L`approccio clinico

L’APPROCCIO CLINICO AL PAZIENTE CON
SOSPETTA DEMENZA
Prof. Leonardo Cocito
DINOG, Università di Genova
CRITERI ATTUALI PER LA DIAGNOSI E LA
CLASSIFICAZIONE
ICD-10 (1992) della World Health Organization (WHO)
DSM IV (1994) della American Psychiatric Association (APA)
DIFFERENZE TRA DSM IV e ICDICD-10
ICD-10: i criteri includono un disturbo del controllo emozionale, del
comportamento e della motivazione
ICD-10: i criteri non includono, invece, le interferenze con la vita
professionale e sociale (“ricaduta ecologica”), perché questi aspetti
dipendono in larga misura dall’ambiente culturale, e la loro applicazione
generale potrebbe essere non univoca
ICD-10: la diagnosi di demenza è consentita se esiste una durata di
malattia di almeno 6 mesi
Definizione di demenza (riepilogo)
•
•
•
•
•
Disturbo multiplo delle funzioni cognitive
Acquisito
Di natura organica
In assenza di alterazioni della coscienza
Con “ricaduta ecologica”
Malattia di Alzheimer e demenza
Malattia di Alzheimer: entità nosografica neuropatologica
Demenza: sindrome (associazione di segni e sintomi)
Demenza di Alzheimer = Malattia di Alzheimer sintomatica
Malattia di Alzheimer e demenza
Al momento attuale l’obiettivo clinico “realistico” è la diagnosi di
demenza (ed in particolare di Demenza di Alzheimer)
E’ probabile che in un prossimo futuro si possa diagnosticare anche
la fase preclinica della Malattia di Alzheimer
La reale utilità di ciò dipenderà ovviamente dalla disponibilità di
trattamenti capaci di modificare la storia naturale della malattia
Approccio diagnostico generale
• 1) Fase: diagnosi di demenza
Il paziente ha una demenza o un’altra “cosa”?
• 2) Fase: diagnosi del tipo di demenza:
Di quale specifica malattia si tratta?
Diagnosi facile o difficile?
• Al contrario di quello che si potrebbe pensare, entrambi
le fasi della diagnosi pongono spesso problemi tutt’altro
che semplici
• In particolare, è proprio il primo “passo” (cioè la diagnosi
di demenza) quello che può presentare le maggiori
difficoltà – almeno nelle fasi iniziali della malattia
Perché è difficile la diagnosi di demenza?
• I criteri diagnostici sono “apparentemente” chiari, ma la loro
traduzione in pratica non è sempre univoca
• La “soglia di percezione” di un (lieve) deficit cognitivo varia da
soggetto a soggetto in rapporto a tanti fattori
• Stato preesistente:
– livello di scolarità particolarmente basso = sovrastima della demenza
– livello intellettuale premorboso molto elevato = “pseudonormalità di
facciata”
• Deficit di memoria o deficit di attenzione?
• Depressione e livelli motivazionali
• Possibile presenza di fattori confondenti “non medici” (interesse ad
ottenere benefici pensionistici, o dei familiari all’amministrazione del
patrimonio)
• La demenza “non è un numero”!
L’approccio clinico al paziente con sospetta
demenza
• Anamnesi – elementi fondamentali
– Dal paziente: di quali disturbi si lamenta?
– Dai familiari: che tipo di cambiamento hanno notato?
– Aspetti importanti:
• Da quanto tempo è iniziato il cambiamento?
• Come era prima e come è adesso …
• Esempi concreti ed elementi circostanziali obiettivi (Che cosa fa? Che cosa ha
fatto?)
• Presenza di fattori esogeni all’esordio (elementi causali o coincidenze?)
• Attenzione ai possibili “conflitti di interesse”, anche in famiglia …
Bisogna essere critici e non prevenuti, non cercare la “diagnosi a tutti i
costi” e valutare simultaneamente la globalità degli elementi
L’approccio clinico al paziente con sospetta
demenza
• Anamnesi – elementi secondari (ma importanti)
– Anamnesi familiare: la presenza di familiari affetti da demenza aumenta
significativamente il rischio – ma può generare anche timori eccessivi
– Anamnesi fisiologica:
•
•
•
•
•
Livello di scolarità
Attività di lavoro
Interessi, passatempi e hobbies
Pensionamento
Abitudini di vita
– Anamnesi patologica remota
•
•
•
•
Fattori di rischio vascolari (ipertensione, diabete etc.)
Traumi
Malattie infettive
Malattie psichiatriche (!!)
