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Relazione RS 2005:03
Commissione nazionale svedese per l’investigazione di incidenti (SHK) European Maritime Safety Agency (EMSA) notice “Nell’ambito delle sue competenze e sulla base del proprio Programma di Lavoro, l’EMSA si e’ fatta carico di tradurre nella lingua di alcuni Paesi Membri dei rapporti di inchiesta sui sinistri marittimi, resi pubblici dalle amministrazioni che le hanno effettuate. Il rapporto dell’inchiesta relativa alla “Collisione tra la nave general-cargo Joanna e la nave da ro-ro da passeggeri Stena Nautica, al largo di Vargerg, il 16 febbraio 2004”, redatto dalla Commissione Svedese per l’Investigazione dei Sinistri (SHK), e’ stato tradotto anche in italiano. La traduzione e’ stata curata dai servizi di traduzione della Commissione Europea e rivista dalla Commissione Centrale per l’Indagine sui Sinistri Marittimi dell’amministrazione marittima italiana.” “Within EMSA’s mandate and on the basis of its Work Programme, the Agency took the initiative of translating some published marine investigation reports and studies produced by the Member States into the languages of other MS. The investigation report on the “Collision between dry-cargo vessel Joanna and ro-ro passenger ferry Stena Nautica, off Varberg, 16 February 2004”, produced by the Swedish Accident Investigation Board (SHK), was translated, amongst others, into the Italian language. The Commission’s services translated the report and the Italian Central Marine Casualty Board reviewed the translation.” ISSN 1400-5735 Relazione RS 2005:03 Collisione fra la nave da carico Joanna e il traghetto passeggeri/ro-ro Stena Nautica avvenuta al largo di Varberg, Provincia N (Halland), il 16 febbraio 2004 Caso n. S-02/04 La SHK ha il compito di indagare in merito a incidenti e situazioni a rischio dal punto di vista della sicurezza. Scopo di tali indagini è evitare il ripetersi di analoghi eventi in futuro. Le indagini della SHK non mirano pertanto ad imputare colpe o attribuire responsabilità. Il materiale contenuto nella presente relazione può essere liberamente pubblicato o utilizzato ad altri fini, con citazione della fonte. La relazione è disponibile anche sul nostro sito internet, all’indirizzo www.havkom.se 19 dicembre 2005, S-02/04 Ente nazionale per la navigazione marittima 601 78 NORRKÖPING Relazione RS 2005:03 La Commissione nazionale per l’investigazione di incidenti (SHK) ha indagato in merito a una collisione verificatasi il 16 febbraio 2004, al largo di Varberg, nella contea di Halland, fra la nave da carico Joanna e il traghetto passeggeri/ro-ro Stena Nautica. La predetta Commissione pubblica, in conformità dell’art. 14 del regolamento 1990:17 sull’investigazione di incidenti, presenta la seguente relazione d’indagine. Essa sarà altresì grata di ricevere, entro e non oltre il 26 giugno 2006, dettagli utili sul seguito dato alle raccomandazioni contenute nella presente relazione Alla relazione è allegata una traduzione in lingua inglese della medesima. Göran Rosvall Hans Rosengren Per Lindemalm Lena Bergön Indice ELENCO DELLE ABBREVIAZIONI......................................................................5 SINTESI DEI FATTI ..................................................................................................7 1 1.1 1.1.1 1.1.2 1.1.3 1.1.4 1.1.5 1.1.6 1.1.7 1.2 1.3 1.3.1 1.3.2 1.4 1.4.1 1.4.2 1.5 1.5.1 1.5.2 1.6 1.6.1 1.6.2 1.7 1.8 1.9 1.9.1 1.9.2 IL QUADRO OGGETTIVO ..........................................................................9 Lo svolgimento degli eventi ............................................................................9 In base ai dati del Joanna...................................................................................9 in base ai dati dello Stena Nautica ....................................................................9 Il punto di collisione e la ricostruzione degli eventi .......................................10 Gli eventi nei locali macchine dello Stena Nautica.........................................11 Il rimorchiatore Freja ......................................................................................12 L’evacuazione dello Stena Nautica .................................................................13 Il rimorchio dello Stena Nautica ecc. ..............................................................14 Danni alle persone .........................................................................................15 Danni alle imbarcazioni ................................................................................15 Stena Nautica...................................................................................................15 Joanna..............................................................................................................16 Altri danni ......................................................................................................17 Danni al carico ................................................................................................17 Danni all'ambiente...........................................................................................17 Gli equipaggi ..................................................................................................17 Lo Stena Nautica .............................................................................................18 Joanna..............................................................................................................18 I due natanti ...................................................................................................18 Lo Stena Nautica .............................................................................................18 Il Joanna ..........................................................................................................20 Le condizioni meteorologiche .......................................................................21 Informazioni sanitarie...................................................................................21 L'apparato di sicurezza.................................................................................21 L'apparato di sicurezza della Stena Line .........................................................21 I manuali ISM dello Stena Nautica, con particolare riguardo alle porte stagne...............................................................................................................21 1.10 L'Organizzazione marittima internazionale (IMO), le società di classificazione e l'Ispettorato alla navigazione ...........................................22 1.10.1 La suddivisione dei compiti e delle responsabilità..........................................22 1.10.2 Il ruolo della società di classificazione rispetto allo Stena Nautica ................22 1.11 La compartimentazione stagna dello Stena Nautica ..................................23 1.11.1 Caratteristiche e azionamento delle porte stagne ............................................23 1.11.2 Norme SOLAS applicabili ..............................................................................24 1.11.3 Le porte stagne nel Manuale di bordo..............................................................24 1.11.4 La chiusura delle porte stagne in caso di emergenza .......................................25 1.11.5 La politica della società armatrice in materia di porte stagne ..........................25 1.11.6 L’osservanza della politica dell’armatore in materia di porte stagne ..............25 1.11.7 L’insufficiente resistenza all’acqua delle porte stagne ....................................26 1.12 L’Ispettorato alla navigazione......................................................................26 1.12.1 Le ispezioni sotto bandiera svedese .................................................................26 1.12.2 Il controllo delle porte stagne...........................................................................26 1.12.3 La deroga alla chiusura delle porte durante la navigazione .............................26 1.12.4 La verifica del sistema ISM .............................................................................27 1.13 Test e indagini specifiche sullo Stena Nautica ............................................28 1.13.1 Lo stato di fatto dopo il pompaggio .................................................................28 1.13.2 Il tracciato VDR e la posizione delle porte stagne prima della collisione .......28 1.13.3 Funzionamento e alimentazione delle porte stagne..........................................29 1.13.4 La tenuta delle paratie stagne ...........................................................................29 1.13.5 La stabilità dello Stena Nautica incidentato.....................................................29 1.14 Test e indagini specifiche sul Joanna...........................................................29 1. 15 Le norme di traffico marittimo applicabili .................................................29 1.16 Le operazioni di salvataggio .........................................................................31 1.16.1 Il soccorso alle persone – Dal registro MRCC.................................................31 1.16.2 Il subentro dei servizi comunali nelle operazioni di salvataggio .....................34 1.16.3 La responsabilità del prosieguo delle operazioni di salvataggio......................34 1.16.4 Il ricupero dello Stena Nautica.........................................................................35 1.16.5 Il ricupero del carico ........................................................................................35 1.16.6 Le operazioni di salvaguardia ambientale........................................................35 2 2.1 2.2 2.2.1 2.3 2.3.1 2.3.2 2.4.2 2.5 2.6 L’ANALISI ....................................................................................................35 I presupposti dell’analisi della SHK ............................................................35 La collisione ...................................................................................................36 Il ruolo del rimorchiatore Freja ai fini della collisione ..................................36 Le porte a tenuta stagna dello Stena Nautica .............................................36 Perché le porte stagne erano aperte? ...............................................................37 Perché nessuno ha deciso di chiudere immediatamente le porte stagne con il pulsante All Doors? ...............................................................................37 Perché le porte non si sono chiuse azionando il pulsante All Doors?.............38 Perché le porte non sono state chiuse dalle stazioni ubicate sul ponte n. 3? .....................................................................................................................39 Se le porte stagne fossero state chiuse ............................................................39 L’evacuazione ................................................................................................39 Il trasferimento di passeggeri ed equipaggio a bordo del Freja e dello Stena Germanica..............................................................................................39 Il MES di tribordo ...........................................................................................39 Stabilità e galleggiamento.............................................................................39 Le operazioni di salvataggio .........................................................................40 3 3.1 3.2 CONCLUSIONI ............................................................................................41 Esito delle indagini ........................................................................................41 Le cause dell’incidente e dell’inondazione dello Stena Nautica................41 4 RACCOMANDAZIONI ...............................................................................41 2.3.3 2.3.4 2.3.5 2.4 2.4.1 ALLEGATI................................................................................................................43 1: Ricostruzione della collisione .................................................................................43 2: Pianta dei ponti n. 1 e n. 2 dello Stena Nautica.......................................................44 3. Lo stato delle porte stagne nei 14 giorni precedenti l’incidente. ............................45 5 Elenco delle abbreviazioni AIS Automatic Identification System Sistema automatizzato per l’individuazione di altre imbarcazioni ARPA Automatic Radar Plotting Aid Sistema automatizzato che consente di seguire un obiettivo sullo schermo radar BCR Bow Crossing Range Distanza all’ incrocio della linea di rotta CPA Closest Point of Approach Punto di minima distanza DIP-plan Damage Information and Procedures Pannelli in plancia contenenti diagrammi sull’evoluzione della stabilità della nave in conseguenza dei danni allo scafo EBL Electronic Bearing Line Resa elettronica della linea di rotta sullo schermo radar GPS Global Positioning System Sistema per il rilevamento della posizione geografica IMO International Maritime Organization Organizzazione marittima internazionale IPX Degree of Ingress Protection Grado di tenuta stagna degli equipaggiamenti ISM International Ship Management Normativa internazionale per la condotta in sicurezza delle navi LMC Lloyd’s Machinery Certificate Macchinario costruito in ottemperanza alle specifiche Lloyds LR Lloyd’s Register Società di classificazione navale M Nautisk mil, 1852 m Miglio nautico pari a 1852 m MAIB Marine Accident Investigation Branch Commissione nazionale britannica per l’investigazione di incidenti navali MES Marine Evacuation System Scivolo gonfiabile per l’evacuazione di una nave OSC On Scene Co-ordinator Coordinatore sul luogo dell’incidente MRCC Maritime Rescue Coordination Centre Centro di coordinament0 del salvataggio in mare ROC Radio Operators Certificate Certificato di operatore radio SAR Search And Rescue Operazioni di salvataggio SMC SAR Mission Co-ordinator Coordinatore delle operazioni di salvataggio SHK Statens haverikommission Commissione nazionale svedese per l’investigazione di incidenti SSRS Svenska Sjöräddningssällskapet Compagnia svedese di salvataggio in mare SOLAS Safety Of Life At Sea Convenzione internazionale per la salvaguardia della vita umana in mare STCW International Convention on Standards of Training, Certification and Watch keeping for Seafarers Convenzione internazionale contenente le norme per l’addestramento, l’abilitazione e il servizio di guardia dei marittimi TCPA Time to CPA Tempo mancante al punto di minima distanza UMS Unmanned Machinery Spaces Locali macchine non presidiati UTC Universal Time Co-ordinated Tempo universale coordinato VDR Voyage Data Recorder Sistema di registrazione del tragitto VTS Vessel Traffic Service Centro di informazione sul traffico navale VRM Variable Range Marker Rappresentazione delle distanze a radar sotto forma di anelli variabili 6 Relazione RS 2005:03 S-02/04 Relazione ultimata il 19 dicembre 2005 Ora, luogo ecc. Orario dell’evento oscurità 16 febbraio 2004, ore 04.33 in condizioni di N.B.: Ogni indicazione di orario è espresso in base all’ora svedese (UTC + 1 h) Luogo Kattegatt, Provincia N (Halland), Coordinate geografiche. N 