Antibiogramma rapido nell`iter diagnostico delle emocolture 2014
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Antibiogramma rapido nell`iter diagnostico delle emocolture 2014
Mauro M.V., Dodaro S., Perugini D., Pingitore P., Gaccione C., Nudo L., Varisano L., Giraldi C.1 La sepsi è un’emergenza sanitaria ed è fondamentale la sinergia tra microbiologo e clinico per arrivare tempestivamente a una diagnosi etiologica ed un’adeguata impostazione terapeutica. E’ stato, infatti, dimostrato che una impostazione terapeutica iniziale non adeguata è correlata ad un outcome sfavorevole che diminuisce di 5 volte la sopravvivenza del paziente: appare dunque evidente la necessità di produrre risultati più rapidamente possibile. Ad influenzare il Turn Around Time (TAT) delle emocolture contribuiscono principalmente il tempo di positivizzazione dei flaconi ed il tempo di risposta (preliminare e definitiva). Quindi, le possibilità di migliorare e ridurre il TAT sono indirizzate necessariamente sui tempi di risposta preliminare. A tal fine, nella nostra UOC, abbiamo introdotto, accanto alle indagini diagnostiche tradizionali, sistemi rapidi di identificazione ed antibiogramma per consentire, nel più breve tempo possibile, di dare informazioni al clinico ed indirizzarne l’approccio terapeutico. Per garantire un flusso analitico continuo, soprattutto nella processazione delle emocolture, l’organizzazione della nostra Microbiologia prevede un’apertura del laboratorio dalle 8:00 alle 18:00 nei giorni feriali con turnazione del personale anche nei giorni festivi, e addestramento di tutto il personale al nuovo iter diagnostico delle sepsi. Scopo del nostro lavoro è stato valutare la possibilità di affiancare all’identificazione e antibiogramma diretti, già in uso nel nostro laboratorio, la lettura precoce delle MIC ottenute mediante E-test. L’identificazione e l’antibiogramma mediante test diretti e metodiche tradizionali sono stati eseguiti su 220 emocolture positive. L’allestimento dei test diretti ha previsto il trasferimento di 8 ml di brodocoltura prelevata dal flacone positivo in una provetta sterile munita di gel separatore, la centrifugazione della stessa a 3000 rpm per 15 minuti e, dopo eliminazione del sovranatante, la risospensione batterica con soluzione fisiologica fino a una concentrazione di 0,5 Mc-Farland. L’inoculo così ottenuto è poi stato utilizzato per l’identificazione e l’antibiogramma mediante VITEK 2 e per l’allestimento dell’E-test mediante semina su Muller Hinton Agar (MH) ed incubazione in termostato a 37°C. La prima lettura delle MIC è stata effettuata dopo 6 ore di incubazione per i Gram negativi ed 8 ore per i Gram positivi. Nello studio sono stati testati i seguenti farmaci: Piperacillina/tazobactam, Cefotaxime, Gentamicina, Amikacina, Ertapenem, Imipenem, Meropenem, Colistina per i batteri Gram negativi; Cefoxitina, Vancomicina, Daptomicina e Linezolid per Staphylococcus aureus, Ampicillina, Vancomicina e Teicoplanina per Enterococcus sp. Tutte le emocolture positive sono state comunque sottoposte a procedura tradizionale, ovvero sottocoltura con successiva identificazione e antibiogramma dalle colonie isolate ed interpretazione dei risultati secondo le regole EUCAST. Nella comparazione tra E-test diretti ed E-test da sottocoltura, sono state stabilite differenti classi di errore: • Very Mayor Error (VME): variazione dell’interpretazione da S a R • Mayor Error (ME): variazione dell’interpretazione da R a S • Minor Error (mE): errori non inclusi nelle prime due categorie. Nella figura 1 è illustrata la flow-chart operativa nei casi di emocoltura positiva Figura 1 Su un totale di n. 220 emocolture analizzate, sono stati isolati i