
93,2-785,8
pmol/l
670,4
GnRH-test
Incremento
LH> 100%
0’ LH 1
15’ LH 18,8
60’ LH 21,4
90’ LH 16,9
FSH 0,7
FSH 2,1
FSH 3,1
FSH 3,1
Non
eseguito
LH 3,6
LH 3,7
LH 53
LH 38,2
FSH 8,7
FSH 8,4
FSH 22,9
FSH 20,8
Non
eseguito
G. Bertola et al.: Una causa infrequente di ginecomastia: il leydigioma del testicolo
A
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B
Figura 1. A) Ecografia scrotale: immagine sagittale del testicolo destro che presenta, al polo inferiore, un’area ipoecogena di circa 12 mm. B) La stessa lesione in scansione trasversale.
Figura 2. Reperto istologico che evidenzia un quadro di proliferazione neoplastica delle cellule di Leydig. Colorazione
Ematossilina-Eosina, ingrandimento 10x.
nell’ambito di una tendenza suggestiva di LCT, i
valori di T (figura 3), di E2 (figura 4) ed il rapporto T/E2 (figura 5) hanno subìto notevoli variazioni
nel tempo prima dell’emicastrazione. Solo le gonadotropine hanno presentato un comportamento
piuttosto stabile, essendo sempre risultate ridotte,
tanto da simulare inizialmente un ipogonadismo
ipogonadotropo. Di comprensione non immediata
appare la risposta “normale” delle gonadotropine
al GnRH (ormone liberante la gonadotropina); si
tratta peraltro di un riscontro abituale nel
LCT5,7,8, per quanto siano talora riportate anche risposte ridotte3. È probabile che ciò rifletta il risultato dei contrastanti effetti a livello ipotalamo-ipofisario della contemporanea riduzione delle concentrazioni di T e dell’aumento di quelle di E2
sulla secrezione gonadotropinica. Dopo l’intervento si è osservato un precoce calo delle concentrazioni di E2 ed un meno cospicuo incremento di
quelle di T.
Discussione
In presenza di normali valori di βhCG, l’evidenza ecografica di una lesione focale testicolare, associata al riscontro di basse concentrazioni plasmatiche di T, LH e FSH, alti livelli di
E2, ridotto rapporto T/E2, configura un quadro assai sospetto per LCT2,3,8.
Esiste tuttavia una notevole variabilità del profilo ormonale nei pazienti affetti da LCT5,7,8. L’alterazione endocrinologica più costantemente osservabile nel LCT è una risposta esagerata e protratta dell’estradiolo alla somministrazione di
gonadotropina umana corionica (hCG)3,7,8. In accordo con detta variabilità risultano i dati osservati in tempi diversi nel caso da noi descritto: pur
Figura 3. Concentrazioni sieriche di testosterone (nmol/l) a
6, 3 mesi ed immediatamente prima dell’emiorchiectomia
(T0); lo stesso parametro è stato valutato 1, 6 e 18 mesi dopo l’intervento. In tratteggio è indicato il range di normalità.
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le gonadotropine dopo l’intervento chirurgico, con
rapporto LH/FSH < 1 e l’iper-risposta al GnRH. Si
tratta di un’osservazione frequente anche a seguito
di orchiectomia monolaterale per altre cause5.
Conclusioni
Il riscontro di ginecomastia dovrebbe indurre
sempre a considerare l’ipotesi di una forma secondaria a neoplasia testicolare, da ricercarsi in
modo sistematico ecograficamente, anche in assenza di una massa palpabile.
Figura 4. Concentrazioni sieriche di estradiolo (pmol/l) a 6,
3 mesi ed immediatamente prima dell’emiorchiectomia (T0);
lo stesso parametro è stato valutato 1, 6 e 18 mesi dopo l’intervento. In tratteggio è indicato il range di normalità.
L’osservazione di valori normali di βhCG e di
αfetoproteina, in presenza di E2 elevato, bassi
valori di T, LH, FSH e ridotto rapporto T/E2,
deve orientare verso un tumore dello stroma gonadico: tra questi il LCT costituisce l’istotipo
più comunemente osservabile.
Bibliografia
Figura 5. Rapporto testosterone/estradiolo a 6, 3 mesi ed immediatamente prima dell’emiorchiectomia (T0); lo stesso parametro è stato valutato 1, 6 e 18 mesi dopo l’intervento. In
tratteggio è indicato il range di normalità.
A 6 e 18 mesi dall’orchiectomia si confermava
la normalizzazione dell’E2, d7el T e del rapporto
T/E2.
In assenza di recidive, la normalizzazione del
profilo steroideo gonadico nel LCT operato costituisce il riscontro di gran lunga più comune7, sebbene
sussistano alcune eccezioni5. In linea con quanto più
frequentemente descritto5 è risultato l’aumento del-
Indirizzo per la corrispondenza:
Dott. Giorgio Bertola
Via Trieste, 126
20020 Cesate (Milano)
E-mail: [email protected]
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