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VOMITO NEL PAZIENTE PEDIATRICO
Alisa McQueen, Frances McCabe e Neal Peeples
Vi sono numerose cause di vomito nei neonati e nei bambini. In molti casi la causa è benigna, il vomito è attribuibile ad una gastroenterite virale o a cibo avariato,
e la preoccupazione principale è di mantenere una normale idratazione. Meno comunemente, il vomito è un sintomo di una patologia più severa. È fondamentale
distinguere un bambino che vomita a causa di una malattia grave da quelli (tanti)
in cui il vomito è autolimitante. Questo capitolo tratta di un numero di gravi
condizioni in cui il vomito è causato da un’anomalia primaria del tratto gastrointestinale. In aggiunta alle entità discusse in questo capitolo, vi sono numerose
altre condizioni in cui il vomito può essere un sintomo, in modo particolare nei
pazienti pediatrici. Il vomito può essere una manifestazione di avvelenamento,
l’effetto di un medicinale, della torsione testicolare, di patologie neurologiche
(per esempio, una ferita alla testa o una qualunque causa che aumenti una pressione intracranica), di patologie metaboliche o endocrine (per esempio, un difetto
congenito del metabolismo o diabete mellito di nuova insorgenza), o infezioni
(per esempio, pielonefriti o meningiti). L’ematemesi è discussa nel Capitolo 6,
Emorragia.
AVVELENAMENTI
Vedi Capitolo 37, Esposizione a sostanze tossiche. Approccio.
TORSIONE TESTICOLARE
Vedi Capitolo 31, Dolore scrotale.
FERITE ALLA TESTA
Vedi Capitolo 18, Cefalea e Capitolo 39, Trauma. Approccio.
MENINGITE
Vedi Capitolo 18, Cefalea.
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PIELONEFRITE
Vedi Capitolo 4, Dolore alla parte inferiore della schiena e nel Capitolo 22, Il bambino irritabile, Infezioni del tratto urinario.
MALROTAZIONE E VOLVOLO
La malrotazione capita quando l’intestino medio dell’embrione fallisce la rotazione sia parzialmente, sia completamente ed è frequentemente associata con ulteriori anomalie del tratto gastroenterico, inclusa la malattia di Hirschsprung (megacolon agangliare) e l’atresia intestinale. Il volvolo dell’intestino medio (VIM) se
associato con la malrotazione si presenta, per lo più, nei primi mesi di vita, ma
qualche volta è visto nei neonati da 1 a 6 mesi di età. Di rado, il VIM si sviluppa
più tardi nell’infanzia e anche negli adulti, e i pazienti possono avere una storia
di sintomi gastrointestinali non specifici per anni. Il valvolo dell’intestino medio
può provocare, se non riconosciuto, un’ostruzione e un’ischemia intestinale. Basandosi su diversi casi, la mortalità è maggiore del 5% ma è generalmente diminuita negli ultimi anni grazie a un precoce intervento chirurgico.
SINTOMI
• Vomito biliare (verde) ++++; più comunemente nei pazienti più grandi di 1
mese. Il vomito non biliare, l’irritabilità e il dolore sono meno comuni
• Vomito intermittente
• Scarso nutrimento
• Gonfiore addominale
SEGNI
• La distensione addominale può o non può essere presente perché l’ostruzione
può essere prossimale
• La presenza o l’assenza di rumori intestinali non è né sensibile né specifica per
la malrotazione e il volvolo
• Sangue nelle feci (evidente od occulto) ++ è un segno infausto che può indicare
un’ischemia intestinale
• La letargia, con o senza vomito, può essere presente ed essere il solo indizio
dello shock e di una rilevante acidosi per la compromissione della circolazione
sanguigna intestinale
ITER DIAGNOSTICO
• Il vomito biliare in un neonato deve essere considerato un’emergenza chirurgica. I bambini in cui si ha un forte sospetto di VIM o di una condizione addominale acuta richiedono un rapido intervento operatorio per prevenire la necrosi
intestinale e la morte. Il raggiungimento di un completo iter diagnostico in
questi pazienti porta a un ritardo eccessivo e potenzialmente pericoloso.