seguenti microrganismi: n. 33 E.coli, n. 15 K.pneumoniae, n. 3 P.mirabilis, n. 3 S.maltophilia, n.2 E.cloacae, n.2 E. aerogenes, n.2 A.baumannii, n. 2 R.picketii, . A.hydrophila, n. 1 P.aeruginosa, n.1 C.braakii, n.1 Salmonella gruppo B, n.1 n.1 C.jejuni jejuni, n. 20 S.aureus, n. 112 Stafilococchi coagulasi negativi (CoNS), n. 17 Enterococcus spp., n. 3 microorganismi anaerobi, n. 1 S.pneumoniae., n. 17 Enterococcus spp.) Il confronto tra i risultati ottenuti da identificazione e antibiogramma automatizzato mediante VITEK 2 eseguito direttamente dal flacone di emocoltura positiva e quelli ottenuti mediante procedura tradizionale hanno rilevato: per i Gram negativi: una concordanza per identificazione ed antibiogramma pari al 95,5 %, con tempi rispettivamente di 6 ore e 10 ore. Solo tre ceppi non sono stati identificati da VITEK 2 eseguito direttamente dal flacone di emocoltura positiva. Per questi tre ceppi, rappresentati da n.1 E. cloacae, n.1 E.coli e n.1 R.pickettii, è stato dunque impossibile eseguire la comparazione dell’antibiogramma diretto con quello tradizionale (figura 2, tabella 1); per i Gram positivi: VITEK 2 eseguito direttamente dal flacone di emocoltura positiva non ha consentito l’identificazione e di conseguenza la valutazione dell’antibiogramma (n. 20 S. aureus, n. 22 Stafilococchi coagulasi negativi, n. 17 Enterococcus spp.) Figura 2 Tabella 1 I risultati ottenuti con E-test diretto da emocoltura positiva con lettura della MIC a 6 ore per i Gram negativi ed 8 ore per i Gram positivi (“lettura rapida”) comparati con E-test ottenuto dalle sottocolture hanno rilevato: per i Gram negativi: una concordanza pari al 90,5%. I dati discordanti riguardavano esclusivamente la MIC di Piperacillina/tazobactam di n.1 E. coli e n.2 K. pneumoniae che risultava maggiore di una diluizione nella valutazione secondo “lettura rapida” anche se l’interpretazione non variava in termini di sensibilità (mE) (figura 3a, 3b). Per i Gram positivi: una concordanza pari al 100% ottenuta però solo su n. 20 S. aureus e n. 17 Enterococcus spp. (figura 4a, 4b) Figura 3a Figura 4a Figura 3b Figura 4b L’importanza di arrivare tempestivamente ad una diagnosi etiologica di sepsi con risposte preliminari di antibiogramma rapido e conseguente approccio terapeutico mirato, è l’obiettivo prioritario della microbiologia clinica. Il nostro studio, conferma come l’introduzione nella routine di laboratorio dei test diretti di identificazione ed antibiogramma da emocolture positive offra al clinico degli strumenti indispensabili nell’approccio diagnostico-terapeutico di queste gravi patologie. E’ possibile, infatti, ormai ottenere una rapida valutazione della chemiosensibilità, mediante “lettura precoce” delle MIC, sia per i Gram negativi che per Gram positivi quali S. aureus ed Enterococcus spp., che sono i maggiori responsabili delle infezioni del torrente circolatorio. Nel nostro lavoro abbiamo avuto una buona concordanza utilizzando il sistema E-test con lettura delle MIC entro le sei o otto ore, ed invio al clinico di referti preliminari nella stessa giornata del rilievo dell’emocoltura positiva. Abbiamo osservato anche una buona concordanza per l’identificazione e l’antibiogramma con VITEK diretto, solo però riferito ai batteri Gram negativi, per i quali è stato possibile ottenere una rapida identificazione del ceppo in 5-7 ore, ed antibiogramma entro le 10 ore. L’approccio sistematico alle diagnostiche rapide di identificazione ed antibiogramma in patologie gravi come le sepsi, insieme ad un’adeguata organizzazione di laboratorio, riduce notevolmente i tempi di referto ed offre al clinico risposte appropriate alle necessità di emergenza/urgenza di queste gravi patologie.