L’esame obiettivo del paziente con sospetta
demenza
• Esame neurologico “standard”
– Va sempre eseguito anche perché non raramente il soggetto può essere
indirizzato ad un centro per disturbi cognitivi in modo improprio (la
medicina non è fatta di “compartimenti stagni”)
– Rilievo di segni di sofferenza encefalica diffusa (cosiddetti riflessi
primitivi)
– Rilievo di segni neurologici specifici (sindrome extrapiramidale,
iperreflessia profonda, deficit focali, disartria etc.)
– Alcune manovre dell’esame neurologico tradizionale consentono di
rilevare aspetti aprassici (ad esempio, la prova indice-naso etc.)
– Nel complesso, tuttavia, non è realistico aspettarsi informazioni di
particolare valore diagnostico: in molti soggetti con demenza iniziale,
l’esame neurologico è del tutto negativo o comunque privo di aspetti di
specifica rilevanza clinica
L’esame obiettivo del paziente con sospetta
demenza
Colloquio “neuropsicologico”
• Rappresenta anche un momento di verifica dell'anamnesi
• Valutazione del linguaggio (comprensione, anomie etc.)
• Verifica dei parametri di orientamento (soprattutto temporale)
• Argomenti di carattere generale: nomi dei familiari, dei principali
personaggi della vita pubblica, tasso di conversione lira-euro, eventi di
stretta attualità
• Soprattutto nei
soggetti di sesso
maschile, lo sport (ed
il calcio in particolare)
rappresenta un utile
argomento di dialogo
L’esame obiettivo del paziente con sospetta
demenza
Somministrazione di test di screening
• Il MMSE dovrebbe essere sempre incluso nell'intervista
• Probabilmente sarebbe sufficiente anche una forma ridotta (circa
il 90% della varianza totale dei punteggi dipende da 4 items!)
• Importante non solo il punteggio, ma anche modalità di
esecuzione (tempo impiegato, incertezze, “sforzo” ...)
• Tenere sempre conto dei limiti del test e del fatto che “la
demenza non è un numero”
Elementi suggestivi di demenza iniziale
• Memoria episodica (molto più che memoria a breve termine!)
• Anomie
• Coscienza di malattia talora scarsa (risposte “vuote” e generiche,
frasi di circostanza piuttosto che ammissione di non ricordare)
• Difficoltà ad apprendere nozioni nuove (la routine e le “strategie”
apprese da tempo possono rimanere a lungo integre)
• Possibili alterazioni di altri domini cognitivi (gnosie, funzioni visuospaziali)
• Alterazioni della sfera psichica: depressione, apatia, deliri (di
persecuzione, di furto), allucinazioni uditive, cambiamenti della
personalità etc.
Depressione e demenza
• La diagnosi differenziale tra depressione dell'anziano e
demenza iniziale rappresenta spesso un problema di
difficile (o addirittura impossibile) soluzione, per la
presenza di molteplici fattori confondenti
Depressione e demenza
• Spesso nell'anziano esistono elementi “reattivi”
• La depressione dell'anziano si manifesta con sintomi
apparentemente cognitivi (pseudodemenza depressiva), e con
riduzione dell'attività
• L'ansia interferisce con la performance ai test
• La depressione però rappresenta spesso uno dei primi segni di una
demenza iniziale
• La risposta alla terapia antidepressiva è talora dirimente, anche se
non esclude una comorbidità
• Decisivo è spesso solo il follow-up
Clinical Progression of AD and MCI
Time (y)
Time?
Cognitive function
MCI
MMSE 26–30
•Mild
subjectiv e/
objectiv e
memory
loss
•Normal
function
0y
10 y
Mild AD
MMSE 20–25
•Forgetfulness
•Repetitiv e
questions
•Daily function
mildly impaired
Moderate
AD
MMSE 10–19
•Progression of
cognitiv e deficits
•Word-finding
difficulties
•Superv ision required
Severe AD
MMSE 0–9
•Agitation
•Altered sleep patterns
•Total dependence:
dressing, feeding,
bathing
Le “zone grigie” ed il “coraggio della
prudenza”
• Mild Cognitive Impairment
• Nella pratica clinica tuttavia si ha spesso l'impressione che la
dicotomia demenza – MCI non esaurisca tutte le problematiche
• Esistono pazienti con deficit cognitivi non definibili propriamente
“mild” che tuttavia rimangono a lungo stabili
• E’ meglio rinviare la diagnosi ed ammettere le incertezze che
applicare “etichette” destinate a rivelarsi incongrue