56°57,5' E 12°07,4' Condizioni meteorologiche e marittime Fitta nebbia, assenza di vento, mare calmo Joanna Natante: tipo, designazione registrata Nave da carico secco Numero di identificazione J8B 2750 Proprietario/operatore JS Shipping Company Nazionalità/Stato di bandiera St Vincent & the Grenadines Classificazione Polish Register of Shipping Tipologia di attività Trasporto di carichi alla rinfusa nel Mare del Nord e nel Baltico Numero di persone a bordo: equipaggio 7 passeggeri Nessuno Danni alle persone Nessuno Danni all’imbarcazione Limitati Danni al carico Nessuno Altri danni (ambiente) Nessuno Comandante: Sesso, età, anzianità di comando Uomo, 63 anni, Master mariner cert 1978, capitano dal 1982 Primo ufficiale: Sesso, età, anzianità come primo ufficiale Uomo, 54 anni, primo ufficiale da 2 anni Stena Nautica Natante: tipo, designazione registrata Nave passeggeri ro-ro Numero di identificazione SGQU Proprietario/operatore Stena Line Scandinavia AB, Göteborg Nazionalità/Stato di bandiera Svedese Classificazione LR, 100 A1, UMS, LMC Tipologia di attività Trasporto di merci e di passeggeri Numero persone a bordo: equipaggio 34 passeggeri 94 Danni alle persone Nessuno Danni all’imbarcazione Considerevoli Danni al carico Nessuno Altri danni (ambiente) Limitati Comandante: Sesso, età, anzianità di comando Uomo, 58 anni, comandante da 28 anni Secondo ufficiale: Sesso, età, anzianità come secondo ufficiale Uomo, 49 anni, ufficiale da 25 anni 7 La Commissione nazionale per l’investigazione di incidenti (SHK) è stata informata, in data 16 febbraio 2004, della collisione avvenuta in quella stessa data fra la nave cargo Joanna e il traghetto ro-ro Stena Nautica al largo di Varberg. L’accaduto è stato oggetto di un indagine da parte della SHK, nelle persone di Göran Rosvall, presidente, Hans Rosengren, capoindagini operativo marittimo, Per Lindemalm, capoindagini tecnico marittimo nonché Lena Bergön, capoindagini in materia di servizi antincendio e di soccorso. SHK è stata inoltre assistita nelle indagini da Lars-Olof Andersson in veste di perito tecnico. Sintesi dei fatti A mezzanotte fra domenica 15 e lunedì 16 febbraio 2004, la nave traghetto Stena Nautica lasciava il porto di Grenå, in Danimarca, nel quadro di un regolare collegamento con la località di Varberg, sulla costa occidentale della Svezia. A bordo della nave traghetto avevano preso posto 94 passeggeri, oltre a un equipaggio di 34 membri. Negli spazi adibiti al carico erano stati sistemati autovetture e autocarri, oltre a sette cavalli da corsa. Le condizioni meteorologiche erano calme, con nebbia a banchi. Verso le ore 4,30 del mattino, la rotta del traghetto veniva incrociata da sinistra dalla più piccola nave cargo Joanna, in viaggio tra Amsterdam e Falkenberg. In concomitanza con l’intersecarsi delle due rotte, il Joanna effettuava una brusca virata, venendo a collidere con il traghetto Stena Nautica. La prua del Joanna penetrava nel rivestimento esterno dello scafo dello Stena Nautica, lato di dritta, praticando un foro in corrispondenza del ponte di carico e dei locali macchine. L’acqua invadeva i locali macchine della nave traghetto e, poiché diverse porte stagne risultavano aperte, gran parte della zona macchine veniva rapidamente inondata, causando l’arresto dell’erogazione elettrica e dei motori e rendendo impossibile ogni manovra. Il comandante decideva pertanto l’abbandono della nave. In quel tratto di mare risultavano presenti un rimorchiatore e un’altra nave traghetto ro-ro, sui quali sono stati imbarcati, e quindi trasferiti a terra, i passeggeri e gran parte dell’equipaggio. Lo Stena Nautica veniva rimorchiato nel porto di Varberg. Le impegnative operazioni di sigillatura della falla tese a evitare l’affondamento si protraevano per diversi giorni. Non si sono verificati danni a persone. Il carico, ivi inclusi i sette cavalli da corsa, è stato messo in salvo, ma i danni subiti dallo Stena Nautica erano considerevoli. Il traghetto veniva riparato in un cantiere polacco per rientrare in servizio nel giugno del 2004. Dopo la collisione, il Joanna poteva invece riprendere la rotta alla volta di Falkenberg, in quanto aveva riportato soltanto una piccola falla nella prua. L’indagine della SHK si è concentrata su due aspetti di fondo. Da un lato la collisione e i fattori che l’hanno provocata, dall’altro ciò che potrebbe essere definito come il secondo incidente in causa, ossia l’afflusso d’acqua all’interno dello Stena Nautica, con il rischio che il traghetto potesse rovesciarsi e affondare. La collisione è imputabile al fatto che nessuno degli ufficiali di guardia su entrambe le imbarcazioni abbia adottato tempestivamente i provvedimenti del caso per evitare una situazione di eccessiva vicinanza. Una concausa della collisione va inoltre ricercata nel fatto che gli ufficiali di bordo del Joanna abbiano dato un’errata valutazione di posizione, rotta e velocità dello Stena Nautica, virando troppo tardi, e nel fatto che gli ufficiali di bordo della Stena Nautica non si siano resi conto di avere a loro volta lo stesso obbligo di tenersi a distanza rispetto al Joanna. Un’ulteriore concausa della collisione dipende dal fatto che, con il tempo, a bordo dello Stena Nautica si fosse instaurata la prassi di accettare incontri in situazioni di eccessiva vicinanza, in parte a causa del traffico relativamente intenso su quella rotta, in parte nella convinzione che l’imbarcazione 8 tenuta a dare precedenza il più delle volte lo facesse comunque in ritardo o non ottemperasse affatto. Il fatto che lo Stena Nautica abbia imbarcato acqua, rischiando di affondare, è dipeso dall’insufficiente cultura della sicurezza invalsa presso l’armatore. È in base a prassi di sicurezza insoddisfacenti, infatti, che le porte stagne del traghetto venivano lasciate negligentemente aperte, e che l’equipaggio non fosse addestrato a chiuderle in caso di pericolo o di incidente. Ulteriori fattori di criticità in merito alle porte stagne dipendono dal fatto che l’Ispettorato alla navigazione non le abbia sottoposte a verifiche sufficientemente attente, omettendo così di riscontrare le carenze nei sistemi elettrici di azionamento delle medesime, che lo stesso Ispettorato non abbia evidenziato la scarsa chiarezza dei manuali di sicurezza a bordo in ordine alla gestione delle porte stagne e che non abbia sottoposto a verifica la capacità dell’equipaggio di procedere a chiuderle in caso di pericolo o di incidente. Inoltre, lo stesso Ispettorato alla navigazione aveva concesso alla società armatrice, su sua richiesta, l’autorizzazione a lasciare aperte le porte stagne in contrasto con le vigenti disposizioni. Detto Ispettorato ha inoltre omesso di intervenire malgrado si fosse constatato più volte come il traghetto navigasse con le porte stagne lasciate aperte contro ogni norma. Raccomandazioni Si raccomanda all’Ente nazionale per la navigazione marittima di Svezia di: – elaborare metodiche per la valutazione della cultura della sicurezza invalsa presso le società armatrici, nonché per accertare fino a che punto tale cultura venga attuata a tutti i livelli (RS 2005:03 R1), – elaborare strumenti per il controllo di qualità delle proprie funzioni ispettive e di supervisione (RS 2005:03 R2). 9 1 IL QUADRO OGGETTIVO 1.1 Lo svolgimento degli eventi 1.1.1 In base ai dati del Joanna L’imbarcazione a motore Joanna era in rotta da Amsterdam a Falkenberg con un carico di 1500 tonnellate di pellet di soia. La nave cargo era equipaggiata di due radar, uno dei quali, di tipo ARPA, risultava fuori uso da dieci giorni. In sua vece veniva utilizzato l’altro radar, di tipo RACAL-DECCA River RR 1250 privo di ARPA, più un ricevente GPS con funzione di memoria. La navigazione si stava svolgendo in condizioni normali, ma verso le ore 1,00, superato Kummel Banke (N 57°19,5´ E 11°29´) e in Corsia T, la visibilità peggiorava e il comandante veniva chiamato al ponte di comando. Alle ore 4,00 il primo ufficiale dava il cambio all’ufficiale di guardia. Era inoltre di guardia un marinaio con il compito di alternare presenza sul ponte di comando e ronde per la nave. La rotta seguita era di 122°, con una velocità di 7-8 nodi. Verso le ore 4,20 il radar rilevava un’eco, che poi sarebbe risultata essere lo Stena Nautica, a circa 30° a tribordo e a una distanza di circa 6 miglia nautiche (M). Non veniva effettuata una tracciatura, ma con l’uso di EBL (Electronic Bearing Line) e VRM (Variable Range Marker) veniva stabilito un «punto elettronico». Seguendo l’eco, si constatava che la direzione era immutata. Comandante e primo ufficiale affermano di aver effettuato una virata di 4o° a dritta quando la distanza dall’eco si era ridotta a 4 M circa. Per via della modalità di presentazione di rotta «head up», sullo schermo radar l’eco si spostava verso sinistra quasi a prua, senza però giungere a sinistra della linea di rotta. Venivano lanciati i prescritti segnali di nebbia, senza tuttavia alcun segnale di risposta dello Stena Nautica. La distanza continuava a ridursi e, a ormai circa 2 M e a direzione sempre immutata, veniva compiuta un’ulteriore virata di 40° a dritta. Alle 4,40, dalla nebbia compariva improvvisamente lo Stena Nautica proprio davanti e a breve distanza, su una rotta che veniva percepita come perpendicolare a quella del Joanna, che urtava lo Stena Nautica sul lato di sinistra. 1.1.2 in base ai dati dello Stena Nautica La sera del 15 febbraio, la nave traghetto Stena Nautica procedeva all’imbarco nel porto di Grenå con destinazione Varberg. A bordo si trovavano 94 passeggeri e un equipaggio di 34 membri. il carico era composto da 52 autocarri e 21 veicoli di altro tipo. Sul ponte di carico si trovavano anche 7 cavalli da corsa. Le operazioni di imbarco si concludevano alle 23,55 circa. Prima della partenza, il comandante procedeva alla verifica della strumentazione e sorvegliava l’avviamento dei motori. Nella sala di controllo macchine erano presenti il direttore ed il secondo ufficiale di macchina , di turno assieme al meccanico di guardia. Il traghetto salpava alle ore 24,00 e, nel volgere di 20 minuti, si trovava in mare aperto. Il comandante lasciava il ponte e l’ufficiale tecnico usciva dalla sala di controllo macchine. Il turno di guardia sul ponte di comando veniva quindi affidato al secondo ufficiale e a due marinai semplici, uno dei quali costantemente di vedetta in plancia mentre l’altro effettuava ronde in diversi spazi dell’imbarcazione in base al piano prestabilito. Quest’ultimo si teneva costantemente in contatto radio con il ponte di comando. Alle macchine era di turno il secondo ufficiale di macchina assistito dal meccanico di guardia. Le condizioni meteorologiche e quelle del mare erano di calma. La visibilità risultava ridotta a causa di una nebbia intermittente: inizialmente valutata a 1-2 M, si 10 era gradualmente ridotta fino a 0,1-0,2 M. La rotta seguita era di 022° e la velocità ridotta a circa 12,5 nodi, in linea con la tabella di marcia. Il traffico risultava a tratti assai intenso e si rendevano necessarie numerose manovre di aggiramento, ma una volta superata la boa di Knoben (N 56°45´, E 11°54´), punto di convergenza di più corsie, il traffico si diradava sensibilmente. Anche il numero di pescherecci in mare risultava scarso. Verso le ore 3,50 veniva individuata una nave, che sarebbe poi risultata il cargo Joanna, a 12 M di distanza e a 30° a babordo. La nave veniva seguita sul radar ARPA. Alle 4,02, la posizione della nave risultava di 349° a una distanza di 8,8 M, il punto limite di avvicinamento (CPA) era di 0,1 M a un tempo (TCPA) di 31 minuti. Al contempo, in base al radar ARPA quell’imbarcazione seguiva una rotta a 122°, a una velocità di 10,1 nodi e avrebbe incrociato la linea di rotta dello Stena Nautica a una distanza corrispondente a un BCR di 0,6 M. Alle ore 4,18 la posizione della nave era di 351°, la distanza pari a 4,3 M, il CPA era di 0,2 M e il TCPA a 14,9 minuti. La rotta seguita era 121° e la velocità di 10,0 nodi. A questo punto, sul radar ARPA scattava l’allarme di Avviso di Collisione (rosso). L’allarme era impostato in modo da scattare quando fosse calcolato che lo Stena Nautica sarebbe passato ad una distanza uguale o inferiore a 0,5 M da un altro natante, ossia in base a un CPA di 0,5 M. Il che sarebbe avvenuto, in questo caso, tra 15 minuti, ossia con un TCPA di 15 min. Lo Stena Nautica manteneva invariate rotta e velocità. Alle ore 4,26 la posizione dell’altra nave risultava di 356°, la distanza di 2,0 M, il CPA di 0,3 M e il TCPA pari a 6,9 minuti e il BCR 0,6 M. Anche l’altra nave manteneva invariate rotta e velocità. Il secondo ufficiale era avvezzo a situazioni di eccessivo ravvicinamento. In quell’area il traffico è spesso molto intenso e le navi tenute a dare precedenza spesso lo fanno, ad avviso suo e di altri colleghi, in ritardo o omettono addirittura di ottemperare ai propri obblighi. Di conseguenza, egli si attendeva che l’altro natante avrebbe accostato a dritta per passare a poppa dello Stena Nautica, oppure che avrebbe mantenuto costanti rotta e velocità per passare a prua del traghetto. Riteneva di avere la situazione perfettamente sotto controllo ed era pronto ad adottare, in qualunque momento, diversi provvedimenti. Seguiva al contempo l’eco radar del rimorchiatore Freja, che però si trovava ben più a distanza, notando che quest’ultimo accostava a dritta. Alle ore 4,30 la posizione rispetto all’altra nave era di 008°, la distanza di 0,9 M, il CPA pari a 0,3 M e il TCPA era di 3,1 minuti. La nave avanzava sulla rotta 121° alla velocità di 10,0 nodi. Ritenendo che avrebbe incrociato la linea di rotta dello Stena Nautica a un BCR di 0,6 M, il secondo ufficiale partiva dal presupposto che l’altra nave avrebbe mantenuto rotta e velocità invariate. Per aumentare la distanza di passaggio, accostava a sinistra sulla rotta 016°, e quindi sulla rotta 010°. Quasi contemporaneamente, il Joanna accostava bruscamente a dritta. Alle ore 4,31 il secondo ufficiale e il marinaio scoprivano che la traccia radar del Joanna aveva mutato direzione e che puntava diritta verso il traghetto. A questo punto lo Stena Nautica lanciava tre segnali da nebbia, dapprima uno di circa 5 secondi, quindi, a 25 secondi di distanza, altri due segnali in successione ravvicinata, della durata di 7 e 5 secondi circa. Il Joanna era impegnato in una decisa accostata a dritta e, subito dopo, avveniva il contatto visivo fra le due imbarcazioni. La visibilità stimata era di 0,1 M. Sullo Stena Nautica non si udiva alcun segnale da nebbia dal Joanna, e non ne venivano più lanciati di nuovi. 