PRO LOCO IL GELSO TREZZANO ROSA

PRO LOCO IL GELSO TREZZANO ROSA
MODULO DI RICHIESTA DI PARTECIPAZIONE AL MERCATINO DELLA
“SAGRA DELLA CALDARROSTA” -
Edizione 2014 (18-19 ottobre 2014)
La / il sottoscritto …………………………………………………………………………………………………………
Nata/o a …………………………………… Prov.……………………… il …………………………………………..
Cod. Fiscale ……………………………………………………………………………………………………………...
Residente a …………………………………………………………… Prov…………………. CAP ………………..
In via/Piazza………………………………………………………...................n° ……………………………………….
Titolare della licenza commerciale ………………………………………………………………………………………
Telefono fisso………………….……………………… Cellulare ……………………………………………………….
Indirizzo Posta Elettronica ……………………………………………………………………………………………….
1.
Con la presente CHIEDE alla S.V. il rilascio dell’Autorizzazione per partecipare al mercatino di cui
all’oggetto in qualità di:
o
OPERATORE HOBBISTA O PRIVATO ( costo piazzola € 20,00 )
Ai sensi del DLGS 490/1994 e successive modifiche ed integrazioni. Atale fine dichiara , sotto la propria responsabilità che
non sussistono nei propri confronti “cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all’Art.10 della Legge 31.5.1965,
n.575 (Antimafia).
Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti falsi comportano l’applicazione delle sanzioni penali
previste dall’art.26 della 1.15/1968.
o
COMMERCIO SU AREA PUBBLICA di cui al D.Lgs 114/98 (costo piazzola € 30,00)
o
ASSOCIAZIONE ONLUS
1.
DICHIARA sotto la propria responsabilità di porre in vendita le seguenti opere/merci/prodotti
(Allegare ELENCO OBBLIGATORIO)
Precisa inoltre che le merci poste in esposizione e/o vendita rientreranno in quelle previste dal vigente
regolamento.
2.
CHIEDE l’assegnazione di suolo pubblico nella manifestazione di cui all’oggetto della misura di
…………………. Metri Lineari (lunghezza)
3.
DICHIARA di aver letto e approvare il Regolamento del Mercatino della Sagra della Caldarrosta
4.
AUTORIZZA la Pro Loco Il Gelso di Trezzano Rosa a pubblicare diffondere con ogni mezzo
eventuali immagini fisse o in movimento fornite e/o riprese durante lo svolgimento della Sagra della
Caldarrosta e a trattare i dati personali nel rispetto della Legge 196/03.
Allegati da produrre:
-
Fotocopia fronte retro del Documento d’Identità;
Documentazione amministrativa/commerciale.
Verranno prese in esame solo le richieste pervenute entro e non oltre il 10 ottobre 2014.
Data ………………………………………….
Firma leggibile per esteso………………………………………..
Pro Loco IL GELSO Trezzano Rosa
Via Padre Marengoni , 1 - 20060 Trezzano Rosa (MI) Tel 324 6607886
CF 91582190152