Genova - Società Italiana di Chirurgia Pediatrica

Società Italiana di
Chirurgia Pediatrica
------SICP
Associazione Italiana di
Emato-Oncologia Pediatrica
-----AIEOP
Riunione del Gruppo (CSD) Chirurgico Oncologico
Venerdì 18-9-2009
Sede del 2° Congresso Nazionale Congiunto
Magazzini del Cotone – Porto Antico
GENOVA
PROGRAMMA DEFINITIVO
8.00
Introduzione
Prof. Jasonni - Prof. Cecchetto
8.15 Tavola rotonda: Tumori della tiroide
8.15 Noduli della tiroide: approccio clinico
Dott. Maghnie
8.40 Carcinomi differenziati
Prof.Spinelli
9.00 Linfonodo sentinella per il ca. differenziato
Dott. Grosso
9.10 Ca. differenziato: Chirurgia conservativa
Dott.ssa Massimino
9.30 Scintigrafia diagnostica e post-chirurgica
9.50 Tumori midollari e sindromi genetiche
Dott. Ciofetta
Prof.ssa Elisei
10.15 Discussione
11.00 Malformazioni polmonari e Tumori del polmone
11.30 Pneumoblastomi: dati dalla letteratura e dallo studio TREP
11.50
Prof. Jasonni
Prof. Indolfi
Discussione
12.00 Casi clinici (10’ ciascuno)
13.30 Conclusione della riunione
NB: i tempi considerati devono includere una breve discussione
NOTA per i relatori:
A coloro che accettano di inserire le presentazioni (relazioni e casi) nella nostra pagina
WEB si raccomanda di eliminare quanto possa essere di riconoscimento per i casi illustrati
(nomi sulle radiografie,sostituire i nomi con xy o xx, controllare le foto, ecc..)
SICP- AIEOP
Verbale della Riunione del Gruppo Italiano
Chirurgia Oncologica Pediatrica
Genova, 18-9-2009
PRESENTI: Avanzini Stefano, Bagolan Pietro, Betalli Pietro, Bisio Giovanni, Bleve Cosimo, Boni
Giuseppe, Borella Fiorenza, Buffa Piero, Canavese Ferdinando, Carmina Patrizia, Carretto Elena,
Cecchetto Giovanni, Cerigioni Elisabetta, De Corti Federica, De Santis Michelino, Domini
Remigio, Elisei Rossella, Esu Francesca, Fagnani Anna Maria, Fascetti Leon Francesco, Fava
Giorgio, Federici Silvana, Furcas Silvia, Giannotti Giulia, Granata Claudio, Grosso Marian, Indolfi
Paolo, Inserra Alessandro, Jasonni Vincenzo, Maestri Luciano, Massimino Maura, Messineo
Antonio, Michelazzi Alberto, Michelini Maria Elena, Papale Antonio N. E., Picchi Gianluca,
Rapuzzi Giovanni, Riccipetitoni Giovanna, Rizzo Antonio, Rossi Fabio, Sardu Daniela, Selvaggio
Giorgio, Silveri Massimiliano, Spinelli Claudio, Tomaselli Vincenzo, Torre Michele, Varetti
Concetta, Viale Sonia, Viglio Camilla, Zanon Giovanni Franco.
Il Prof. Zanon, introduce la riunione in sostituzione del Prof. Jasonni alle 8.40; a seguire il
Prof. Cecchetto presenta il programma della giornata. Ricorda il sito web del Gruppo, dove sono
archiviate le presentazioni delle precedenti riunioni e verranno inserite quelle odierne. Informa che
il Dott. Ciofetta non può essere presente per problemi familiari. D’accordo col Dott. Inserra, la
prossima riunione sarà in primavera a Roma al Bambin Gesù. Inoltre informa della consueta
riunione AIEOP sui Tumori Solidi che si terrà a Padova il prossimo 3 e 4 dicembre.