1.1.3 Il punto di collisione e la ricostruzione degli eventi La collisione avveniva alle ore 4,33, a una latitudine N 56°57,5´e a una longitudine E 12°07,4. Il Joanna, che a quel punto era posizionato a 250° e viaggiava a una velocità 11 di 7-8 nodi, urtava lo Stena Nautica, che viaggiava su una rotta di circa 004° e alla velocità di 12 nodi, a circa 35 metri dalla poppa a dritta, secondo un angolo di circa 70° rispetto alla prua. Il Joanna non rimaneva conficcato nello scafo dello Stena Nautica, ma slittava senza incagliarsi lungo un angolo di 70° rispetto alla propria poppa. Per una ricostruzione illustrata degli eventi in base ai dati forniti da Sjöcentral Väst, Göteborg, dal GPS del Joanna e dal VDR dello Stena Nautica cfr. allegato 1. Subito dopo l’urto, il comandante dello Stena Nautica veniva richiamato sul ponte di comando, dove giungeva dopo un minuto circa. Subito prima che questi giungesse in plancia, il marinaio chiedeva se le porte stagne non andassero chiuse, ma nessuno si preoccupava di azionare il pulsante di chiusura. Dal ponte di comando si tentava di appurare in contatto radio con il personale di macchina l’estensione e la gravità dei danni riportati. Il secondo ufficiale di macchina, risalito sul ponte di carico dai locali macchine, comunicava l’esistenza di una falla sul fianco dello scafo, ma l’assenza di afflusso d’acqua. Soltanto in un secondo momento si scopriva che l’acqua stava in realtà invadendo i locali macchine. Sino alle ore 4,36 (+3 min), quando i motori si fermavano, lo Stena Nautica procedeva alla velocità invariata di circa 12,3 nodi. Alle ore 4,37 (+4 min) veniva inviata via radio dai locali macchine la richiesta di chiudere le porte stagne. La richiesta veniva reiterata subito dopo. A questo punto, oppure immediatamente prima, qualcuno azionava il pulsante All Doors sulla plancia del ponte di comando, e la chiusura delle porte stagne aveva inizio. La chiusura non veniva annunciata né ai passeggeri, né all’equipaggio. Dalla plancia veniva constatato che le spie di controllo delle varie porte risultavano accese sia in rosso, sia in verde, ma non veniva compreso che ciò indicasse un’incerta chiusura delle porte. Pertanto, non veniva compiuto alcun tentativo di azionare manualmente le pompe di chiusura delle porte dalle postazioni di sicurezza sul ponte 3. Trascorrevano ulteriori minuti prima che sul ponte giungesse via radio e venisse compresa l’informazione che i locali macchine si stavano rapidamente inondando e che numerose porte stagne non si erano chiuse completamente. Alle ore 4,41 (+8 min) il comandante lanciava il segnale di allarme generale, diramato in tutto il traghetto. 1.1.4 Gli eventi nei locali macchine dello Stena Nautica Lo Stena Nautica è equipaggiato con macchinari non presidiati. Ciò significa che il traghetto è in grado di navigare senza la presenza di personale in sala macchine. L’armatore ha comunque operato la scelta di prevedere un presidio umano alle macchine, in quanto la meccanica richiede un’intensa supervisione e per giunta è allocata in più locali. I segnali d’allarme provenienti dai macchinari in caso di anomalia compaiono sia su un apposito quadro sul ponte di comando, sia su quadri in sala di controllo macchine. Quest’ultima è posizionata, insieme con la centrale elettrica, al di sopra delle sale macchine fra la sezione 42 e la sezione 66 sul lato sinistro. Poco dopo che il traghetto aveva guadagnato il mare aperto, Il direttore di macchina si ritirava nella propria cabina per il riposo notturno. In zona macchine rimanevano a quel punto di guardia il secondo ufficiale di macchina e un meccanico. La postazione dell’ufficiale di macchina in servizio di guardia era sostanzialmente in sala di controllo; il compito del meccanico era invece, durante la prima parte del tragitto, tenere puliti i locali macchine: spostandosi da una sala all’altra spazzava via l’olio eccetera. In queste operazioni trascinava per esempio tubi flessibili attraverso alcune delle porte stagne che risultavano aperte. Poiché i motori possono essere azionati interamente dal ponte di comando, la parte iniziale del viaggio risultava relativamente inoperosa per il personale in sala macchine. Nessuno dei due uomini notava nulla di anomalo, fino a quando non si udiva un violento colpo provenire dal sovrastante ponte di carico. 12 Concluse le operazioni di pulizia, il meccanico stava riposando in un piccolo alloggiamento. Egli saliva allora in cabina di controllo per consultarsi con l’ufficiale di macchina di guardia. L’ipotesi di entrambi era che si fosse ribaltato uno dei rimorchi caricati sul ponte auto. L’ufficiale di macchina di guardia saliva sul ponte di carico per ispezionare gli autocarri e i rimorchi. Notava da dritta una corrente d’aria e un odore che descriverà in seguito come «di lamiera squarciata» provenire da un grande squarcio sul fianco dello scafo. Si poneva in contatto con il ponte di comando e, interpellato al riguardo, comunicava che non vi era alcun afflusso d’acqua sul ponte di carico. L’ufficiale di macchina in servizio si affrettava nuovamente verso i motori percorrendo una scaletta d’emergenza che conduce alla sala del motore ausiliare. Si trovava però la strada sbarrata dall’acqua che iniziava a risalire lungo la scaletta e a spruzzare un generatore. Tornava quindi verso la centrale elettrica seguendo un altro percorso, ma trovava chiusa la porta stagna n. 12 che conduce alla cabina di controllo macchine. Sopraggiungeva nel frattempo il macchinista, seguito immediatamente dal direttore di macchina. Veniva constatato che la porta stagna era stata chiusa dal ponte di comando. Mentre l’ufficiale di macchina in servizio risaliva sul ponte di carico, il meccanico aveva imboccato un altro percorso per raggiungere la sala macchine, dove l’acqua giungeva ormai alle ginocchia e continuava ad affluire. Egli tentava di azionare a mano la pompa di chiusura della porta stagna n. 5, senza pero’ riuscirvi. Dietro di sé scorgeva una considerevole massa d’acqua, tale da invadere l’intero vano della porta, affluire dall’officina attraverso la porta stagna n. 6, che era aperta. Egli tornava a quel punto sui suoi passi avvertendo via radio il ponte di comando che era necessario chiudere le porte stagne. Quasi al contempo, il traghetto piombava nel buio e tutti i generatori cessavano di funzionare. Qualche secondo dopo, entrava automaticamente in azione il generatore di emergenza, con l’accensione dell’illuminazione di emergenza. Immediatamente dopo, l’acqua iniziava a penetrare nella centrale elettrica attraverso il pavimento. L’ufficiale tecnico, l’ingegnere di bordo e il meccanico si recavano sul ponte di comando. Consultato il comandante, il direttore ed il secondo ufficiale di macchina si recavano a prua e sul sottostante ponte n. 1, dal quale intendevano recarsi a poppa per verificare quali compartimenti del traghetto risultassero inondati. Essi trovavano chiusa la porta stagna più vicina a prua, la n. 1, e, constatato che dietro di questa non vi era acqua, potevano aprirla per proseguire verso la poppa. Anche la porta stagna n. 2 risultava analogamente chiusa e non inondata. Anche la porta stagna n. 3 risultava chiusa, ma da un tubo posizionato nello stipite fuoriusciva uno spruzzo d’acqua. Constatavano la probabile inondazione dello spazio retrostante la porta e tornavano sul ponte di comando per fare rapporto. Da quel momento, nessun membro dell’equipaggio scendeva più nelle sale macchine. 1.1.5 Il rimorchiatore Freja Il Freja è uno dei più grandi e potenti (ca. 5 mila hp) rimorchiatori della compagnia Röda Bolaget, provvisto di due propulsori di poppa e uno di prua. E’ inoltre equipaggiato di radar ARPA e AIS. Viene spesso utilizzato per prestare assistenza a grandi navi cisterna nel Brofjord e a Göteborg. Normalmente, l’equipaggio si compone di tre uomini. Il 16 febbraio il rimorchiatore era in rotta fra Göteborg e Malmö e l’equipaggio era stato rinforzato con altri due marinai per assicurare le operazioni di guardia. L’ufficiale di bordo era di turno fra mezzanotte e le sei, in compagnia di un marinaio. La visibilità era ridotta con nebbia a banchi. Il Freja avanzava verso sud a una velocità di circa 12 nodi. 13 A una distanza di 12 M veniva individuato l’eco radar dello Stena Nautica, oltre a un secondo eco radar che successivamente si sarebbe rivelato quello del Joanna, il cui vettore indicava come fosse in rotta di collisione con il Freja. Per transitare a poppa del Joanna, il Freja accostava di 20° a dritta. Tenendo sotto controllo la navigazione delle altre due imbarcazioni, l’ufficiale di bordo constatava che procedevano entrambe a rotta e velocità invariate. A un certo punto, i due echi venivano a coincidere. Il Freja si trovava a circa 1,5 M a NE di ambedue e la visibilità era ridotta a circa 50 metri. Non appena udita la richiesta di aiuto dello Stena Nautica al Centro di salvataggio in mare, l’ufficiale di bordo comprendeva che le due altre imbarcazioni si erano scontrate. Richiamava l’intero equipaggio e virava verso il luogo della collisione. Al ponte di comando giungeva il comandante, che assumeva il comando. Ordinava immediatamente al resto dell’equipaggio di restare sul ponte per prepararsi alle operazioni di soccorso. Si faceva rotta verso lo Stena Nautica con particolare attenzione a scorgere eventuali uomini in mare. Dopo circa 20 minuti il Freja era giunto sul posto e iniziava la manovra di approccio allo Stena Nautica sulla parte sinistra di prua. La visibilità stimata dal comandante era di circa 25-30 metri. 1.1.6 L’evacuazione dello Stena Nautica Non appena scattato l’allarme generale, entrava in funzione l’apparato di sicurezza previsto a bordo della nave. Il ponte di comando era presidiato dal comandante, dal direttore di macchina, dal primo ufficiale, dal secondo ufficiale, dal primo ufficiale di macchina, dall’ingegnere elettrotecnico, dal responsabile delle operazioni di evacuazione e da un marinaio di guardia. Il personale assegnato ad assistere le operazioni di evacuazione faceva parte del personale di camera e cucina del traghetto. A tre squadre di evacuazione veniva assegnato il compito di provvedere all’abbandono del rispettivo settore di competenza e di informare e dirigere i passeggeri durante l’abbandono della nave. Essi avevano inoltre il compito di distribuire salvagenti. La squadra di pronto soccorso, composta di due uomini, prendeva posizione presso la cabina d’infermeria, pronta a prestare assistenza a eventuali feriti. Tutte le squadre riferivano dell’evolvere della situazione al responsabile delle operazioni di evacuazione, il quale a sua volta ne informava il comandante e impartiva gli ordini alle squadre. Si procedeva al conteggio dei passeggeri e dei membri dell’equipaggio. Alle ore 4,50 veniva deciso di trasferire i passeggeri a bordo del Freja. Il comandante intendeva inizialmente fare uso del dispositivo di evacuazione sul lato dritto (Marine Evacuation System, MES), consistente in uno scivolo gonfiabile e terminante in una piattaforma galleggiante. Il Freja prendeva posizione sulla dritta dello Stena Nautica. Tuttavia, a causa di un imperfetto gonfiaggio del MES, lo scivolo si torceva su sé stesso e la piattaforma ammarava capovolta. Il dispositivo di evacuazione risultava pertanto inservibile. Si decideva allora di fare ricorso al MES di sinistra, che entrava in funzione regolarmente. Il Freja aggirava allora la poppa dello Stena Nautica per portarsi a sinistra del traghetto, prendendovi posizione alle ore 5,07 e iniziando così ad accogliere a bordo i passeggeri e parte dell’equipaggio. Tutti indossavano il salvagente e l’evacuazione del traghetto avveniva ordinatamente e a un ritmo regolare. Data la differenza di quota fra la piattaforma galleggiante e il parapetto del Freja, per l’equipaggio si rendeva necessario issare faticosamente a bordo i gli occupanti del traghetto evacuato, i quali tuttavia, una volta a bordo del rimorchiatore, prendevano parte attiva nelle operazioni di sollevamento a bordo dei rimanenti. 14 Il mancato funzionamento del MES di tribordo Il MES di babordo regolarmente funzionante Trascorsi circa 20 minuti, alle ore 5,30, il Freja aveva accolto a bordo tutti i 94 passeggeri del traghetto nonché 23 membri dell’equipaggio. A bordo dello Stena Nautica rimanevano a quel punto 11 membri dell’equipaggio. Tre di questi venivano successivamente evacuati a bordo dell’Odd Fellow, imbarcazione di soccorso della Compagnia svedese di Salvataggio in Mare, mentre otto uomini restavano a bordo del traghetto per le operazioni di rimorchio. Alle ore 6,10 giungeva sul luogo dell’incidente la nave traghetto ro-ro Stena Germanica, della compagnia Stena, e il Freja poteva affidare a questo tutti i passeggeri e i membri dell’equipaggio che aveva accolto a bordo dal traghetto evacuato. Lo Stena Germanica proseguiva quindi il viaggio alla volta di Göteborg, dove attraccava alle ore 10,30 circa. 1.1.7 Il rimorchio dello Stena Nautica ecc. Durante le operazioni di evacuazione, saliva a bordo del traghetto incidentato un ispettore dell’Ispettorato alla navigazione, rendendosi parte attiva e decidendo dove andasse rimorchiato lo Stena Nautica. Nell’attesa dello Stena Germanica, il Freja si approntava a rimorchiare lo Stena Nautica. L’equipaggiamento pesante veniva spostato sul ponte di poppa e, in questa operazione, gli evacuati venivano concentrati sul ponte di prua. Alle ore 6,40, trasferiti gli evacuati sullo Stena Germanica, il Freja tornava verso lo Stena Nautica. Con l’aiuto della gru di ponte del Freja, il cavo di rimorchio veniva issato a prua dello Stena Nautica, dove veniva ricevuto e assicurato da otto uomini dell’equipaggio. Assicurato l’accoppiamento al rimorchiatore, gli ultimi uomini rimasti a bordo dello Stena Nautica abbandonavano il traghetto per essere accolti a bordo dell’Odd Fellow. Alle ore 7,00 aveva inizio il traino a Varberg, alla velocità di 5-6 nodi. Lo Stena Nautica era seguito a poppa dall’Odd Fellow, che riferiva del progressivo incremento del pescaggio. Il rimorchio avveniva con un cavo di 100 metri, che visto dal Freja si perdeva nella nebbia. Nei pressi di Varberg, l’ispettore comunicava la decisione di fare rotta verso Apelviken, dove arenare lo Stena Nautica su un fondo sabbioso regolare. Ciò richiedeva una lenta e ampia correzione di rotta di quasi 180°. Giunti nei pressi di Apelviken, verso le ore 8,00, quando il Freja iniziava ad addentrarsi in acque poco profonde, giungeva l’ordine di fare nuovamente rotta verso Varberg, dove in base a nuovi calcoli statici e osservazioni del pescaggio sarebbe stato possibile l’attracco al molo. Si rendeva necessaria una nuova correzione di rotta di 180° circa per riprendere la navigazione alla volta di Varberg. Il rimorchio si svolgeva regolarmente e alle 9,30, in 15 prossimità del porto di Varberg, quattro uomini dell’equipaggio tornavano a bordo del traghetto per ricevere il cavo di rimorchio del rimorchiatore Balder, appartenente al porto di Varberg. Il Balder veniva agganciato a poppa del traino in modo da assicurare il rallentamento in vista dell’attracco a Farehamnen. Una volta in porto, le operazioni di ormeggio avevano inizio alle 10,30. Al Freja veniva dato ordine di sciogliere rapidamente il cavo di rimorchio e di posizionarsi nei pressi del centro nave dello Stena Nautica per sospingerlo verso il molo allo scopo di stabilizzarlo. Il difettoso MES di tribordo fungeva in questo caso da parabordo. In questa operazione veniva impiegato anche il rimorchiatore Per, giunto circa un’ora dopo che il Freja aveva iniziato a sospingere il traghetto. A quel punto, Freja e Per si alternavano nell’opera si sospingere lo Stena Nautica contro il molo allo scopo di stabilizzarlo. Le operazioni di stabilizzazione si protraevano così sino a mercoledì 25 febbraio, quando l’acqua presente all’interno del traghetto era stata pompata completamente potendo così iniziare il trasferimento al terminal traghetti. 