AutorizzazioneViaggiBiennio

VIAGGI D’INTEGRAZIONE CULTURALE
MODULO ADESIONE
Al Dirigente scolastico
dell’IISS “DE FELICE GIUFFRIDA-OLIVETTI”
Piazza ROMA, 4 - CATANIA
_l_ sottoscritt__ __________________________________________________________________
nella qualità di ____________________________________________________________________
della classe _______ sez. ______ indirizzo _______________________________ di codesto Istituto
DICHIARA
Il proprio consenso alla partecipazione di ______________________________________________,
di seguito denominato “partecipante”, al viaggio d’integrazione culturale che avrà luogo nel corrente
a.s. 2014/2015 nel periodo: ____________ 2015, della durata di giorni ________ (notti____), con
itinerario CATANIA
-_______________________- CATANIA, organizzato
dall’Agenzia ______________________________________, di seguito denominato “organizzatore”.
Dichiaro di acconsentire, senza riserve, al versamento della quota individuale di partecipazione di
€ __________, che sarà versata sul c.c.p. n° 12186953 intestato a IIS “De Felice Giuffrida-Olivetti” di
Catania come segue:
o Acconto di € 65.00 entro il 4 marzo 2015
o Saldo della quota individuale………………. entro tre giorni prima della partenza.
con la seguente causale di versamento: “VIAGGIO D’INTEGRAZIONE CULTURALE IN
________________________”. Si dichiara informato che la quota individuale comprende la spesa
per gli ingressi nei luoghi da visitare ma non comprende eventuali servizi accessori richiesti dal
partecipante.
_l _ sottoscritt_ dichiara di essere informato che la presente adesione all’iniziativa costituisce comunque impegno a
versare la quota individuale anche in caso di non partecipazione, nella misura pari alle penali applicati dall’organizzatore,
consapevole che l’organizzazione dell’iniziativa comporta impegno di spesa per la scuola.
_l _ sottoscritt_ dichiara di tenere comunque indenne la scuola e l’organizzatore per i danni causati dal partecipante alle
strutture alberghiere/ristorative nonché dei mezzi di trasporto utilizzati o nei luoghi visitati. Nel caso che vengano
denunciati danni imputabili al partecipante, la scuola e l’organizzatore si riservano di riscontrare gli stessi e di verificarne
l’entità con i relativi fornitori. L’ammontare dell’eventuale spesa sarà addebitata al__ sottoscritt__ che provvederà a
rifondere l’entità del danno mediante versamento del corrispondente importo direttamente alla scuola.
_l _ sottoscritt_ dichiara di sollevare la scuola da ogni responsabilità per eventuali infortuni che potrebbero derivare al
partecipante dall’inosservanza di ordini e prescrizioni del personale accompagnatore.
Si allega copia fotostatica del documento di riconoscimento in corso di validità del dichiarante.
Data,
(firma del dichiarante)