L`elastocompressione: aspetti funzionali ed

L’elastocompressione:
aspetti funzionali ed evidenze scientifiche
R. POLIGNANO
Riabilitazione Vascolare I.O.T., ASL 10, Firenze
Fonte: SIAPAV – XXVI Congresso Nazionale – Messina 2004
Il trattamento che ha mostrato il maggior grado di evidenza scientifica nella cura delle ulcere
venose è quello elastocompressivo 1-4. Questo grazie ad una riduzione tempi di guarigione,
ad una miglior gestione del paziente e ad un minor numero di medicazioni.
L'elastocompressione permette di controllare e migliorare gli effetti dell’ insufficienza
venosa cronica (IVC) che sta alla base della formazione di queste ulcere. Sono ormai noti da
decenni le caratteristiche e le peculiarità dei vari tipi di bendaggi (a corta, media e lunga
estensibilità) e delle loro caratteristiche funzionali 5. Più recentemente sono stati studiati
anche sistemi che utilizzano combinazioni di più tipi di bende, dimostrandone una buona
efficacia nella terapia delle ulcere venose 6'7. E proprio una recente revisione della letteratura
ha evidenziato alcuni aspetti interessanti:
la compressione con sistemi multistrato è risultata più efficace dei semplici bendaggi
monostrato anche se non è stata evidenziata alcuna chiara differenza di efficacia tra i vari
bendaggi ad alta compressione 8.
Questi aspetti sono probabilmente alla base della variabilità delle scelte che si osservano
nella gestione dell'elasto-compressione: negli Stati Uniti, ad esempio, uno dei sistemi
preferiti è l'Unna Boot, costituito da una benda anelastica all'ossido di zinco ricoperta da una
benda adesiva a corta estensibilità; in Gran Bretagna il sistema multistrato (four layers
system) è tra quelli più usati, mentre in Europa ed in Australia viene preferito un bendaggio
mono o multistrato, anelastico o a corto allungamento 8; ciò perché non vi sono ancora
evidenze di grado A sulla superiorità di un bendaggio ad alta compressione rispetto ad un
altro, anche se vi sono studi importanti che hanno valutato le differenze tra le caratteristiche
cllniche e funzionali dei diversi tipi di bendaggi 9•w. Hafner, in particolare, ha studiato il
comportamento, su volontari sani, delle pressioni in 8 diversi tipi di bendaggio multistrato
durante riposo, esercizio e dopo 2 giorni di posizionamento, dimostrando che l'Unna Boot da
la pressione più bassa a riposo in tutte le posizioni; il bendaggio multistrato con bende a
lungo allungamento da una pressione ele vata in posizione supina, rendendolo poco sicuro
nei pazienti arteriopatici; il sistema di bendaggio con 3 bende a lungo allungamento e l'Unna
Boot danno pressioni basse durante esercizio, anche se quest'ultimo presenta la maggior
escursione tra pressione massima e minima rendendolo molto efficace per pazienti
deambulanti; il bendaggio a 4 strati da il minor calo della pressione dopo 48 ore di
posizionamento (18%), mentre l'Unna Boot, dopo poche ore, perde pressione in modo
significativo (30% dopo 6 ore - 58% a 48 ore). Partsch ha invece condotto uno studio in
pazienti con ulcere venose e reflusso profondo, con pletismografia ad aria, valutando il
volume venoso e l'indice di riempimento venoso a vari livelli di pressione (20-40-60
mmHg), confrontando diversi tipi di bendaggio (a corto o lungo allungamento, anelastico e a
4 strati). Il bendaggio anelastico è risultato più efficace nella riduzione del volume venoso e
dell'indice di riempimento venoso (P<0,01 a 40 mmHg), anche se applicando il bendaggio
elastico ad alta pressione (40 mmHg), si è avuta comunque una riduzione del 50% circa del
volume venoso; tuttavia, ad una pressione standard di 30 mmHg, tra tutti i bendaggi quelli
che hanno mostrato una migliore efficacia sono stati il bendaggio a 4 strati e l'Unna Boot.
Nell'esecuzione di studi di questo tipo, sono state solitamente utilizzate due tecniche: la
misurazione delle pressioni sotto bendaggio mediante sensori elettro-pneumatici e la
Pletismografia ad aria per lo studio dei parametri emodinamici di funzionalità venosa.
Entrambe le tecniche presentano alcuni vantaggi e svantaggi che si possono così
schematizzare: la misurazione delle pressioni sotto bendaggio ha il vantaggio di poter
verificare il gradiente di compressione decrescente, ma tali misurazioni possono variare
eccessivamente a seconda della sede di applicazione del sensore, a causa della diversa
qualità dei tessuti cutanei e della forma dell'arto. Il test non da comunque alcuna
informazione sui parametri di funzionalità venosa; questo ne fa un apparecchio utile per la
ricerca e la didattica, ma scarsamente applicabile all'uso di routine. La Pletismografia ad aria
permette lo studio di diversi parametri emodinamici, in particolare il reflusso venoso, il
massimo riempimento venoso e la frazione di eiezione e si correla ottimamente con le
pressioni venose deambu-latorie cruente; purtroppo però la calibrazione e preparazione della
misura risulta indaginosa e necessita della massima collaborazione del paziente; ciò ne fa un
test utilizzabile in casi selezionati e un ottimo apparecchio per la ricerca.