1.2 Danni alle persone Nessuno 1.3 Danni alle imbarcazioni 1.3.1 Stena Nautica Nella collisione, lo Stena Nautica ha riportato gravi danni. La prua del Joanna ne ha urtato il fianco quasi perpendicolarmente in corrispondenza delle sezioni di dritta 44-45. La velocità del Joanna era di circa 7-8 nodi e la collisione è stata violenta, ma di breve durata. Lo spigolo della prua del Joanna ha urtato il resistente ponte di carico del traghetto, che si è aperto per circa un metro verso l’interno. La parte superiore e protesa in avanti della prua del Joanna ha premuto contro il rivestimento esterno dello Stena Nautica al di sopra del ponte di carico, il ponte n. 3, deformandone sia la lamiera, sia le sezioni, e schiacciandoli verso la stiva. In conseguenza di ciò, la lamiera si è aperta lungo una linea orizzontale proprio al di sotto di un robusto rinforzo che corre orizzontalmente a tre metri di quota al di sopra del ponte di carico. La lamiera e le sezioni che la percorrono in senso verticale sono state ripiegate verso l’interno della stiva, provocando l’apertura di uno squarcio di circa 10 mq. dal livello del ponte di carico fino al longherone di rinforzo. Nella direzione longitudinale della nave, lo squarcio misurava circa 5 metri di lunghezza. Al contempo, la parte inferiore dello spigolo della prua del Joanna urtava il fianco dello Stena Nautica al di sotto del ponte di carico. Il fianco del traghetto si apriva in linea verticale dal ponte di carico fino a un longherone di rinforzo che corre a circa tre metri al di sotto del ponte. A seguito della penetrazione della prua del Joanna, i bordi della lamiera squarciata e le relative sezioni si piegavano verso l’interno. Ne è risultato un foro al di sotto del ponte di carico di circa 2 mq di superficie, per lo più al di sotto del pelo dell’acqua. I due natanti non sono rimasti incagliati l’uno nell’altro sia perché il Joanna è stato fermato dal resistente ponte di carico dello Stena Nautica e perché la prua appuntita della nave da carico non si è deformata, sia perché il traghetto era in navigazione. Ciò ha fatto sì che i due natanti si distaccassero l’uno dall’altro immediatamente. Le sale macchine dello Stena Nautica si sono inondate rapidamente. L’acqua è affluita dapprima nella sala motore ausiliario n. 5, che ospita anche l'officina e la salderia. La sala è delimitata da paratie stagne in cui si trovano la porta n. 6 verso prua, la porta n. 7 verso poppa. Quest'ultima era chiusa e l'acqua non è pertanto potuta affluire verso poppa. La porta n. 6, al pari delle altre tre posizionate verso prua, risultava aperta. Ciò ha permesso il libero afflusso verso prua dell'acqua imbarcata, con l'inondazione in 16 sequenza della sala generatori, della sala che ospita il motore principale e della cosiddetta camera di stabilizzazione. Anche in quest'ultima si trovano generatori assiali alimentati dai motori principali. Nei quattro locali macchine principalmente inondati il livello dell'acqua è salito sino alla superficie inferiore del ponte di carico. Tutti i macchinari e tutti gli impianti, inclusi i cablaggi elettrici e le apparecchiature elettroniche in area macchine, sono rimasti danneggiati dall'acqua. L'acqua ha quindi gradualmente invaso parte degli spazi adibiti ai passeggeri sul ponte n. 2, sia verso poppa, sia verso prua rispetto all'area macchine, con danni alle suppellettili, all'isolamento, al rivestimento delle paratie e alle pavimentazioni. Al di sopra dell'officina e della sala generatori, sono state inondate la cabina di controllo macchine e la centrale elettrica, dove è ubicato il quadro elettrico generale del traghetto. Mentre il traghetto imbarcava acqua, sul ponte di comando venivano azionati i pulsanti di chiusura di tutte le porte stagne. Ciò ha consentito la chiusura per tempo della porta n. 3, in corrispondenza della paratia posizionata alla sezione 102, impedendo in un primo momento all'acqua di proseguire verso prua. In un secondo momento, ormai al molo di Varberg, prima che vi fosse stato il tempo di sigillare completamente il danno allo scafo l’ inondazione proseguiva, con il risultato che l'acqua risaliva sul ponte di carico e, attraverso un'uscita di sicurezza, affluiva nei tunnel delle eliche. La riparazione dei danni è stata effettuata in un cantiere navale polacco e ha richiesto quattro mesi di tempo. La parte superiore della falla aperta verso il ponte di carico La stessa falla vista dal ponte di carico 1.3.2 Joanna 17 I danni riportati dal Joanna sono al confronto limitati. Il musone di prua, con il frangiflutti e il ponte, è stato demolito. La parte appuntita della prua è rientrata riportando qualche ammaccatura e qualche graffio. Si è aperta una piccola falla nel gavone di prua, riparata presso il molo di Falkenberg prima che la nave proseguisse con propulsione propria sino al cantiere in cui sono state effettuate le ulteriori riparazioni necessarie. 1.4 Altri danni 1.4.1 Danni al carico La SHK non ha ricevuto comunicazione di danni al carico significativi. 1.4.2 Danni all'ambiente A Varberg si è provveduto a circondare lo Stena Nautica di barriere flottanti e circa 100 mc di olio e acqua mista ad olio sono stati trattati dall’ imbarcazione attrezzata per la protezione ambientale della Guardia costiera. Per la raccolta dei rifiuti oleosi lungo le spiagge si è fatto ricorso a società esterne di specializzate in risanamento ambientale. Le operazioni di ripristino dell'ambiente sono descritte al paragrafo 1.16.6. 1.5 Gli equipaggi 18 1.5.1 Lo Stena Nautica Il comandante Il comandante, di sesso maschile, all'epoca 58enne e titolare di brevetto di capitano di mare, aveva un'anzianità di comandante pari a 28 anni. Era inoltre munito di certificato di esenzione dal pilotaggio, certificato di operatore radio e certificato ARPA. Il secondo ufficiale Il secondo ufficiale, di sesso maschile, all'epoca 49enne, aveva 25 anni di anzianità di servizio come ufficiale. Era in possesso di certificato STCW Classe 3, certificato di operatore radio e certificato ARPA. Il Direttore di Macchina Il Direttore di macchina, di sesso maschile, aveva all'epoca 57 anni e aveva prestato servizio come motorista sin dal 1971. Motorista capo/direttore di macchina da vent'anni e titolare di certificato di direttore di macchina. 1.5.2 Joanna Il comandante Il comandante, di sesso maschile, all'epoca 63enne e titolare di brevetto di capitano di mare, aveva 40 anni di anzianità di servizio in mare, prevalentemente presso il principale armatore polacco, la Polish Steamship Company, su rotte internazionali e su vascelli fra le 4000 e le 70.000 tonnellate di portata lorda. Comandante dal 1982, prestava servizio sul Joanna dal mese di settembre del 2003. Il primo ufficiale Il primo ufficiale, di sesso maschile, aveva all'epoca dei fatti 54 anni e 24 anni di servizio in mare. Abilitato al ruolo di comandante in seconda su imbarcazioni fra le 500 e le 3000 tonnellate lorde, vantava un'anzianità di servizio come secondo ufficiale pari a due anni - da circa 3 mesi a bordo del Joanna. 1.6 I due natanti 1.6.1 Lo Stena Nautica Lo Stena Nautica è una nave traghetto ro/ro. Con questa definizione, si designa un'imbarcazione provvista sia di cabine e altri spazi adibiti al trasporto di passeggeri, progettata di conseguenza e munita degli equipaggiamenti di sicurezza prescritti per il trasporto di persone, sia di spazi adibiti al carico di veicoli quali autocarri, autovetture e rimorchi. Costruito nel 1986 in Danimarca dal cantiere navale Nakskov Skibsverft, numero di serie 234, il traghetto è provvisto di nove ponti, di cui i nn. 3, 4 e 5 adibiti al carico di veicoli. Il ponte n. 3 è munito di rampe veicolari sia a poppa, sia a prua. Le cabine e gli altri spazi destinati ai passeggeri risultano distribuiti sui ponti n. 2, verso poppa e verso prua rispetto alla sala macchine, nonché sul ponte n. 6 e sugli spazi sovrastanti. Il ponte n. 1 è occupato da macchinari, serbatoi e locali tecnici e risulta suddiviso in sette compartimenti separati fra loro da paratie stagne trasversali munite di porte a tenuta stagna. I motori principali, alloggiati sul ponte n. 1, si spingono sino al ponte n. 2, occupandone la porzione centrale insieme con la cabina di controllo macchine e la centrale elettrica. Al di sotto del ponte n. 1 si trova un doppiofondo contenente i serbatoi carburante e le cisterne di zavorra. 19 Il ponte n. 3 è il ponte di bordo libero, al di sotto del quale lo scafo è suddiviso in compartimenti stagni separati da paratie trasversali nelle quali sono posizionate più porte a tenuta stagna. Due motori principali azionano, attraverso lunghi alberi di trasmissione, altrettante eliche a pale orientabili. L'erogazione elettrica è assicurata da quattro generatori diesel nonché da generatori assiali. Dati principali Lunghezza fuori tutto 134 m Lunghezza al galleggiamento 122 m Larghezza 24 m Immersione 5,65 m Stazza lorda 19 763 Portata lorda 2568 mton Capienza massima passeggeri 900 Potenza dei motori principali 12 480 kw Al momento della collisione, lo Stena Nautica era classificato presso il Lloyds Register of Shipping e batteva bandiera svedese. Costruito originariamente per espletare servizi nazionali in Danimarca, era all'epoca denominato Niels Klim. La denominazione è stata successivamente modificata in Isle of Innisfree e quindi in Lion King. Dal dicembre del 2001 effettuava, sotto bandiera svedese, il servizio lungo la rotta Grenå-Varberg. L'equipaggiamento di plancia dello Stena Nautica comprendeva un radar ARPA da 3 cm Kelvin Hughes Nucleus 7000, un radar ARPA Raytheon da 10 cm, autopilota Sperry con bussola giroscopica e cartografia elettronica. Il traghetto era inoltre provvisto di sistema di identificazione automatica (AIS): si tratta di un sistema che consente alla nave di emettere in automatico i propri dati identificativi e informazioni di altro genere. Questi dati possono essere captati in eco radar e/o mediante cartografia elettronica sia a terra, sia da altre imbarcazioni in mare. Lo Stena Nautica era altresì equipaggiato di VDR, un sistema che memorizza dati sulla meccanica e la strumentazione dell'imbarcazione. Ai sensi delle vigenti norme, la memorizzazione deve avvenire in continuo per un periodo di dodici ore, trascorso il quale i dati possono essere sovrascritti da nuove informazioni. Oltre al registratore di rotta obbligatorio ai sensi delle norme, l'armatore aveva installato a bordo un sistema di registrazione informatizzato in parallelo, a titolo di equipaggiamento di scorta e di back-up. Questo secondo sistema, in grado di immagazzinare molti più dati rispetto a quelli prescritti, era in grado di memorizzare 20 informazioni relative a un periodo di quattordici giorni. Fra di esse, figuravano le registrazioni vocali dal ponte di comando, lo stato di apertura o chiusura delle porte a tenuta stagna e delle porte antincendio. Dopo la collisione e le conseguenti operazioni di evacuazione, di rimorchio in porto e di prevenzione dell'affondamento, i responsabili dimenticavano di disattivare il VDR, che continuava a registrare dati per più di 12 ore. Ciò ha comportato la sovrascrittura e quindi la perdita di parte dei dati relativi alla collisione, ma poiché gli stessi dati erano presenti anche nel sistema informatico di back-up la SHK li ha potuti acquisire integralmente per l'intero svolgimento degli eventi. 1.6.2 Il Joanna Il Joanna è una nave da carico convenzionale adibita al trasporto di carichi secchi. Costruita nei Paesi Bassi nel 1983 presso i cantieri Lemmer Verf con numero di serie 383, è provvista di stiva unica coperta da una lunga piattaforma di carico. La meccanica e il ponte sono ubicati a poppa. Il motore principale aziona un'elica a passo non variabile. La disposizione della meccanica comporta la necessità, per invertire la marcia, di compiere prima la manovra di arresto del motore e dell'elica, per poi procedere al riavviamento a rotazione invertita. Questa manovra richiede, in condizioni normali, una trentina di secondi. Dati principali Lunghezza fuori tutto 78,5 m Lunghezza al galleggiamento 74,2 m Larghezza 12 m Immersione 4,05 m Stazza lorda 1525 Portata lorda 2319 mton Potenza del motore principale 920 kW 21 All'atto della collisione, il Joanna era classificato nel Registro Navale Polacco, con St. Vincent e Grenadine come Stato di bandiera. Le precedenti denominazioni della nave erano state Elisabeth S. e Union Robin. Nel tragitto in causa, il principale strumento di navigazione in plancia era un radar di marca RACAL-DECCA, un cosiddetto River radar RR 1250, privo di ARPA ma provvisto di sistemi VRM ed EBL. L'imbarcazione era inoltre munita di autopilota e bussola giroscopica di marca Plath, nonché di GPS di tipo Furuno WAAS Navigator. Il Joanna era altresì equipaggiato di radar ARPA di fabbricazione JRC JMA-6132, del 1997, che però risultava fuori uso da dieci giorni. La nave non era munita di sistema di identificazione automatica AIS, peraltro non obbligatorio. La SHK ha acquisito i dati memorizzati nel ricevitore GPS dal momento immediatamente precedente a quello immediatamente successivo alla collisione. 1.7 Le condizioni meteorologiche Nel corso della nottata, e all'atto della collisione, le condizioni meteorologiche erano regolari, con una leggera brezza, mare calmo e nebbia intermittente. Al momento della collisione, la nebbia era fitta e la visibilità risultava ridotta a qualche centinaio di metri. 1.8 Informazioni sanitarie Non sono emersi elementi atti a indicare che lo stato psicofisico del comando delle due navi risultasse alterato. 1.9 L'apparato di sicurezza 1.9.1 L'apparato di sicurezza della Stena Line Ai sensi del Codice ISM, la società armatrice ha in organico un responsabile della sicurezza (DPA), assistito da ufficiali esperti provenienti dalle imbarcazioni in servizio, con il compito di procedere alla revisione dei manuali d'uso e all'esecuzione di ispezioni interne in ordine all'osservanza delle istruzioni impartite dall'armatore, nonché alle operazioni condotte per garantire la navigazione in sicurezza. 