• La radiografia diretta dell’addome (+++) può mettere in evidenza l’ostruzione,
le anse del piccolo intestino principalmente il fegato, la doppia bolla segno
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dell’ostruzione duodenale, la dilatazione gastrica, e la possibile presenza di gas
limitata alla parte distale dell’ostruzione.
• La parte del tratto gastrointestinale superiore è lo studio di scelta.
COMMENTI E CONSIDERAZIONI TERAPEUTICHE
Il volvolo dell’intestino medio è associato con un’alta morbilità se la diagnosi è
misconosciuta o fatta in ritardo. Nei pazienti in cui si sospetta il VIM bisogna posizionare il sondino naso-gastrico per decomprimere l’intestino e infondere una
soluzione polielettrolitica per compensare i liquidi e gli elettroliti persi a causa
del vomito e dell’edema intestinale. L’importanza di una consulenza chirurgica
precoce e l’intervento dovrebbe essere enfatizzata.
BIBLIOGRAFIA
Andrassy RJ, Mahour GH: Malrotation in the midgut in infants and children: a 25-year review, Arch Surg 116:158, 1981.
Kamal IM: Defusing the intra-abdominal ticking bomb: intestinal malrotation in children,
CMAJJ 162.1315, 2000.
Kimura K, Loening-Baucke V: Bilious vomiting in the newborn: rapid diagnosis of intestinal
obstruction, Am Fam Physician 61:2791, 2000.
Millar AJ, Rode H, Cywes S: Malrotation and volvulus in infancy and childhood, Semin
Pediatr Surg 12:229, 2003.
Pumberger W, Dinhobl I, Dremsek P: Altered consciousness and lethargy from compromised
d 22:307, 2004.
intestinal blood flow in children, Am J Emerg Med
ENTEROCOLITE NECROTIZZANTE
L’enterocolite necrotizzante è la più comune e letale emergenza chirurgica addominale nel neonato. La causa non è chiara. La prematurità è il più grande fattore di
rischio (++++); comunque sono a rischio anche i neonati nati a termine con fattori
di rischio per ischemia intestinale (patologia cardiaca, infezioni, insulto ipossico
ischemico perinatale, nutrizione enterale aggressiva). Anche se questa patologia è
vista quasi esclusivamente nell’unità di terapia intensiva neonatale, poiché molti
bambini nati prematuramente sono mandati a casa, la presentazione dell’enterocolite necrotizzante in DEA può essere in aumento. I bambini estremamente prematuri (<28 settimane) restano ad alto rischio fino al raggiungimento della 35-36a
settimana dopo il concepimento.
SINTOMI
• Vomito e scarsa alimentazione ++
• Letargia
• Irritabilità
• Episodi di apnea
SEGNI
• Distensione addominale ++++, può peggiorare nel tempo
• Sangue nelle feci, evidente od occulto ++++
• La febbre non è comune
• Strie rosse o scure sull’addome, qualche volta, sono presenti nei casi avanzati.
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ITER DIAGNOSTICO
• La radiografia diretta dell’addome è l’esame diagnostico di prima scelta per determinare una enterocolite necrotizzante. La radiografia può essere normale o
mostrare un quadro modesto di ileo iniziale, durante il decorso. La pneumatosi
intestinale porta alla diagnosi definitiva. Aria libera indica una perforazione
intestinale.
• Elettroliti per l’acidosi metabolica e altri disequilibri a causa del vomito e dell’edema intestinale.
• L’esame emocromocitometrico può mostrare anemia o trombocitopenia. La
leucocitosi può essere presente o non, ed una leucopenia è indice di patologia
grave.
COMMENTI E CONSIDERAZIONI TERAPEUTICHE
Il trattamento dell’enterocolite necrotizzante si basa sulla gravità, ma bisogna ricoverare tutti i bambini in cui si sospetta questa diagnosi in una struttura che abbia a disposizione consulenze specialistiche di neonatologia e chirurgia pediatrica. Spesso, l’alimentazione per via enterale è discontinua. Antibiotici endovena,
decompressione naso-gastrica e idratazione massiva costituiscono il trattamento
iniziale, insieme all’intervento chirurgico per i pazienti che mostrano segni di
perforazione intestinale.