,
...
Scopo del nostro studio è stato quello di testare ulteriori tecniche, confrontandole con quelle
appena descritte, nella valutazione dell'efficacia dei vari sistemi di elasto-compressione.
Materiali e metodi
Abbiamo studiato 15 pazienti con IVC da reflusso venoso profondo, con età compresa tra 54
e 75 anni (7 pazienti di sesso femminile e 8 pazienti di sesso maschile), tutti avevano una
storia di ulcera venosa. Ad ogni paziente sono stati applicati 3 diversi sistemi di bendaggio
in tempi diversi, a corta estensibilità (Rosidal Haft-Lohmann Rauscher), a lunga estensibilità
(Tensopress F-Smith&Nephew) ed una combinazione dei due (mantenendo una pressione di
30+5 mmHg). Sono state poi misurate le pressioni sotto diversi tipi di calze elastiche
(gambaletti) di 2a classe per valutarne la variabilità delle rilevazioni in vari punti dell'arto. A
tale scopo sono stati usati un Pleti-smografo ad aria (Microlab-PD), un misuratore di
.pressione pneumatica a membrana (Talley-GB) e una Reografia a luce riflessa (MicrolabPD).
La scelta di un Reografo a luce riflessa è legata alla sua semplicità di esecuzione, alla sua
buona ripetibilità, alla buona correlazione tra i parametri misurati e le misurazioni pressorie
cruente e al basso costo dell'apparecchio. Tale tecnica ci ha permesso di misurare mediante
l'applicazione di un traduttore ad infrarossi sulla gamba, lo svuotamento ed il riempimento
venoso con e senza ela-stocompressione.
Risultati
Dopo l'applicazione di tutti e tré i sistemi di elastocompressione, il volume venoso (W) e
l'indice di riempimento venoso (VFI) si sono ridotti significativamente (P< 0,01).
Il bendaggio a lunga estensibilità ha incrementato i valori di base dello svuotamento venoso
(SV) dal 10% al 20% e migliorato il refilling time (RT) del 60%; con il bendaggio a corta
estensibilità lo SV è aumentato al 40% ed il RT è migliorato del 40%; la combinazione di
bendaggio a corto e a lungo allungamento, ha incrementato lo SV fino al 50% e migliorato il
RT del 120%.
Le misurazioni delle pressioni sotto calze elastiche hanno mostrato un'ampia variabilità dei
risultati a seconda delle marche e dei modelli e soprattutto a causa della forma dell'arto che
ha inciso significativamente sulle pressioni rilevate al di sotto dei gambaletti elastici (fino al
50%) nel range della taglia corretta.
Abbiamo notato anche come la qualità dei tessuti e della cute incidano sulle misurazioni
delle pressioni sotto elastocompressione, anche se purtroppo questo dato non è quantificabile
numericamente in mancanza di un metodo obiettivo che misuri la densità dei tessuti
sottoposti a compressione.
Infine abbiamo utilizzato su alcuni dei pazienti dello studio, due tecniche alternative, senza
sottoporre i risultati ad analisi statistica, ma esclusivamente per valutarne le potenzialità
future. A tal proposito citiamo: la Reografia a luce riflessa in telemetria, che sfrutta il
principio delta reografia a luce riflessa, ma che utilizza un trasmettitore a onde radio con il
quale il paziente può muoversi liberamente in un raggio di 30 m, permettendo in questo
modo di valutarne la deambulazione e l'appoggio plantare e di studiare la funzionalità
venosa dopo la correzione di eventuali difetti di questi parametri; la Pletismografia ad
occlusione venosa per la rilevazione delle pressioni sotto elastocompressione, estrapolate
dalle variazioni di volumetria dell'arto.
Discussione e conclusioni
I risultati delle nostre osservazioni confermano quanto già osservato da Partsch 9,
relativamente alla maggior efficacia del bendaggio a corta estensibilità, rispetto a quello a
lunga estensibilità e ancor più dell'associazione tra i due bendaggi e forniscono ulteriori
informazioni sullo svuotamento e sul riempimento venoso in corso di IVC sotto
elastocompressione. Dimostrano l'ampia variabilità delle pressioni sotto tutori elastici legata
soprattutto alla variazione della forma dell'arto e alla tipologia dei tessuti. Aprono nuove
prospettive di studio dei parametri emodinamici venosi con tecniche in via di
perfezionamento ed in particolare con la Reografìa a luce riflessa in telemetria e con la
Pletismografia ad occlusione venosa per lo studio delle pressioni sotto elastocompressione.
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