1.9.2 I manuali ISM dello Stena Nautica, con particolare riguardo alle porte stagne La società armatrice ha provveduto all'elaborazione di manuali in ottemperanza alle disposizioni del Codice ISM. Detti manuali sono stati esaminati dall'Ispettorato alla navigazione, che li ha approvati. Nei manuali sono descritti l'organigramma dell'armatore, la ripartizione delle responsabilità e le modalità di rendiconto in seno alla società, fra la nave e l'armatore nonché rispetto a soggetti esterni quali le competenti autorità, clienti e fornitori in diverse circostanze. Nel Manuale di bordo è descritto il funzionamento della meccanica e dei vari sistemi di bordo. Il manuale è corredato di descrizioni dettagliate delle diverse mansioni di servizio e dei provvedimenti da adottare in diverse circostanze quali, per esempio, l'incaglio o la collisione: quali operazioni compiere, in quale successione e a cura di chi. 22 1.10 L'Organizzazione marittima internazionale (IMO), le società di classificazione e l'Ispettorato alla navigazione 1.10.1 La suddivisione dei compiti e delle responsabilità Nell’ambito della navigazione internazionale, vi sono tre ordini di istituzioni preposte a emanare norme in merito alla costruzione, alle dotazioni, alla manutenzione e all’equipaggio delle imbarcazioni. Queste diverse istituzioni hanno proceduto a una suddivisione delle rispettive responsabilità che consente loro una cooperazione regolare ed efficace. Le istituzioni più antiche sono le società di classificazione. Si tratta di una serie di organismi indipendenti che emanano norme costruttive applicabili alle navi impiegate su rotte internazionali. Tali norme vertono principalmente sulle caratteristiche costruttive dello scafo e sul dimensionamento dei vari componenti, sui macchinari installati a bordo e sugli equipaggiamenti tecnici, oltre a specificare la frequenza delle ispezioni. Sin dai loro albori, le società di classificazione hanno funto da garante della corretta costruzione e del corretto equipaggiamento della nave nei confronti degli assicuratori. Il secondo tipo di istituzione è rappresentato dall’Organizzazione marittima internazionale (la IMO), organismo di cooperazione fra le nazioni marinare di tutto il mondo in seno al quale vengono definite norme sulla costruzione e le dotazioni tecniche dei natanti. Il coacervo risultante, ossia la Convenzione SOLAS sulla salvaguardia della vita umana in mare, contempla gran parte degli equipaggiamenti suscettibili di incidere sulla sicurezza delle persone a bordo, con l’eccezione degli aspetti già coperti dalle norme emanate dalle società di classificazione. In anni recenti, la IMO ha inoltre avviato un’opera di normazione in materia di formazione e certificazione degli equipaggi, la convenzione STCW sulle norme relative alla formazione della gente di mare, al rilascio di certificati e ai servizi di guardia, ma anche in materia di organizzazione delle attività delle società armatrici allo scopo di garantire una navigazione sicura - il codice ISM sulla gestione della sicurezza. La Svezia ha aderito a tutti questi strumenti. Il terzo ordine di istituzioni preposte alla sicurezza è rappresentato dagli enti nazionali per la sicurezza navale. In Svezia, l’autorità competente in materia è l’Ente nazionale per la navigazione marittima, Sjöfartsverket, con il relativo Ispettorato alla navigazione, Sjöfartsinspektionen. Ogni imbarcazione che effettui servizi commerciali sotto bandiera svedese ed entro le acque territoriali svedesi è suscettibile di ispezione a cura di detto Ispettorato, il quale verifica che i natanti di una certa dimensione siano costruiti in base alle norme di una delle società di classificazione riconosciute, che ottemperino al disposto della convenzione SOLAS e che le società armatrici si attengano alle norme del codice ISM. L’Ispettorato alla navigazione ha inoltre il compito di verificare, tramite il metodo dell’auditing, l’apparato di sicurezza approntato dall’armatore nonché le cognizioni dei membri dell’equipaggio. Oltre alle già menzionate normative, i natanti impiegati in servizi internazionali debbono ottemperare a una serie di altre regole e requisiti che in questa sede non verranno presi in esame in quanto irrilevanti ai fini dell’incidente in causa. 1.10.2 Il ruolo della società di classificazione rispetto allo Stena Nautica Come già precisato, per le imbarcazioni svedesi la competente autorità di vigilanza è l’Ente nazionale per la navigazione marittima, con il suo Ispettorato alla navigazione. Tramite appositi accordi, detto Ente ha delegato a diverse società di classificazione il compito di ispezionare le imbarcazioni per alcuni aspetti. L’accordo stipulato tra l’Ente nazionale per la navigazione marittima e la società di classificazione, in questo caso il Lloyds Register of Shipping, intitolato «Accordo che 23 disciplina la delega dei servizi di ispezione obbligatoria per i natanti registrati in Svezia», è entrato in vigore il 22 luglio 2003. All’Allegato 1 di detto Accordo sono specificate le ispezioni e le certificazioni a carico della società di classificazione e quelle che rimangono invece di competenza dell’Ispettorato alla navigazione. Da tale testo emerge che, per quanto concerne le navi adibite al trasporto di passeggeri su rotte internazionali nonché nei collegamenti fra la Svezia continentale e l’isola di Gotland, l’unico soggetto abilitato a rilasciare certificati di sicurezza ai natanti è l’Ispettorato alla navigazione. Alla società di classificazione spetta invece il compito di ispezionare il fondo dello scafo e di rilasciare il certificato internazionale di bordo libero. In occasione delle ispezioni prescritte affinché l'imbarcazione possa preservare la certificazione di sicurezza ai fini del trasporto di passeggeri, l'Ispettorato alla navigazione ha facoltà di delegare alla società di classificazione la verifica delle aperture sull'esterno dello scafo con relativi portali e rampe. Le aperture all'interno della nave, invece, come ad esempio le porte a tenuta stagna fra i compartimenti stagni, debbono essere ispezionate e approvate a cura dell'Ispettorato stesso. 1.11 La compartimentazione stagna dello Stena Nautica A tutela dall'eventualità che lo scafo della nave venga inondato in caso di falla, lo scafo è suddiviso in più sezioni stagne. Una moderna nave traghetto ro-ro è munita di un ponte di carico a tenuta stagna, o ponte delle paratie, al di sotto del quale lo scafo è suddiviso da paratie stagne trasversali e, se del caso, longitudinali. L'intercomunicazione fra le sezioni stagne è garantita da porte a tenuta stagna posizionate nelle paratie. Lo Stena Nautica è provvisto di 14 porte a tenuta stagna, di cui 7 sul ponte inferiore, il ponte n. 1, e 7 al livello sovrastante, il ponte n. 2 (cfr. Allegato 2). 1.11.1 Caratteristiche e azionamento delle porte stagne Ogni porta a tenuta stagna si apre e si chiude grazie all'azione di un cilindro idraulico, alimentato dall'olio proveniente da un sistema composto di pompe, valvole e relais elettrici. Ciascuna porta è munita di un sistema dedicato, raggruppato fisicamente accanto alla medesima. L'alimentazione elettrica e la corrente di segnale dipendono dal quadro elettrico generale della nave e, in caso di avaria, dal quadro di emergenza. In condizioni normali, ciascuna porta può essere aperta e richiusa azionando appositi pulsanti accanto alla medesima. In caso di interruzione dell'erogazione elettrica, la porta è apribile e richiudibile mediante una pompa idraulica manuale a sua volta posizionata accanto alla porta. Esiste un pannello segnaletico che illustra le manovre da compiere. Sul ponte n. 3, il ponte di carico, sono inoltre ubicate due stazioni dalle quali è possibile chiudere a distanza ciascuna porta agendo sulla rispettiva pompa idraulica manuale. Accanto a ogni porta stagna sono ubicati campanelli d'allarme e segnali luminosi che entrano in azione non appena la porta inizia a muoversi e per tutta la durata del movimento. Sulla plancia vi è un pannello che indica lo stato di apertura o chiusura di tutte le porte del traghetto. La spia verde indica la chiusura, la spia rossa l'apertura. Sul pannello vi è poi per ciascuna porta un interruttore con due posizioni - Aperto e Chiuso. Vi è inoltre un pulsante «All Doors (Tutte le porte)», con le due stesse posizioni possibili. In condizioni normali, tutti i pulsanti sul pannello di plancia si trovano sulla posizione Aperto. In questo caso, ogni porta è azionabile localmente facendo uso degli appositi pulsanti o della pompa idraulica manuale. In caso di pericolo, il comando della nave può chiudere dalla plancia una singola porta portando l'apposito interruttore in posizione Chiuso. Ciò comporta l'attivazione del campanello d'allarme e del segnale luminoso presso la porta stessa e, trascorso 24 qualche secondo, il sistema idraulico locale effettua la chiusura della porta. A chiusura avvenuta, la spia luminosa sul pannello di plancia passa dal rosso al verde. Fintantoché l'interruttore sulla plancia rimane in posizione Chiuso, la porta non può essere aperta azionando i pulsanti accanto alla porta stessa. L'apertura è tuttavia possibile azionando la pompa manuale in loco, ma non appena si cessa di pompare, ecco che la porta si richiude, in ottemperanza al comando proveniente dalla plancia. Se, dalla plancia, il comando della nave decide di chiudere tutte le porte contemporaneamente, farà allora uso del pulsante recante la dicitura «All doors» (Tutte le porte), che porta alla chiusura di tutte le porte sino ad allora aperte. Dalla plancia, così come dalle due stazioni ubicate sul ponte n. 3, è possibile unicamente la chiusura delle porte, ma non la loro apertura che va invece effettuata localmente, presso ogni singola porta. 1.11.2 Norme SOLAS applicabili La convenzione SOLAS contiene apposite norme in materia di navi passeggeri, con specifiche disposizioni applicabili alle navi traghetto ro-ro come lo Stena Nautica. Tali disposizioni riguardano la suddivisione in compartimenti stagni, la conformazione del ponte e delle paratie nonché le aperture che debbono risultare presenti nello scafo e fra i compartimenti. Si tratta di disposizioni molto dettagliate: nel caso delle porte a tenuta stagna sono specificati i requisiti previsti in materia di costruzione, manovrabilità e alimentazione, nonché, altrettanto dettagliatamente, le modalità di azionamento, sorveglianza e comando delle medesime, oltre ai segnali da lanciare prima che abbia inizio l’azionamento di dette porte stagne. La potenza del meccanismo che aziona la porta stagna dovrà essere tale da consentirne la chiusura anche in caso di oggetti estranei presenti nel vano porta. Ciò ne comporta la pericolosità per passeggeri e membri dell’equipaggio, che rischiano di rimanerne schiacciati. I sistemi elettrici che presiedono al movimento delle porte debbono risultare protetti dalle infiltrazioni d’acqua, che comporterebbero un rischio di corto circuito: i componenti elettrici vanno ubicati al di fuori di ogni spazio suscettibile di ritrovarsi inondato in caso di incidente o, in alternativa, risultare impermeabili ai sensi del cosiddetto standard IPX. Le porte che non soddisfino tali requisiti non possono risultare aperte durante la navigazione e debbono restare invece permanentemente chiuse. Con riferimento al disposto della Convenzione SOLAS, pertanto, le porte stagne dello Stena Nautica sarebbero dovute rimanere chiuse durante la navigazione, dal momento che non ottemperavano allo standard IPX. Le disposizioni SOLAS applicabili alle porte stagne sono enunciate al Capitolo II-I, Parte B, del Regolamento 15. 1.11.3 Le porte stagne nel Manuale di bordo Il Manuale di bordo descrive il sistema tecnico e le modalità di apertura o chiusura delle porte stagne localmente, ossia presso la porta stessa, nonché le due stazioni sul ponte di carico dalle quali è possibile operarne la chiusura a distanza. Il Manuale descrive anche il pannello di plancia con relativi pulsanti e spie segnaletiche. Non contiene però spiegazioni circa l’accensione delle spie Low Pressure, Overload e Power Failure in concomitanza con la chiusura delle porte stagne azionando uno dei pulsanti sul pannello di plancia. La lista dei provvedimenti da adottare in caso di collisione o incaglio inizia, testualmente, con la frase «Chiudere le porte stagne». Non viene però in alcun modo spiegato con quali operazioni, né come verificare che ogni porta si sia effettivamente chiusa. Non vengono indicati neppure i provvedimenti da adottare qualora la spia relativa a una porta in chiusura non passi dal rosso al verde, né viene specificato in quali situazioni sia necessario procedere alla chiusura a distanza dalle stazioni ubicate sul ponte 3. 25 Inoltre, la SHK non ha potuto riscontrare nel manuale alcun’avvertenza indirizzata all’equipaggio sull’importanza di sorvegliare le porte per evitare danni alle persone durante la chiusura delle porte stagne per altri motivi non riconducibili a una situazione di pericolo immediato. Il Manuale di bordo spiega che occorre verificare il funzionamento delle porte stagne azionandole quotidianamente, ossia aprendole e chiudendole, e che il sistema di manutenzione della nave, o MASP, contempla procedure e tempi per la verifica delle porte. 1.11.4 La chiusura delle porte stagne in caso di emergenza Sotto la supervisione del comando della nave, l’equipaggio procede a regolari controlli ed esercitazioni sulle pompe idrauliche manuali posizionate nelle stazioni sul ponte n. 3. La chiusura manuale delle porte mediante tali pompe è una manovra lenta e fisicamente gravosa. Pertanto, chiudere manualmente tutte le 14 porte stagne del traghetto da dette stazioni richiede un notevole lasso di tempo, a meno che non intervengano più uomini contemporaneamente. L’organizzazione a bordo, però, non prevede alcun addetto alla chiusura manuale delle porte dalle stazioni in ponte n. 3 in caso di emergenza. 1.11.5 La politica della società armatrice in materia di porte stagne Alla voce «Condotta in materia di porte stagne», il Manuale specifica: «Tutte le porte stagne debbono permanere chiuse durante la navigazione. Sono ammesse deroghe per talune porte. Ogni decisione in merito va assunta in base a una valutazione di rischio complessiva del grado di sicurezza della nave. Detta valutazione di rischio viene effettuata congiuntamente dalla società armatrice e dal comando della nave, ed è subordinata ad approvazione finale da parte dell’Ispettorato alla navigazione. Le checklist di bordo e il piano DIP (procedure di informazione sul danno subito) debbono specificare a quali porte si applichi la deroga». Sul pannello di plancia erano state apposte due strisce di plastica riportanti la dicitura: «1 At sea, all watertight doors, except numbers 8, 9, 10, 11, 12, must be kept closed» (Durante la navigazione tutte le porte stagne, con l’eccezione dei nn. 8, 9, 10, 11, 12). «2 At sea, in potentially hazardous conditions, all watertight doors must be kept closed» (Durante la navigazione, in situazioni di potenziale pericolo, tutte le porte stagne vanno tenute chiuse). 1.11.6 L’osservanza della politica dell’armatore in materia di porte stagne Stando agli accertamenti della SHK, fra gli ufficiali di macchina dello Stena Nautica vi è stata una diffusa inosservanza delle indicazioni dell’armatore sulla chiusura delle porte stagne durante la navigazione. Come riferito alla SHK, si riteneva che, a porte stagne chiuse, sarebbe occorso troppo tempo per raggiungere un possibile focolaio e far fronte a un eventuale incendio in sala macchine, e che tenere le porte stagne sempre chiuse avrebbe allungato e complicato anche le normali operazioni in sala macchine. Vi era poi il rischio di intrappolamento in occasione del transito attraverso le porte stagne. Il comando della nave pare invece essersi mostrato più solerte nell’osservare le indicazioni dell’armatore in materia di porte stagne. I membri del comando hanno dichiarato di essersi sempre preoccupati di controllare lo stato delle porte prima della partenza e, qualora risultassero aperte in numero eccessivo, di telefonare in cabina di controllo macchine per chiederne la chiusura in partenza o durante il viaggio. La solerzia dei vari ufficiali di comando, tuttavia, risulta essere stata assai variabile al riguardo, spesso con divergenze di vedute fra plancia e sala macchine. 26 Il grosso dell’equipaggio, prima dell’incidente, si sentiva comunque al sicuro nella convinzione che, in caso di emergenza, il pulsante All Doors sul pannello di plancia avrebbe garantito la rapida chiusura di tutte le porte. 1.11.7 L’insufficiente resistenza all’acqua delle porte stagne Con l’afflusso d’acqua sullo Stena Nautica a seguito della collisione, numerose porte stagne si rivelavano inservibili a causa dell’inondazione del relativo impianto elettrico, con conseguente cortocircuito. Le porte stagne non erano infatti protette da tale eventualità. 