BIBLIOGRAFIA
Caplan MS, Jilling T: New concepts in necrotizing enterocolitis, Curr Opin Pediatr 13:111,
2001.
Ng SC: Necrotizing enterocolitis in the full-term neonate, J Paediatr Child Health 37:1,
2001.
Ostile DJ, Spilde TL, St Peter SD, et al: Necrotizing enterocolitis in full-term infants, J Pedriat Surg
g 38:1039, 2003.
ERNIA INGUINALE INCARCERATA
L’ernia inguinale incarcerata è presente dall’1% al 4% dei bambini; di queste,
circa il 10% diventa incarcerata. Il rapporto maschi/femmine è 4:1, ma la percentuale degli incarceramenti è più alta nelle femmine.
SINTOMI
• Irritabilità
• Vomito
• Storia di una massa a livello dello scroto che “va e viene”
SEGNI
• Massa dolorante a livello dello scroto
• Distensione addominale
• Febbre
• Irritabilità
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ITER DIAGNOSTICO
• Un meticoloso esame obiettivo è sufficiente in molti casi per fare diagnosi.
• L’ecografia può, qualche volta, essere di aiuto per differenziare l’ernia da un’altra patologia a livello dello scroto.
• La radiografia diretta dell’addome può essere richiesta per escludere un’occlusione.
COMMENTI E CONSIDERAZIONI TERAPEUTICHE
È necessaria la riduzione dell’ernia incarcerata, seguita dal definitivo trattamento
chirurgico.
L’intervento chirurgico in urgenza si effettua per un’ernia non riducibile o se è
presente un infarto intestinale.
Un’ernia facilmente riducibile senza incarceramento può essere trattata in elezione dopo consulenza chirurgica.
BIBLIOGRAFIA
Abatanga FA: Groin and scrotal swellings in children aged 5 years and below: a review of
535 cases, Pediatr Surg Int 19:446, 2003.
Sheldon CA: The pediatric genitourinary examination: inguinal, urethral, and genital diseases, Pediatr Clin North Am 48:1339, 2001.
STENOSI DEL PILORO
La stenosi del piloro è l’ipertrofia idiopatica della muscolatura liscia del piloro
ed è il motivo principale dell’ostruzione allo svuotamento gastrico nel bambino.
Si tratta di una patologia acquisita, di solito si manifesta tra i 2 e i 4 mesi di vita
(in media a 6 mesi). L’eziologia non è conosciuta ma, probabilmente, si sviluppa
tramite una combinazione tra predisposizione genetica ed esposizione a fattori
ambientali. Il rapporto maschi/femmine è 4:1. Sono molto più soggetti i primogeniti maschi e, di solito, vi è un’anamnesi familiare positiva. È stata descritta
un’associazione tra eritromicina nella prima infanzia e lo sviluppo della stenosi
del piloro, e questo risultato è stato confermato in molti casi.
SINTOMI
• Vomito descritto come “a getto” e non biliare +++++. La durata media del vomito prima della diagnosi è di 7 giorni
• Il bambino può sembrare affamato e mangia voracemente, a meno che, o fino a
che, non diventi gravemente disidratato
SEGNI
• Una massa in epigastrio o nel quadrante superiore destro +++, classicamente riconosciuta come l’“oliva”, si palpa più facilmente con il bambino in posizione
prona o sollevandone le gambe e palpando durante un pasto, subito dopo che
lo stomaco è stato svuotato. Benché descritta di solito, solo occasionalmente è
palpabile, e la sua assenza non esclude la diagnosi di stenosi del piloro
• Diminuzione del volume +++
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ITER DIAGNOSTICO
• Il dosaggio degli elettroliti può documentare acidosi metabolica ipokalemica
ed ipocloremica.
