Richiesta rilascio di copia della cartella clinica

Codice documento:
Nome documento:
RICHIESTA RILASCIO DI COPIA DELLA CARTELLA CLINICA
File di archivio: Direzione
All1PODS21R0
Data di emissione:
cartella clinica
05/08/11
RICHIESTA RILASCIO DI COPIA DELLA CARTELLA CLINICA
PRESIDIO OSPEDALIERO DI………………………………………….Prot. N° …………………..
Data…………………Il/la Sottoscritto/a ……………………………………………………………..
Nato/a a ………………………………………………………………………………………………..
Residente in …………………………………………………via……………………………………..
In qualità di :
Titolare
Auto certificante “AC”
“AC” per Minore Potestà
Delegato
“AC” Minore affidato *
“AC” Per persona deceduta **
*Previe presentazione di un documento attestante l’affido
** Previe presentazione “ stato di familiarità o erede “
CHIEDE IL RILASCIO DI COPIA DI : □ cartella clinica
□ pronto soccorso
reparto ………………………..dal……………………al……………………N pratica.……………
reparto ………………………..dal…………………....al……………………N pratica..……………
reparto ………………………..dal……………………al……………………N pratica..……………
RELATIVA a ………………………………………………………………………………………..
Nato il …………………….residente a…………………………………………….CAP……………
In via…………………………………………………………………………..n ……………………
FIRMA ……………………………………………………………………..
FIRMA X L’AUTORIZZAZIONE ALL’INVIO DELLA COPIA DELLA CARTELLA
CLINICA O DEL CERTIFICATO DI PRONTO SOCCORSO
FIRMA……………………………………………………………………………………………
Spedire c/o ………………………………………………………………………………………….
CONSEGNATO A ………………………………………DATA consegna …………………………
Il presente documento è di proprietà dell’ASL 1 , pertanto ogni diritto è riservato secondo la legislazione italiana in vigore
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All1PODS21R0
RICHIESTA RILASCIO DI COPIA DELLA CARTELLA CLINICA
File di archivio: Direzione
Data di emissione:
cartella clinica
05/08/11
Tariffario rilascio Copia Conforme Documentazione Sanitaria ASL1 Imperiese
Tabella riassuntiva dei costi e metodi di consegna della “copia conforme della Cartella Clinica “
Costo €
€10 + spese postali
€15 + spese postali
€20 + spese postali
€25 + spese postali
Supporto Forma e forma di spedizione
Fino a 20 fogli Copia cartella clinica cartacea spedizione
posta
Da 20 a 50 fogli Copia cartella clinica cartacea
spedizione posta
Da 50 a 100 fogli Copia cartella clinica cartacea
spedizione posta
Oltre i 100 fogli Copia cartella clinica cartacea
spedizione posta
Forme di pagamento
Contrassegno
Contrassegno
Contrassegno
Contrassegno
€ 10.00 + spese postali
Copia cartella clinica su supporto CD spedizione posta
Contrassegno
€ 5.00 + spese postali
Copia certificato di Pronto Soccorso e altra
documentazione sanitaria
Contrassegno
La documentazione può essere ritirata direttamente presso gli uffici dove si è inoltrata la domanda evitando le spese postali
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