1.12 L’Ispettorato alla navigazione 1.12.1 Le ispezioni sotto bandiera svedese Come già ricordato, lo Stena Nautica è stato costruito per le esigenze del traffico interno danese. All’epoca, il natante era denominato Niels Klim. Nel 1990, il traghetto veniva acquistato da una società di navigazione del gruppo Stena, che in più occasioni lo noleggiava per l’esecuzione di tragitti su rotte europee. Successivamente, sempre nel 1990, l’armatore tentava di portare il traghetto sotto bandiera svedese. Per varie ragioni, l’operazione non riusciva e il traghetto acquisiva bandiera svedese solo nel 1995. Dopo circa un anno, nel 1996, il traghetto cambiava nuovamente bandiera ed entrava in servizio su diverse rotte europee. Nel 2001 acquisiva nuovamente la bandiera svedese e, da quel momento, effettuava regolarmente il servizio di linea Varberg-Grenå. Fra il 1990 e il 2004, l’Ispettorato alla navigazione ha sottoposto il traghetto, in tre diverse occasioni, a dettagliate ispezioni allo scopo di accertarne la conformità ai requisiti per la certificazione di sicurezza delle navi adibite al trasporto passeggeri. Da tali ispezioni non emergevano però elementi in ordine alla conformità delle porte stagne ai requisiti previsti. Nel registro delle ispezioni della nave, in concomitanza con le ispezioni del 1995 e del 2001 quando il traghetto batteva bandiera svedese, non vi è alcuna osservazione in ordine alle carenze delle porte stagne. 1.12.2 Il controllo delle porte stagne L’SHK non ha potuto individuare documentazione alcuna a riprova del fatto che l’Ispettorato alla navigazione abbia mai provveduto a verificare le caratteristiche costruttive delle porte a tenuta stagna. Nel verbale di un’ispezione annua, l’ispettore fa notare che le porte stagne vanno tenute chiuse senza tuttavia citare norme o disposizioni a sostegno di tale esigenza. Successivamente, l’ispettore competente all’epoca constatava più volte, in occasione di ispezioni a bordo, che le porte stagne risultavano aperte durante la navigazione. Dopo ognuno di questi suoi rilievi, le porte venivano puntualmente richiuse. L’ispettore in causa non riferiva tuttavia la circostanza ai suoi superiori. 1.12.3 La deroga alla chiusura delle porte durante la navigazione Per le navi adibite al trasporto di passeggeri costruite prima dell’1 febbraio 1992 e non conformi al disposto delle regole 15.6.1-4 e 15.7 della convenzione SOLAS, è di applicazione la regola 15.6.5, che prescrive la chiusura permanente delle porte stagne durante la navigazione. Non ne è quindi consentita neppure l’apertura momentanea per potervi transitare occasionalmente. La SHK non ha trovato indicazione alcuna, da parte dell’Ispettorato alla navigazione, in ordine al fatto che l’impianto elettrico delle porte stagne non risultasse conforme ai requisiti di impermeabilità all’acqua di cui alla norma SOLAS 15.7.6, il cosiddetto standard IPX. Né ha potuto riscontrare osservazioni di sorta, sempre da parte dell’Ispettorato alla navigazione e all’attenzione dell’armatore, sulla necessità di un rifacimento 27 dell’impianto elettrico, se questi intendeva poter aprire o mantenere aperte le porte stagne durante la navigazione. Tale possibilità è tuttavia riconosciuta unicamente alle porte che risultino conformi alle disposizioni integrali della regola 15, e pertanto anche ai requisiti di impermeabilità di cui alla regola 15.7.6. In una lettera indirizzata all’Ispettorato alla navigazione, datata 20 novembre 2002, l’armatore chiedeva una deroga che consentisse il mantenimento in posizione aperta delle porte nn. 8-12 durante la navigazione, fra vari motivi anche per agevolare il transito senza ostacoli e l’evacuazione dei passeggeri in caso di incendio. In base a quanto comunicato dall’Ispettorato alla navigazione stesso, il regolamento interno applicabile alle ispezioni specifica che la decisione di concedere siffatte deroghe spetta unicamente al direttore responsabile della sicurezza marittima o a un suo delegato, e che simili deroghe sono possibili solo per iscritto. A quanto risulta, tuttavia, né il direttore responsabile della sicurezza marittima, né un suo delegato avrebbero mai comunicato alcuna decisione in merito a una dispensa. Ciò malgrado, l’ispettore responsabile comunicava all’armatore che la dispensa richiesta era stata concessa. Tale comunicazione non avveniva però per iscritto, ma solo oralmente, nel corso di un sopralluogo a bordo. 1.12.4 La verifica del sistema ISM L’Ispettorato alla navigazione procede a un auditing iniziale del sistema ISM di ogni imbarcazione all’atto dell’attribuzione della bandiera, seguito da controlli periodici con cadenza annuale. La verifica iniziale mira ad accertare se l’armatore abbia effettivamente dato seguito alle procedure descritte in materia di navigazione sicura e di organizzazione sia a terra, sia a bordo della nave. In sede di controllo periodico, teso a concedere il rinnovo della certificazione ISM, l’equipaggio deve dare prova della propria capacità di gestire eventualità quali un incendio, un’evacuazione della nave o il calo in mare delle scialuppe di salvataggio. In base agli accertamenti di SHK, dopo aver esaminato i manuali ISM dell’armatore l’Ispettorato alla navigazione non ha mosso rilievi né richiesto modifiche al testo del manuale per quanto concerne l’azionamento delle porte stagne, né sui provvedimenti da adottare in caso di collisione o incaglio. La SHK ha inoltre indagato sui controlli eseguiti dall’Ispettorato alla navigazione sui sistemi ISM previsti dall’armatore in materia di procedure di sicurezza per la gestione di rischi o incidenti che interessino la compartimentazione stagna dello Stena Nautica. Nei verbali degli auditing del 1997, del 1998 e del 2002, le dimostrazioni pratiche o controlli operativi consistevano in un incendio seguito da evacuazione e, in un caso, nel calo in mare di una scialuppa di salvataggio. Per il 2003 vi è una bozza di verbale dalla quale la tipologia di controlli operativi non emerge. In base ai riscontri della SHK, negli ultimi cinque anni non sono stati condotti controlli operativi che contemplassero l’azionamento delle porte stagne in presenza dell’ispettore. Fra i controlli svolti annualmente dall’Ispettorato alla navigazione, sul traghetto si svolgevano auditing ed esercitazioni interne in base a un piano settimanale. 28 1.13 Test e indagini specifiche sullo Stena Nautica 1.13.1 Lo stato di fatto dopo il pompaggio Sigillato lo scafo, hanno preso il via le operazioni di pompaggio. Per ogni ambiente così svuotato sono stati documentati, su richiesta di SHK, la posizione delle porte stagne, di altre aperture e lo stato di suppellettili come le lastre di rivestimento dei pavimenti. Nell’intento di pompare l’acqua dalle sale macchine, ci si è resi conto che queste comunicavano tra loro. Un sommozzatore munito di cavo ombelicale è stato inviato a ispezionarle. Il sommozzatore ha trovato le porte nn. 5 e 6 aperte e ha riscontrato, nel vano porta n. 6, una lastra staccatasi dal pavimento. Non è riuscito a raggiungere la porta n. 4 per via del cavo ombelicale troppo corto e non è riuscito neppure a scorgerla attraverso l’acqua intorbidita. Quando il sommozzatore ha richiuso le porte nn. 5 e 6, è stato possibile iniziare il pompaggio dell’acqua dalle sale macchine. A pompaggio concluso, si è constatato che anche la porta stagna n. 4 risultava aperta. Ciò significa che, al momento dell’inondazione dei locali macchine attraverso il foro apertosi nel pavimento, le porte nn. 4, 5 e 6 al livello inferiore risultavano aperte. Ciò ha comportato l’inondazione di quattro dei locali macchine. Nelle sale che ospitano le macchine le lastre del pavimento si sono distaccate e sono state trascinate dal forte afflusso d’acqua. Una delle lastre si era fermata in prossimità del vano porta n. 6. Non è tuttavia stato possibile accertare se la porta, arrestatasi accanto al bordo della lastra, sia stata effettivamente bloccata dalla lastra stessa, o piuttosto da un cortocircuito prima di venire a contatto con la lastra. La porta stagna n. 3 in corrispondenza della paratia all’altezza della sezione 102, che all’atto della collisione risultava aperta, era ora chiusa. Ciò significa che azionando il comando All Doors vi era stato il tempo di richiuderla prima che l’inondazione dei locali provocasse un cortocircuito. 1.13.2 Il tracciato VDR e la posizione delle porte stagne prima della collisione La SHK ha letto sui tracciati la posizione delle porte stagne nei quattordici giorni precedenti la collisione. Dai tracciati emerge che un numero di porte variabile fra sei e dieci risultava aperto in modo più o meno permanente durante la navigazione del traghetto. In porto, invece, il numero di porte stagne aperte era stato anche di tredici (cfr. allegato 3). La mattina di domenica 15 febbraio alle ore 11,00, quando il traghetto era ormeggiato in porto a Grenå, tutte le porte stagne risultavano aperte a eccezione dei nn. 13 e 14. Alle ore 03.00 del mattino di lunedì, quando il traghetto era dunque in mare e circa un’ora e mezza prima della collisione, ristavano aperte dieci porte stagne, nn. 3-6 e nn. 8-13. Immediatamente prima dell’urto, alle ore 04,25, la porta n. 13 era stata chiusa. All’atto della collisione, le porte stagne aperte erano così nove. Il tracciato VDR segnala inoltre che, dopo la collisione, tutte le porte risultavano chiuse. Si tratta però di una rappresentazione errata della realtà: il cortocircuito in atto presso le porte faceva sì che, sul pannello di plancia, risultassero accese sia le spie rosse, sia le spie verdi e, per il VDR, l’accensione della spia verde che la porta è chiusa. 29 1.13.3 Funzionamento e alimentazione delle porte stagne Durante la permanenza in cantiere in Polonia, la SHK ha fatto testare le porte stagne dello Stena Nautica. Sono state verificate le funzioni ma anche la pressione dei singoli sistemi idraulici. Nelle porte che si sono ritrovate parzialmente o totalmente immerse in acqua, si sono verificate infiltrazioni di acqua salina nei sistemi di azionamento. La componentistica elettrica risultava pesantemente intaccata dalla corrosione, ma i dispositivi idraulici risultavano funzionanti. L’esito dei test ha dimostrato che, prima della collisione, le porte sarebbero risultate perfettamente funzionanti fintantoché fosse stata assicurata l’alimentazione elettrica. In due delle porte, la pressione del gas negli accumulatori risultava insufficiente. Ciò non avrebbe avuto conseguenze fintantoché le pompe elettriche risultassero alimentate; tuttavia, in assenza di corrente elettrica, la pressione idraulica di queste due porte era insufficiente all’esecuzione dei tre movimenti indispensabili in caso di emergenza: apertura, chiusura e riapertura. 1.13.4 La tenuta delle paratie stagne Per accertare la tenuta della compartimentazione stagna ottenuta con paratie, pavimenti e serbatoi nel doppiofondo, la SHK ha fatto verificare la tenuta stagna dell’intera area dello Stena Nautica interessata dall’incidente, riscontrando unicamente qualche piccolo foro dopo l’asportazione di cablaggi elettrici. I premistoppa in cui gli alberi delle eliche passavano attraverso le paratie trasversali evidenziavano modeste perdite. Ciò deve aver avuto, tuttavia, un influsso limitato sulla velocità con la quale si sono inondati i locali macchine, nonché sulle successive operazioni di pompaggio. 1.13.5 La stabilità dello Stena Nautica incidentato L’Ispettorato alla navigazione e l’armatore hanno disposto entrambi un’inchiesta sulla stabilità del traghetto a locali macchine invasi dall’acqua. Dai due rapporti si evincono la posizione di galleggiamento e il grado di stabilità in vari stadi diversi nel processo di affondamento. Le conclusioni delle due indagini sono sostanzialmente concordi. Mentre i quattro locali macchine centrali venivano inondati e l’acqua non era ancora risalita fino al ponte di carico, il n. 3, il traghetto risultava stabile, ma con un crescente sbandamento. Quando il grado di affondamento è stato tale da provocare l’inondazione dei locali adibiti ai passeggeri a poppa e a prua della sala macchine e la risalita dell’acqua fino al ponte di carico, la stabilità si è vista compromessa. Il traghetto avrebbe rischiato l’affondamento, se non fosse stato stabilizzato sia spingendolo contro il molo con l’uso di rimorchiatori, sia imbracandone la poppa con l’uso di una gru a ponte. 1.14 Test e indagini specifiche sul Joanna La SHK ha disposto un’inchiesta sull’apparato radar in funzione sul Joanna. Le conclusioni dell’inchiesta, affidata all’impresa C A Clase di Göteborg, mostrano come l’apparato radar debba essere stato sostanzialmente funzionante. 1. 15 Le norme di traffico marittimo applicabili La normativa internazionale sulla prevenzione degli abbordi in mare risulta suddivisa in tre sezioni. La Sezione I riguarda la condotta delle navi in qualsiasi condizione di visibilità. la Sezione II riguarda la condotta delle navi in vista l’una dell’altra, e la Sezione III la condotta delle navi in condizioni di visibilità limitata. Ogni nave deve sempre procedere a velocità di sicurezza in modo da poter agire in maniera appropriata ed efficiente per evitare abbordaggi e poter essere arrestata 30 entro una distanza adeguata alle circostanze e alle condizioni del momento (Sezione I, Art. 6). Nel determinare la velocità di sicurezza i seguenti fattori dovranno essere tra quelli tenuti in considerazione: a) Per tutte le navi: 1. la visibilità; 2. la densità del traffico, inclusa la concentrazione di navi da pesca e di altri tipi di navi; 3. la manovrabilità della nave con speciale riferimento alla distanza di arresto ed alle sue qualità evolutive nelle condizioni del momento; 4. di notte la presenza di luci di sfondo come quelle dovute a luci costiere ed al bagliore delle proprie luci; 5. lo stato del vento, del mare e della corrente e la vicinanza di pericoli per la navigazione; 6. il pescaggio in relazione ai fondali esistenti nella zona. b) Inoltre, per le navi dotate di radar: 1 le caratteristiche, l'efficienza e i limiti dell'apparato radar; 2 le limitazioni imposte, dalla scala del radar in uso; 3 l'effetto sulla rilevazione radar delle condizioni meteorologiche e di altre sorgenti di interferenza; 4 il fatto che piccole unità, icebergs di limitate dimensioni ed altri oggetti galleggianti possono non essere rivelati dal radar; 5 il numero, la posizione e il movimento delle navi rivelate dal radar; 6 la maggiore probabilità di avvistamento che si ottiene quando il radar è usato per determinare la distanza di navi od altri oggetti vicini. La velocità di sicurezza va mantenuta in tutte le condizioni di visibilità. A questo riguardo, così come all’Art. 5, i requisiti di avvistamento sono più severi per le imbarcazioni equipaggiate di radar che per quelle che ne sono prive. La navigazione a velocità di sicurezza risulta spesso, per le imbarcazioni di piccole o medie dimensioni, pari a quella che in precedenza si definiva come velocità moderata, ossia tale da consentire l’arresto del natante entro metà della distanza lungo la quale si estende il campo visivo. Articolo 7 - Rischio di abbordaggio: Ogni nave deve usare tutti i mezzi a disposizione adatti alle circostanze ed alle condizioni del momento per stabilire se esiste il rischio di abbordaggio. In caso di dubbio il rischio deve ritenersi esistente. Se esiste a bordo un apparato radar in funzione esso deve essere