Inizia la sessione il Dr. Maghnie, endocrinologo del Gaslini, che parla dell’approccio clinico ai
noduli della tiroide. La loro incidenza in età pediatrica è <2%, di solito asintomatici, singoli o
multipli, funzionanti o non, nel 90-95% dei casi sono benigni. I casi maligni hanno un’eziologia
multifattoriale (genetica, ambientale, etc.). La valutazione diagnostica prevede esami di laboratorio
e le linee guida pubblicate sono in gran numero, tutte di grado alto, basate sul consenso del
pannello di esperti e sui risultati di studi clinici randomizzati. Vengono illustrati i fattori di rischio,
i sintomi associati e le patologie che entrano in diagnosi differenziale nel caso di noduli singoli o
multipli. Ecografia ed agoaspirato sono attualmente il gold standard per la diagnosi; vengono
illustrati i fattori di rischio per malignità, sia clinici che ecografici: la presenza di cisti e/o
calcificazioni non è dirimente, mentre la presenza di margini non ben definiti deve far
maggiormente sospettare la presenza di malignità, come pure la presenza di un alone ipoecogeno
incompleto; il pattern ipervascolare può trarre in inganno, essendo comune sia ai noduli maligni sia
ai noduli caldi iperfunzionanti. Vanno poi valutati i linfonodi, che vanno considerati con dei
pattern simili a quelli che si utilizzano per il nodulo tiroideo stesso. La scintigrafia è importante,
ma la presenza di noduli freddi, caldi ed ipercaptanti non è dirimente, per questo il gold standard
rimane l’agoaspirato. Ma quali noduli vanno agobiopsiati? Sicuramente tutti quelli di diametro
superiore al cm, mentre quelli più piccoli vanno seguiti nel tempo. Nella discussione successiva il
Dr. Inserra puntualizza che al giorno d’oggi ecografia ed agoaspirato sono il gold standard
diagnostico, riducendo l’importanza della scintigrafia. Si passa poi a discutere sulle posizioni
cliniche e chirurgiche riguardo la tiroidectomia e l’emitiroidectomia.
Viene data la parola al Prof. Spinelli, chirurgo pediatra di Pisa, dedicato in particolare alle
problematiche chirurgiche della tiroide. Illustra i risultati dello Studio TREP relativo al carcinoma
tiroideo in età pediatrica: 134 casi arruolati in 9 anni: 127 sono Ca. di derivazione follicolare,
mentre 7 sono Ca. midollari. Vengono illustrate le indagini diagnostiche eseguite, e gli interventi
chirurgici, che in 103 casi sono stati una tiroidectomia totale: la scelta sull’approccio chirurgico
per le forme differenziate varia molto da centro a centro, e lo stesso si può affermare sulla scelta se
eseguire le linfadenectomie o meno. Il risultato più importante è che la sopravvivenza è del 100%.
In letteratura mancano dati univoci circa il trattamento chirurgico in età pediatrica, quindi ci si
basa spesso sulle linee guida negli adulti. Ma il Ca. differenziato nei bambini è una malattia
1
diversa rispetto a quella degli adulti, lo dimostrano dati biologici e l’outcome, e questo
sembrerebbe spingere verso una maggiore conservatività in età pediatrica. La chirurgia radicale, in
questa sede, può condurre a gravi danni e complicanze, meno frequenti con chirurgia conservativa.
Il linfonodo sentinella è un’aiuto in più perché esistono le metastasi linfonodali occulte, e il
linfonodo sentinella può servire a meglio inquadrare il caso. Cecchetto ringrazia Spinelli,
sottolineando l’importanza di questa casistica multicentrica italiana. Inserra chiede chiarimenti in
merito ai vantaggi della chirurgia mini-invasiva e ai possibili rischi aggiuntivi. Il Dr. Torre di
Genova chiede chiarimenti in merito all’ecografia con elastografia, nel corso della quale viene
valutata l’elasticità del nodulo, che fornisce dati interessanti anche di ordine prognostico.
Si passa all’intervento del Dr. Grosso, medico nucleare a Pisa, che parla del linfonodo sentinella
nel tumore tiroideo, che riflette lo status linfatico regionale. La tiroide presenta un drenaggio
linfatico molto complesso. Il linfonodo sentinella si è sviluppato perché la linfadenectomia non
migliora la prognosi in generale, ma può aumentare il rischio di danni collaterali. Cecchetto chiede
delucidazioni sulla possibilità di skip metastases.. Zanon chiede chiarimenti sul fatto che il 18%
dei tumori localizzati all’apice può essere associato a metastasi linfonodali dall’altro lato: questo
può giustificare un approccio chirurgico più aggressivo? La risposta sia di Grosso sia di Spinelli è
negativa.
Viene data la parola alla Dr.ssa Massimino, oncologa dell’INT di Milano. La sua relazione viene
focalizzata sulla terapia conservativa. Inizia con una breve digressione sulla terapia di questa
patologia in età pediatrica, mostrando anche alcuni dati storici, e constata che la casistica TREP è
senza pari in letteratura. Viene sottolineato che il trattamento chirurgico deve essere il più
conservativo possibile in età pediatrica considerando i risultati simili a quelli dopo tiroidectomia
totale e pensando anche al follow-up, ai costi che i controlli e le terapie richiedono etc.