• L’ecografia +++++ ha quasi sostituito la serie di esami del tratto superiore gastrointestinale nella valutazione della stenosi del piloro.
• La serie di esami del tratto gastrointestinale superiore è, generalmente, più lunga è meno sensibile e specifica dell’ecografia per la stenosi del piloro.
• L’endoscopia è più invasiva dell’ecografia ed esistono pochi dati sul suo uso in
questo settore.
• La radiografia dei piani addominali è di poco valore quando la diagnosi è sospetta.
COMMENTI E CONSIDERAZIONI TERAPEUTICHE
L’idratazione EV e l’infusione sia di elettroliti, sia di destrosio devono essere somministrate in base allo stato clinico di idratazione e degli elettroliti sierici. Circa
il 60% dei bambini con la stenosi del piloro ha, inoltre, un’alcalosi metabolica
ipocloremica. Benché gli studi suggeriscano che la somministrazione endovena di
atropina possa allontanare la necessità di un intervento chirurgico, la pilorotomia
è comunemente eseguita in molti istituti. L’intervento in urgenza non è necessario, ma i bambini devono essere ricoverati per l’idratazione per via parenterale e
per la correzione di eventuali anomalie metaboliche.
BIBLIOGRAFIA
Cooper WO, Griffin MR, Arbogast P, et al: Very early exposure to erythromycin and infantile
hypertrophic pyloric stenosis, Arch Pediatr Adolesc Med 156:647, 2002.
Honein MA, Paulozzi LJ, Himelright IM, et al: Infantile hypertrophic pyloric stenosis after pertussis prophylaxis with erythromycin: a case review and cohort study, Lancet
354:2101, 1999.
Kawahara H, Imura K, Nishikawa M, et al: intravenous atropine treatment in infantile hypertrophic pyloric stenosis, Arch Dis Child 87:71, 2002.
Nagita A, Yamaguchi J, Amemoto K, et al: Management and ultrasonographic appearance
of infantile hypertrophic pyloric stenosis with intravenous atropine sulphate, J Pedriat
Gastroenterol Nutr 23:172, 1996.
REFLUSSO GASTROESOFAGEO
Il reflusso gastroesofageo è molto comune nella prima infanzia e l’incidenza diminuisce lentamente dopo il primo anno di vita. Quasi tutti i bambini hanno
un certo grado di reflusso, ma i sintomi variano molto nella gravità. Il reflusso
diventa importante dal punto di vista medico quando provoca sintomi respiratori
e problemi nella crescita. L’associazione del reflusso con i sintomi respiratori (patologia reattiva delle vie respiratorie, stridore, polmonite, apnee), è convalidata
meno bene rispetto ai sintomi gastrointestinali. Comunque, è stata vista talvolta la
risoluzione dei sintomi respiratori con il trattamento del reflusso.
SINTOMI
• Irritabilità
• Rigurgito e vomito non “a getto”
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• Tosse ricorrente, sibili o stridore
• Nei bambini piccoli, il reflusso può essere alla base dell’eziologia di un apparente evento rischioso per la vita (ALTE).
SEGNI
• Vi sono pochi segni clinici nel reflusso
• Nella sindrome di Sandifer sono descritti movimenti anormali della testa, del
collo e del tronco, correlati al reflusso nei bambini più piccoli
• L’esame obiettivo addominale è normale
• Nei casi severi sono descritti problemi di crescita
• Letargia e disidratazione sono rari e devono suggerire indagini per altre, più
severe, diagnosi
COMMENTI E CONSIDERAZIONI TERAPEUTICHE
I pazienti devono, in genere, essere indirizzati a visita ambulatoriale dopo aver
escluso condizioni che richiederebbero un trattamento d’urgenza.
BIBLIOGRAFIA
Rudolph CD, Mazur LJ, Liptak GS, et al: Guidelines for evaluation and treatment of gastroesophageal reflux in infants and children: recommendations of the North American
Society for Pediatric Gastroenterology and Nutrition, J Pediatr Gastroenterol Nutr 32:S1,
2001.
APPENDICITE
Vedi Capitolo 1, Dolore addominale.
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