usato in modo appropriato ricorrendo all'esplorazione a lunga portata al fine di ottenere quanto prima indicazioni sul rischio di abbordaggio, per eseguire il tracciamento delle rotte (plotting) o equivalenti osservazioni sistematiche degli oggetti rilevati. Si deve evitare di trarre conclusioni da insufficienti informazioni, specialmente da insufficienti informazioni radar. Articolo 8 – Manovra per evitare l’abbordaggio: Ogni manovra intrapresa allo scopo di evitare un abbordaggio, se le circostanze del caso lo permettono, deve essere eseguita con decisione ed ampio margine di tempo e con il dovuto rispetto delle buone regole dell'arte marinara. Ogni variazione di rotta o di velocità per evitare l'abbordaggio deve, se le circostanze del caso lo consentono, essere abbastanza ampia da risultare evidente all'altra nave che osserva visualmente o con il radar; una successione di piccole variazioni di rotta o di velocità o di entrambe dev'essere evitata. Se lo specchio d'acqua è sufficientemente ampio, la variazione di rotta da sola può essere la manovra più efficace per evitare avvicinamenti pericolosi, purché sia fatta in tempo utile, sia decisa e non causi altra situazione di eccessiva vicinanza con altre navi. 31 La manovra intesa ad evitare l'abbordaggio con un'altra nave deve essere tale da condurre a passare a distanza di sicurezza. L'efficacia della manovra dev'essere attentamente controllata fino a che l'altra nave non sia passata e disimpegnata. Se necessario, per evitare un abbordaggio o per guadagnare tempo e valutare meglio la situazione, una nave deve diminuire la velocità, fermare od invertire la rotta. Sezione III, Articolo 19 – Condotta delle navi con visibilità limitata: Queste Regole si applicano alle navi che non sono in vista l'una dell'altra, quando navigano entro un'area o vicino ad un'area di visibilità limitata. Ogni nave deve procedere ad una velocità di sicurezza relativa alle circostanze del momento ed alle condizioni di visibilità limitata. Una nave a propulsione meccanica deve tenere le macchine pronte per una manovra immediata. Ogni nave deve tenere nella dovuta considerazione le circostanze del momento e le condizioni di visibilità limitate in accordo con le Regole della sezione I di questa parte. Una nave che rileva la presenza di un'altra nave solo per mezzo del radar deve stabilire se si sta creando una situazione di eccessiva vicinanza e/o se vi è rischio di abbordaggio. Se il rischio esiste, la manovra per evitare l'abbordaggio deve essere fatta in tempo utile, tenendo presente che quando una tale manovra consiste in una deviazione di rotta, bisogna evitare, per quanto possibile, le manovre seguenti: – una accostata a sinistra, se l'altra nave si trova a proravia del traverso, a meno che questa non sia una nave che viene raggiunta, – un cambiamento di rotta verso una nave al traverso od a poppavia del traverso. In un commento all’Articolo 8 viene evidenziato che il concetto di «eccessiva vicinanza» non è definito, ma che va valutato caso per caso tenuto conto delle buone regole dell’arte marinara. Ciò significa tener conto delle dimensioni della nave. della sua velocità, della sua manovrabilità, delle condizioni del mare, della densità di traffico eccetera. Si ritiene tuttavia che si sia verificata una situazione di eccessiva vicinanza in caso di visibilità ridotta quando si ode per la prima volta il segnale nebbia dell’altro natante o, qualora detto segnale non venga udito, quando la distanza dall’altra nave calcolata a radar sia di circa 3-5 miglia nautiche. 1.16 Le operazioni di salvataggio Le informazioni sullo svolgimento delle operazioni di soccorso sono state desunte principalmente da colloqui con il coordinatore dei soccorsi presso il Centro di salvataggio marittimo di Göteborg (MRCC), con le autorità di protezione civile del comune di Varberg nonché con i membri dell’equipaggio del Freja e dell’Odd Fellow. 1.16.1 il soccorso alle persone – Dal registro MRCC Alle ore 04.40 del 16 febbraio 2004 la nave traghetto Stena Nautica lancia il segnale d’allarme «Göteborg radio». Vengono lanciate due chiamate a breve distanza l’una dall’altra. Il coordinatore dell’MRCC risponde, nonostante il segnale «Göteborg radio» sia stato abolito diversi anni fa e sostituito con il segnale «Sweden rescue». Lo Stena Nautica comunica l’avvenuta collisione con un natante più piccolo che ha urtato il traghetto a tribordo, con conseguente afflusso d’acqua in sala macchine e con la necessità di assistenza immediata. Le coordinate geografiche comunicate sono N56º 57,5´ E12º07,4´. Dallo Stena Nautica l’altra imbarcazione non risulta visibile e il tempo è calmo con una fitta nebbia. Rispondendo alla chiamata, il coordinatore dei soccorsi ode il suono di diversi dispositivi d’allarme a bordo dello Stena Nautica, il che comporta la necessità di ripetere parte del messaggio. Di lì a breve, il rimorchiatore Freja comunica di trovarsi a 1,5 M dal punto della collisione e di essere in rotta verso lo Stena Nautica. 32 Il coordinatore dei soccorsi dell’MRCC reputa che vi sia il rischio di un numero di vittime elevato: «Lo Stena Nautica comunica che sta imbarcando acqua e che sta procedendo alla verifica dei danni. Si ignora la sorte dell’altro natante, ma è ipotizzabile che necessiti anch’esso di assistenza». Alle 04.42 il MRCC viene contattato dalla nave traghetto Stena Germanica e da una più piccola nave cargo che comunicano di trovarsi rispettivamente a un’ora e a 30 minuti dal luogo dell’accaduto. Entrambe le imbarcazioni ricevono l’autorizzazione a fare rotta verso lo Stena Nautica. Alle 04.43 il MRCC dirama un messaggio di Mayday Relay a tutte le imbarcazioni in mare nella zona. Il coordinatore dei soccorsi classifica l’evento come «Emergenza» e circostanzia la propria decisione di massima (Beslut i stort, BIS): allertare le unità di superficie, gli elicotteri e il personale di riserva dell’MRCC. Acquisire ulteriori dati su entrambe le navi. Supportare il comandante nella decisione di evacuare il traghetto. Prepararsi all’evacuazione e al trasferimento a terra di un gran numero di persone. Al Mayday-Relay rispondono numerose imbarcazioni. Il rimorchiatore Freja si trova ora a 10 minuti dal luogo della collisione, mentre le altre navi sono ancora a 11,5 ore di distanza. Il coordinatore dei soccorsi chiama lo Stena Nautica per ottenere ulteriori informazioni e chiede al comando del traghetto di contattare direttamente il Freja per pianificare l’evacuazione. Alle 04.47 lo Stena Nautica comunica l’inondazione della sala macchine e il funzionamento del solo generatore d’emergenza. Si procede alla chiusura delle porte stagne e si approntano scialuppe e zattere di salvataggio. A bordo della nave si trovano 94 passeggeri e 34 membri dell’equipaggio. Alle 04.48 il MRCC allerta un elicottero di salvataggio di base a Säve e, qualche minuto dopo, un secondo elicottero di base a Ronneby, che tuttavia non possono alzarsi in volo a causa della fitta nebbia. Alle 04.50 il MRCC chiama sul luogo dell’incidente l’unità della Compagnia svedese di salvataggio in mare (SSRS) Odd Fellow, che cinque minuti più tardi lascia il porto di residenza, Bua nei pressi di Ringhals, a circa un’ora di navigazione dal luogo dell’accaduto. Alle 04.50 viene informato il MRCC di Aarhus, in Danimarca. Il coordinatore dei soccorsi chiede il rinforzo di un’unità di salvataggio assegnata ad Anholt e la presenza in stand-by di elicotteri danesi. Alle 04.57 lo Stena Nautica comunica che il comandante ha deciso l’evacuazione del traghetto e che a bordo non vi sono feriti. Alle 05.00 il MRCC richiama l’unità della SSRS Signe Wallenius assegnata a Falkenberg. Circa un’ora dopo, questa comunica di essere giunta sul luogo dell’incidente. Ha inizio l’opera di richiamo in servizio del personale MRCC. Alle 05.05 (25 minuti dopo l’allarme dello Stena Nautica) il MRCC riceve l’allarme della nave da carico Joanna che informa di essere l’imbarcazione entrata in collisione con il traghetto. Il Joanna comunica di aver riportato danni unicamente al di sopra della linea di galleggiamento e di proseguire la rotta alla volta di Falkenberg. Alle 05.13 il MRCC contatta il servizio per il traffico marittimo (VTS) di Marstrand chiedendo di informare dell’accaduto l’Ente per la navigazione marittima. Alle 05.15 il coordinatore dei soccorsi verifica con varie unità la rispettiva distanza dal luogo dell’incidente. La posizione dello Stena Germanica viene calcolata a 40 minuti di navigazione, mentre quella del peschereccio Nolan e di un secondo peschereccio viene stimata a 30 minuti circa. Lo Odd Fellow si trova a 40 minuti di navigazione. Alle 05.17 il MRCC si pone in contatto con l’Ispettorato alla navigazione, la società armatrice e il Röda Bolaget. Un rappresentante della Stena Line affiancherà gli organici dell’MRCC; viene altresì comunicata l’avvenuta convocazione dell’unità di crisi della compagnia di navigazione. In un secondo momento, alla squadra dell’MRCC verrà ad affiancarsi anche un ispettore dell’Ispettorato alla navigazione. 33 Alle 05.20 lo Stena Nautica comunica che quasi tutti i passeggeri sono stati evacuati sul Freja e che, di lì a breve, si procederà ad evacuare i membri dell’equipaggio. Il coordinatore dei soccorsi commuta la linea telefonica destinata ai media su una stanza adiacente, assegnando a tale funzione un membro della guardia costiera e uno degli operatori del VTS. Alle 05.43 il MRCC informa dell’incidente in mare la polizia delle province di Halland e Västra Götaland. Alle 05.45 la nave Finnreel comunica di essere giunta su luogo dell’incidente. Alle 05.50 il coordinatore dei soccorsi si pone in contatto con il comandante dello Stena Germanica. Viene deciso di trasferire gli evacuati sul Freja a bordo dello Stena Germanica. Il coordinatore dei soccorsi comunica quali imbarcazioni si trovino sul posto e nomina il comandante dello Stena Germanica coordinatore sul luogo dell’incidente (OSC). Questi reputa che la fitta nebbia che grava sull’area renda difficoltoso l’avvicinamento allo Stena Nautica con un natante così grande. Alle 06.00 il MRCC si pone in contatto con Röda Bolaget, la quale ha già ricevuto la richiesta di un’ulteriore imbarcazione di salvataggio che trasporti il massimo quantitativo di equipaggiamenti utili alle operazioni di ricupero. Verrà mandata un’imbarcazione che però non potrà prendere il largo prima di un’ora. Alle 06.09 lo Stena Germanica comunica di aver iniziato l’imbarco dei passeggeri del Freja. Allo Odd Fellow e al Signe Wallenius viene assegnato il compito di vigilare sulle operazioni di imbarco. Alle 06.17 lo Stena Nautica comunica la necessità di evacuare anche alcuni membri dell’equipaggio chiedendone l’imbarco sull’Odd Fellow. Alle 06.21 lo Stena Germanica comunica di avere accolto a bordo 115 persone. Lo Stena Nautica non è in grado di confermare tale cifra, ma il traghetto è stato ispezionato più volte. I restanti membri dell’equipaggio salgono a bordo dell’Odd Fellow, con l’eccezione degli otto uomini che si accingono ad assicurare il cavo di traino del rimorchiatore Freja. Compiuta tale operazione, altri cinque uomini verranno evacuati. Alle 06.44 viene comunicato al coordinatore dei soccorsi che tutti gli uomini rimasti sullo Stena Nautica sono stati trasferiti a bordo dello Odd Fellow. Il comandante dello Stena Nautica informa che il traghetto è stato accuratamente ispezionato e che non vi è più nessuno a bordo. Lo Stena Germanica riparte alla volta del terminal per la Germania del porto di Göteborg. Il comandante dello Stena Germanica si pone in contatto con il commissario di polizia di guardia a Göteborg che ha il compito di organizzare le operazioni di accoglienza. L’arrivo a Göteborg è previsto alle ore 10,30. La compagnia di navigazione Stena mette a disposizione le liste dei passeggeri e un numero telefonico per i parenti dei medesimi. Il Finnreel e tutte le altre unità in viaggio verso il luogo dell’incidente vengono aggiornati sulla situazione e vengono informati che solo le imbarcazioni che parteciperanno alle operazioni di rimorchio e di ricupero debbono restare sul posto. Alle 07.00 il coordinatore dei soccorsi reputa che nulla sta a indicare che a bordo dello Stena Nautica possa ancora trovarsi qualcuno. L’operazione deve però rimanere in corso sino a quando tutti gli evacuati non saranno stati trasferiti a terra in sicurezza, in quanto la responsabilità dell’MRCC comprende anche l’incolumità delle persone. A questo punto la fase critica delle operazioni di soccorso è conclusa e lo Stena Nautica viene rimorchiato in porto. Verso la conclusione delle operazioni di rimorchio alcuni membri dell’equipaggio, accompagnati dall’Ispettore, su base volontaria si recano temporaneamente a bordo del traghetto incidentato per ricevere il cavo del rimorchiatore necessario a frenare lo Stena Nautica in concomitanza con l’ingresso in porto. Alle 08.35 il MRCC contatta SOS Alarm per allertare l’unità di stand by del servizio sanitario pronta ad accogliere gli evacuati a bordo dello Stena Germanica. Ad 34 attenderli sul molo vi sono anche le forze dell’ordine. Un ufficiale di collegamento della polizia è stato inviato presso il MRCC. Alle 11.40 la polizia di Göteborg ha ultimato la registrazione di tutti gli evacuati a bordo dello Stena Germanica. 1.16.2 Il subentro dei servizi comunali nelle operazioni di salvataggio Mentre era in corso il rimorchio dello Stena Nautica, il coordinatore dei soccorsi in capo al MRCC contattava il responsabile di turno della protezione civile del Comune di Varberg, trasmettendogli le informazioni del caso. Quest’ultimo ha presenziato all’attracco dello Stena Nautica al molo. Alle 12,37, dopo aver nuovamente ispezionato il traghetto, il coordinatore MRCC segnava sul registro di aver effettuato il passaggio delle consegne ai servizi di protezione civile del Comune di Varberg per eventuali operazioni di recupero di beni. Egli annotava altresì sul registro che a partire da quel momento la responsabilità della nave passava all’Ispettorato alla navigazione e provvedeva a iscrivere a registro il nominativo dell’ispettore competente, aggiungendo l’annotazione che erano con ciò concluse le operazioni di salvataggio in mare. 1.16.3 La responsabilità del prosieguo delle operazioni di salvataggio Una volta ultimate le operazioni di salvataggio in mare, e una volta effettuato il passaggio di consegne ai servizi di protezione civile comunali, restavano ugualmente numerose incertezze in ordine ai diversi adempimenti pratici a carico dei vari soggetti in causa. Era indispensabile impedire che il traghetto si capovolgesse e affondasse accanto al molo, occorreva procedere alle operazioni di sigillatura e pompaggio del natante, ricuperare il carico e trattare adeguatamente le sostanze pericolose presenti a bordo, consistenti nei fluidi contenuti nelle bombole spray e nell’acido delle batterie presenti sui veicoli stazionati sul ponte di carico superiore. A bordo vi erano inoltre sette cavalli da corsa. Poiché la generazione elettrica a bordo del traghetto era disattivata, l’azionamento di argani, rampe e verricelli di ormeggio richiedeva il collegamento alla rete elettrica di terra. Per queste operazioni si rendeva necessaria la presenza di uomini a bordo, con conseguente pericolo per la loro incolumità sino a quando il rischio di capovolgimento del traghetto non fosse stato scongiurato. L’armatore si è rivolto privatamente a esperti chiedendo loro di verificare mediante i calcoli del caso la stabilità del natante, informando dell’esito l’Ispettorato alla navigazione che aveva a sua volta disposto verifiche in merito. Con l’arrivo di una gru galleggiante da Grenå che metteva in sicurezza la poppa del traghetto giovedì 19 febbraio, il rischio di capovolgimento si riduceva significativamente. Un ulteriore problema era rappresentato dalla prevenzione del danno ecologico sotto forma di possibile inquinamento della zona circostante il traghetto a causa dell’olio e delle altre sostanze da recuperare perché fuoriuscite in acqua. I soggetti in causa che si sono visti nella necessità di inviare del proprio personale a bordo del traghetto incidentato erano la società armatrice, la società assicuratrice, la società addetta al recupero dei beni a bordo, i proprietari dei cavalli, altri proprietari di beni caricati a bordo, alcune officine riparazioni e l’autorità portuale. Fra le competenti autorità figuravano l’Ispettorato alla navigazione, i servizi di protezione civile del Comune, l’amministrazione provinciale, le autorità sanitarie e ambientali della Provincia, la guardia costiera e la polizia. Mercoledì 25 febbraio venivano ultimati la sigillatura dello scafo e il pompaggio dell’acqua presente a bordo, e il traghetto veniva giudicato stabile. Veniva quindi rimorchiato presso il terminal traghetti ordinario. Le operazioni di salvataggio a carico del Comune si concludevano alle 13,30 dello stesso giorno. 