Ritardatario CLUB AUTO MOTO D`EPOCA PARMENSE RUOTE A

AUTO
MOTO
D'EPOCA
PARMENSE
RUOTE A
RAGGI
CLUB
AUTO
MOTO
D’EPOCA
PARMENSE
RUOTE
CLUBCLUB
AUTO
MOTO
D'EPOCA
PARMENSE
RUOTE
A
RAGGI A RAGGI
modulo
ASI RUOTE
a mezzo
bonifico bancario
moduloiscrizione/rinnovo
iscrizione/rinnovo club club
ASI RUOTE
A RAGGIAaRAGGI
mezzo bonifico
bancario
da compilare
e inviare
viafax
fax
alla- 273828
fotocopia
della
contabile bonifico
da compilare
e inviare via
al insieme
numero 0521
oppure
tramite
mail a: [email protected]
al 0521 - 273828
TIPOLOGIA ISCRIZIONE
Rinnovo
Nuovo socio
DATI INTESTATARIO TESSERA ASI
Cognome*
Ritardatario
Sostenitore
Nome*
Indirizzo*
Città*
Provincia*
C.A.P.*
e-mail
Telefono
Tessera ASI n.**
data di nascita*
luogo*
Cod.Fisc*
PROPIETARIO DI * (è possibile contrassegnare anche + di una casella):
AUTO
*Campo obbligatorio
* Campo obbligatorio
VEICOLI MILITARI
MOTO
ALTRO____________
****Campo
obbligatorio solo per rinnovi e ritardatari
Campo obbligatorio solo per rinnovi e ritardatari
Il sottoscritto, acquisite tutte le informazioni di cui all’art.13 del D.Lgs. 196/03 sulla tutela delle persone rispetto al trattamento dei dati personali, prende atto della natura obbligatoria del conferimento dei dati (con riferimento a tutte le informazioni fornite nel passato e che saranno fornite in futuro in relazione all’attività del club
* Firma
Ruote a Raggi) ed acconsente al trattamento dei suoi dati personali
comuni e sensibili.
*firma______________________
Coordinate Bancarie per BONIFICO:
Banca Popolare dell’ Emilia Romagna - filiale di Monticelli Terme
Coordinate
Bancarie per BONIFICO:
Coordinate Bancarie per BONIFICO:
IBAN: IT60W0538765820000001307210
Banca Popolare
dell’
Emilia
Romagna
- filiale
di Monticelli
Terme- filiale di Monticelli Terme
Banca
Popolare
dell’
Emilia
Romagna
Indicare
nella
causale
del
bonifico
il
nome
dell’intestatario
della tessera asi e/o il numero di tessera
IBAN: IT60W0538765820000001307210
IBAN:
IT60W0538765820000001307210
+ la dicitura “RINNOVO o NUOVA ISCRIZIONE o RITARDATARIO”,e faxare insieme al modulo
compilato
in tutte
le
sue
Indicare
nella
causale
del bonifico
il nome
dell’intestatario
della tessera
asiil e/o
il numero
di tessera
Indicare
nella
causale
delparti.
bonifico
il nome
dell'intestatario
della tessera
ASI e/o
numero
di tessera
+ la
+
la
dicitura
“RINNOVO
o
NUOVA
ISCRIZIONE
o
RITARDATARIO”,
dicituta
"RINNOVO
o
NUOVA
ISCRIZIONE
o
RITARDATARIO"
e
faxare
o
inviare
tramite
mail
a:
N.B.: Sono da intendersi e
come
RITARDATARI
tutte lecompilato
iscrizioni in
di tutte
vecchi
pervenute dopo il
faxare
insieme al modulo
le soci
sue parti.
[email protected]
insieme
al emodulo
compilatoeinquelle
tutte le
parti.
21-02-2012, data comunicata tramite
sito
posta ordinaria,
deisue
soci
non in regola con
Sonoaccettate
da intendersi
comeINCOMPLETE,
RITARDATARI tutte
iscrizioni di vecchi
soci pervenute
dopo il 21-02-2012
Non
verranno
iscrizioni
non le
permettendoci
di registrare
i soci all'ASI.
le iscrizioni
dell’anno
2011.
data comunicata
tramite
sito e posta ordinaria, e quelle dei soci non in regola con le iscrizioni dell’anno 2
Inoltre non verranno accettate le iscrizione INCOMPLETE, non permettendoci di registrare i soci all’ASI.
Inoltre non verranno accettate le iscrizione INCOMPLETE, non permettendoci di registrare i soci all’ASI.
NB