Inserra apre la discussione sul diverso follow-up tra pazienti sottoposti ad emitiroidectomia o a
tiroidectomia totale per forme differenziate, in quanto nei primi non può essere utilizzata la
tireoglobulina. Ma come sottolinea la Prof.ssa Elisei, dobbiamo considerare che gli
emitiroidectomizzati vanno comunque messi in terapia ormonale soppressiva, poiché viviamo in
una realtà gozzigena, in carenza di iodio, e quindi c’è il rischio che nei 30-40 anni successivi
sviluppino una patologia gozzigena sulla mezza tiroide rimanente. In conclusione, come dice la
Massimino, probabilmente la chiave di volta è la chirurgia personalizzata che tiene in
considerazione tutto, età, fattori di rischio e genetica. Prende la parola il Dr. Boni, medico nucleare
di Pisa, che parla del ruolo della scintigrafia nella diagnosi dei noduli tiroidei e nel follow-up,
sollevando la discussione sull’aspetto della multifocalità, che va considerata come fattore di rischio
nel follow-up dei pazienti dopo terapia conservativa.
La Prof.ssa Elisei parla del ca. midollare della tiroide. La sopravvivenza è scarsa nei pazienti con
metastasi a distanza e anche con invasione dei linfonodi regionali, mentre quelli con carcinoma
ancora localizzato all’interno della tiroide al momento della diagnosi hanno una buona
sopravvivenza. Esistono delle sindromi genetiche che sono associate al Ca. midollare della tiroide:
nella MEN2A il CMT c’è sempre, ed è l’unico allarme, dal momento che l’iperparatiroidismo e il
feocromocitoma sono benigni. Si trasmette come malattia autosomica dominante, quindi ci sono
altri soggetti affetti nell’albero genealogico, anche se la tempistica di presentazione delle varie
patologie può variare. La localizzazione è il 10q11.2 con l’alterazione del gene RET, con tipi
diversi di alterazione. Alterazioni del gene RET ci sono anche nelle forme sporadiche, con l’unica
differenza che nelle forme sporadiche la mutazione è localizzata e non viene trasmessa alla prole.
Vengono descritte le varie mutazioni con le caratteristiche tipiche per ciascuna di esse, soprattutto
viene sottolineata la correlazione tra tipo di mutazione ed età di insorgenza del CMT, che può
giustificare una più o meno precoce tiroidectomia profilattica, che potrebbe essere basata sul
dosaggio sistematico della calcitonina, marcatore molto accurato.
La m. di Hirschsprung è associata nel 5-10% ad una mutazione del gene RET, anche se in
posizioni diverse da quelle tipiche del CMT; tuttavia, bisogna distinguere anche le diverse forme di
HD, essendo le forme lunghe più spesso associate a familiarità e quindi a possibile sindromicità.
2
Accesa discussione su quali fra i p. con M. di Hirschsprung sottoporre a studio del gene RET.
Alcuni sostengono tutti, anche se da altri si sostiene che in letteratura solo le forme lunghe e quelle
complete sono descritte in possibile associazione.
Si passa all’argomento successivo, e cioè i tumori polmonari con le possibili correlazioni con
malformazioni polmonari. Inizia a parlare il Dr. Avanzini, di Genova, sulle malformazioni
polmonari e la loro possibile associazione con la patologia neoplastica. Problema di attualità,
specie ora che molte malformazioni congenite vengono diagnosticate in epoca prenatale; ci si
pone il quesito su come trattare queste patologie quando asintomatiche, ma con rischio infettivo e
in grado minore neoplastico. Vengono inquadrate le CCAM, ora chiamate CPAM, con la
classificazione di Stocker aggiornata con tipo 0 e tipo 4. Esiste la possibilità di avere quadri ibridi
con un sequestro. Viene presentato l'albero decisionale di Priest, pubblicato nel 2009, e con il
quale il gruppo di Genova concorda: asportazione profilattica circa al primo anno di età. Per
quanto riguarda l'approccio chirurgico, viene consigliato il trattamento open per la possibilità di
trovarsi di fronte a lesioni maligne, e quindi alla necessità di non alterare l'architettura del tessuto
attraverso manipolazioni. Per la possibilità di avere lesioni limitate, può essere indicata una wedge
resection, con risparmio del parenchima pomonare circostante, piuttosto che una lobectomia.
Viene passata la parola al Prof. Indolfi, oncologo pediatra di Napoli, che illustra la classificazione
ed i principali dati clinici ed epidemiologici del blastoma pleuropolmonare. Vi sono degli
argomenti intriganti relativi alle associazioni patologiche possibili in questi pazienti. La casistica
TREP è la seconda al mondo per numerosità, dopo quella americana: 28 casi, vs i 50 pubblicata da
Priest. Della nostra casistica vengono presentate le caratteristiche cliniche dei pazienti, le
caratteristiche della chirurgia alla diagnosi e della chirurgia differita, dopo aver praticato una CT
neoadiuvante, che ha reso operabile la massa nella maggioranza dei casi. Tuttavia una buona fetta
di pazienti è stata sottoposta ad exeresi della neoplasia, in maniera più o meno completa, al
momento della diagnosi. I risultati sono 15 vivi p. liberi da malattia e 13 deceduti, e come unici
fattori prognostici sfavorevoli sono stati identificati il coinvolgimento extrapolmonare ed la
chirurgia incompleta. Dalla Dr.ssa Riccipetitoni viene evidenziato come talvolta le CCAMi che
vengono considerate regredite spontaneamente siano in realtà misdiagnosi per mancato o errato
approccio diagnostico. Inoltra la chirurgia mini-invasiva sarebbe indicata per i sequestri, non per le
CCAM, specie se estese, a due lobi, in cui la chirurgia può essere conservativa. In risposta l primo
commento Indolfi risponde che Priest e la sua anatomopatologa hanno definito il Tipo 1 R, cioè
regressed, in cui è proprio descritta una regressione. Commento di Cecchetto: circa un anno e
mezzo fa il Gruppo aveva proposto uno studio sulle malformazioni polmonari, per avere un'idea
della popolazione con CCAM rispetto ai casi oncologici che sono stati registrati, ma le risposte al
questionario sono state molto poche. Parlando di timing per l’asportazione profilattica delle
CCAM, il Prof. Jasonni sottolinea che la letteratura anestesiologica mondiale dimostra che
l'anestesia al di sotto dei 6 mesi di vita può determinare apoptosi di cellule cerebrali, e quindi,
salvo urgenze, non bisogna operare i bambini al di sotto dei 6 mesi di vita (e questo vale anche per
altre patologie). Indolfi stressa il fatto che sia importante raccogliere un'accurata anamnesi
familiare, perché il rischio di forme sindromiche è importante. L’approccio radiologico clinico
preferito sembra essere una sola TAC dopo il primo mese di vita, eseguita nel centro dove il p. sarà
poi eventualmente operato; intervento possibilmente entro il primo anno di vita. Il prof. Cozzi
esprime perplessità emerse anche in letteratura su interventi profilattici soprattutto nei primi anni
di vita prospettando un atteggiamento wait and see, ma questo atteggiamento viene ridimensionato
dal Prof. Indolfi, che sottolinea come il PPB tipo 1 può evolvere come tipo 2 o 3, con prognosi
nettamente diversa.
Casi clinici:
- Tomaselli (MI-Niguarda) - Appendicite flemmonosa in LLA all’esordio
- Silveri (OPBG-Palidoro) – Tumore germinale in paziente con disgenesia gonadica
3
- Federici (Rimini) - 1 caso di NBL St. 4 ed 1 caso di Emangioendotelioma Epatico Infantile con
caratteristiche cliniche e radiologiche simili. Un caso di TSC con prevalente estensione
endoaddominale e coinvolgimento della biforcazione aorto-cavo-iliaca
- De Corti (Padova) - Tumori renali in età pediatrica: 1 caso di pPNET renale e 1 caso di cisti
renale in Sdr. di Beckwith Wiedemann
- Fagnani (MI- Policlinico, Mangiagalli) - Lesione epatica in neonato di basso con aFP in aumento
e imaging dubbia: ematoma)
La riunione si conclude alle ore 13.45 circa. Il Prof. Cecchetto ringrazia tutti i presenti, dando
appuntamento a Roma Ospedale Bambin Gesù per la prossima primavera. La data precisa verrà
comunicata per tempo. Un tema già concordato riguarda i sarcomi delle parti molli.
Per altri argomenti e casi clinici da discutere, si prega inviare
[email protected] o al dott. Alessandro Inserra ([email protected]).
Federica De Corti
le
proposte
a
Giovanni Cecchetto
4