35 1.16.4 Il ricupero dello Stena Nautica Verso le ore 10,30 di lunedì 16 febbraio, il traghetto a rimorchio raggiungeva a Varberg il porto di Farehamnen. Lo Stena Nautica veniva immediatamente messo in sicurezza con l’uso di due rimorchiatori, il Freja e il Per, che si alternavano nelle operazioni di compressione dello scafo contro il molo. Operazioni che si protraevano per oltre nove giorni fino all’avvenuta sigillatura delle falle e al completo pompaggio dell’acqua presente nello scafo. Nel frattempo, la società armatrice aveva fatto giungere da Grenå una gru galleggiante con la quale si procedeva all’imbracatura della poppa per limitare i rischi di capovolgimento del traghetto, ma anche per contribuire a impedire l’eccessiva immersione della poppa stessa. Le operazioni di sigillatura e pompaggio dello scafo sono avvenute sotto la guida dell’armatore e della società assicuratrice. La SHK e l’Ispettorato alla navigazione ne hanno seguito il corso e hanno disposto la documentazione dello stato di fatto dei locali inondati una volta sgombrati dall’acqua. 1.16.5 Il ricupero del carico Il carico ospitato sui ponti superiori, ivi inclusi i cavalli e le sostanze pericolose, è stato sbarcato a terra nel porto di Farehamnen mediante gru. Il carico ospitato sul ponte auto inferiore è stato sbarcato mediante rampa una volta rimorchiato il traghetto presso il terminal ordinario. La SHK non ha ricevuto comunicazione di danni significativi al carico. 1.16.6 Le operazioni di salvaguardia ambientale La Guardia costiera e i servizi comunali di protezione civile provvedevano a circondare il traghetto con barriere galleggianti. Lungo il fianco esterno, le barriere galleggianti venivano collocate fra il traghetto e i rimorchiatori. Per la raccolta dell’olio meno denso all’interno delle barriere galleggianti si è fatto uso di barriere assorbenti. Queste sono state posizionate anche lungo i moli che rischiavano di vedersi esposti all’azione dell’olio. La Guardia costiera posizionava in porto una chiatta di raccolta modificata per fingere da separatore d’olio. Dai serbatoi del traghetto sono stati pompati circa 20 mc d’olio mediante autocisterna aspirante. Tutta l’acqua pompata dall’interno del traghetto è defluita all’interno delle barriere galleggianti mediante tubi flessibili. Dal lato interno delle barriere galleggianti sono stati raccolti circa 50 mc di acqua frammista a olio mediante skimmer della Guardia costiera, seguiti da altri 50-60 mc recuperati con il pompaggio definitivo della sala macchine. Effettuate le operazioni di separazione, la protezione civile del Comune di Varberg stimava a 120 mc il volume dell’olio frammisto ad acqua recuperato e inviato allo smaltimento. Il coordinatore dei servizi comunali di protezione civile ha ritenuto che l’olio sfuggito alle barriere galleggianti sia stato molto poco e ha provveduto ad affidare a una ditta specializzata l’incarico di ispezionare le spiagge e di smaltire i residui d’olio. Dopo l’ispezione finale, la protezione civile ha constatato la sostanziale assenza di danni ambientali dovuti all’olio. 2 L’ANALISI 2.1 I presupposti dell’analisi della SHK L’inchiesta di SHK si è concentrata sui due aspetti principali del caso di specie: – la collisione e le cause che l’hanno provocata; – l’inondazione dello Stena Nautica che ha rischiato di comportare il rovesciamento e l’affondamento del traghetto. 36 Il fatto che un limitato danno allo scafo abbia comportato una massiccia inondazione del medesimo, malgrado la regolamentare compartimentazione stagna, ha sospinto la SHK a indagare scrupolosamente tanto sulle cause di ordine tecnico, quanto sui sistemi di sicurezza previsti dalla società armatrice. Non ricorrono invece gli estremi per analoghe indagini sul Joanna e sul suo armatore. 2.2 La collisione Il comando del Joanna ha dato una valutazione errata della posizione, la rotta e la velocità del traghetto Stena Nautica, e ha dunque accostato troppo tardi. Il GPS del Joanna, il VDR dello Stena Nautica e il tracciato radar di Sjöcentral Väst coincidono nell’indicare che la rotta del Joanna è rimasta rigorosamente invariata sino a quando non ha quasi incrociato la linea di rotta a una distanza di 0,5-0,6 M. I tracciati mostrano inoltre che il Joanna aveva appena superato la linea di rotta del traghetto quando ha iniziato la forte virata a dritta che porterà alla collisione. Se il Joanna avesse mantenuto invece invariate rotta e velocità, con ogni probabilità l’incidente non si sarebbe verificato. Lo Stena Nautica aveva già captato l’eco radar del Joanna a 12 M di distanza e il secondo ufficiale avrebbe potuto già allora constatare il probabile verificarsi di una situazione di eccessiva vicinanza. Non l’ha tuttavia ritenuto un problema, dal momento che era avvezzo a situazioni di eccessiva vicinanza e che non gli erano state impartite particolari istruzioni in materia di distanza minima. Quando il radar ARPA ha dato l’avviso di collisione, era ormai chiaro che il Joanna avrebbe con ogni probabilità incrociato la linea di rotta dello Stena Nautica a una distanza di circa 0,6 M. Ma il secondo ufficiale non ha adottato alcun provvedimento, ritenendo che spettasse anzitutto al Joanna la decisione di accostare o di prendere qualsiasi altro provvedimento atto a evitare una collisione. Secondo il giudizio della SHK, una simile distanza di incrocio risulta, in siffatte condizioni di velocità e visibilità, del tutto insufficiente. Trascurando di evitare la situazione di eccessiva vicinanza, il secondo ufficiale dello Stena Nautica si è posto nella situazione di non poter più compiere manovre utili a evitare la collisione quando si è reso conto che il Joanna non aveva adottato le misure che egli si sarebbe atteso. Lo Stena Nautica non ha emesso alcun segnale da nebbia fino a un minuto circa prima dell’urto. La distanza dal Joanna era a quel punto pari a 0,3 M circa. Il Joanna aveva dato inizio alla virata circa un minuto prima dell’invio dei segnali. 2.2.1 Il ruolo del rimorchiatore Freja ai fini della collisione Il rimorchiatore Freja era in rotta verso sud nelle stesse acque in cui si trovavano anche lo Stena Nautica e il Joanna. A bordo del traghetto, i movimenti del Freja venivano seguiti sul radar ARPA. Il Freja ha incrociato la linea di rotta dello Stena Nautica a una distanza di 2,7 M, prima che la stessa linea di rotta venisse incrociata anche dal Joanna quando il Freja aveva accostato di 20° a tribordo per passare il Joanna a poppa. Tale manovra è osservabile sul tracciato VDR dello Stena Nautica. La SHK reputa che la presenza del Freja non sia stata suscettibile di distrarre il comando dello Stena Nautica e che pertanto non abbia avuto rilevanza alcuna ai fini dell’incidente. Né l’equipaggio del Joanna ha riferito che vi fosse preoccupazione per altro eco radar all’infuori di quello dello Stena Nautica. 2.3 Le porte a tenuta stagna dello Stena Nautica La compartimentazione stagna a paratie e ponti mira a impedire che un danno allo scafo comporti l’inondazione di una porzione significativa della nave. 37 A collisione avvenuta, quando la prua del Joanna aveva praticato un’apertura sul fianco dello Stena Nautica al di sopra e al di sotto per ponte di carico n. 3, la compartimentazione stagna del traghetto avrebbe dovuto impedirgli di affondare. All’atto della collisione, tuttavia, nove delle porte stagne – di cui quattro a livello del ponte inferiore in corrispondenza dei locali macchine – risultavano aperte. Subito dopo la collisione, il marinaio alla plancia proponeva la chiusura delle porte stagne, ma nessuno azionava il pulsante All Doors per altri tre minuti, quando dalla plancia qualcuno ha provveduto a spostarlo sulla posizione Chiuso dando avvio alla chiusura delle porte. Il movimento di chiusura si è però interrotto quando l’acqua ha raggiunto l’impianto elettrico delle porte, provocando un cortocircuito. Dopo il pompaggio dell’acqua dal traghetto è emerso che le porte del ponte n. 2 avevano avuto il tempo di chiudersi, così come la porta n. 3, la porta aperta sul ponte n. 1 più vicina a prua e pertanto la più lontana dalla falla. L’affluire dell’acqua ha divelto le piastre che rivestivano il pavimento della sala macchine e trascinato via altro materiale, disseminandolo lungo i camminamenti dei locali macchine. Parte di tali corpi estranei è finita nei vani porta, impedendo probabilmente la chiusura delle porte. La compartimentazione stagna si è pertanto rivelata inefficace perché le porte ubicate nelle paratie, che avrebbero dovuto impedire il diffondersi dell’inondazione, erano aperte e non sono state richiuse per tempo dall’equipaggio subito dopo la collisione, oltre a essere emersa l’impossibilità di chiuderle una volta esposte all’acqua. 2.3.1 Perché le porte stagne erano aperte? Il motivo per il quale le porte stagne risultavano aperte al momento dell’incidente è che in realtà lasciare aperte era divenuta una prassi. Gli ufficiali di macchina ritenevano che, a porte stagne chiuse, sarebbe occorso troppo tempo per far fronte a un eventuale incendio in uno dei locali macchine, e che tenere le porte stagne sempre chiuse avrebbe complicato anche le normali operazioni in sala macchine stante la necessità di aprirle e richiuderle continuamente per spostarsi tra i vari locali. A ogni passaggio, sarebbe occorso come minimo un minuto per ogni porta. A bordo del traghetto si nutriva poi la certezza che le porte potessero essere richiuse in qualsiasi momento azionando dal pannello di plancia il comando di chiusura centralizzata, in caso di emergenza. 2.3.2 Perché nessuno ha deciso di chiudere immediatamente le porte stagne con il pulsante All Doors? Il motivo per il quale nessuno ha immediatamente deciso di chiudere le porte stagne azionando il pulsante All Doors è dipeso dal fatto che non fosse stata fatta sufficiente pratica al riguardo. In occasione delle ultime cinque dimostrazioni annuali al cospetto dell’Ispettorato alla navigazione, sono state esibite le procedure in materia di lotta agli incendi e di evacuazione, ma mai in materia di collisione o di incaglio. Né era stata testata la chiusura delle porte con l’azionamento del pulsante All Doors. Ciò avrebbe comportato la necessità di dislocare uomini a presidio di ciascuna porta per garantire che nessuno vi rimanesse schiacciato. La chiusura delle porte stagne mediante l’azionamento del comando di chiusura centralizzata sul pannello di plancia richiede un’intera sequenza di decisioni, verifiche e provvedimenti la cui esecuzione in modo fluido richiede una lunga pratica. A giudizio della SHK, tale sequenza dovrebbe contemplare in ogni caso: – La decisione di chiudere – Chi può/deve assumerla? – La decisione del numero di porte da chiudere, e quali. – L’effettuazione di un annuncio pubblico ai passeggeri e all’equipaggio. – La decisione se dislocare uomini a presidiare le porte, e dove. 38 – L’azionamento del pulsante e il controllo dell’effettiva accensione delle spie luminose come previsto. – La responsabilità di stabilire se la manovra sia avvenuta con successo. – L’invio di uomini presso le stazioni di sicurezza ubicate sul ponte n. 3 per il controllo della chiusura. – La comunicazione mediante annuncio pubblico che nessuno è autorizzato ad aprire una porta stagna prima che sia sopraggiunto sul posto un membro dell’equipaggio – Avvertire i passeggeri che per spostarsi nel traghetto occorre fare uso delle scale. – Dislocare uomini presso ciascuna porta a prestare assistenza se necessario. Nel Manuale di bordo del traghetto, alle sezioni «Provvedimenti da adottare in caso di incaglio» e «Provvedimenti da adottare in caso di collisione» una sequenza tanto articolata di operazioni viene ridotta alla mera frase: «Chiudere le porte stagne». l’Ispettorato alla navigazione, organo preposto a esaminare e approvare i manuali, non ha avuto nulla da eccepire a quel testo, né alle checklist applicabili in caso di collisione o di incaglio. Il violento fragore della collisione è stato udito in tutto il traghetto. Al pannello di plancia si sarebbe dovuto comprendere subito il rischio che nello scafo si fosse aperta una falla. Tuttavia, l’attenzione di coloro che si trovavano in plancia non era concentrata sullo stato della nave. Solo quando in plancia è giunto il comandante è stato dato ordine di chiudere le porte, senza tuttavia alcun annuncio ai passeggeri e all’equipaggio. Nel tentativo di chiudere le porte stagne azionando il pulsante All Doors, si è constatato che le spie segnaletiche risultavano accese sia in verde, sia in rosso, senza tuttavia comprendere che ciò significava che l’effettiva chiusura delle porte non era certa. 2.3.3 Perché le porte non si sono chiuse azionando il pulsante All Doors? I dispositivi elettrici di azionamento delle porte stagne con i relativi cavi, elettrovalvole e interruttori erano montati accanto a ciascuna porta. Alcuni componenti elettrici erano montati sulle paratie in prossimità del ponte, mentre altri erano alloggiati in scatolati in metallo a una quota leggermente più alta sulla paratia. I componenti non erano incapsulati o sigillati in modo tale da impedire l’infiltrazione d’acqua. L’afflusso d’acqua ha causato immediatamente un cortocircuito in un’elettrovalvola in prossimità del pavimento. L’acqua ha poi invaso anche gli altri componenti. In parole povere, se le porte a tenuta stagna non si sono richiuse azionando il pulsante All Doors è perché non erano resistenti all’acqua. In sede di ispezione a pompaggio dello scafo ormai avvenuto, è emerso che le porte non si erano mosse affatto o soltanto per tratti molto brevi rispetto alla posizione di apertura. Poiché sono trascorsi diversi minuti fra il momento dell’incidente e l’azionamento del pulsante All Doors, l’acqua ha avuto il tempo di mandare in cortocircuito tre porte stagne aperte a livello del ponte n. 1. Soltanto la porta n. 3 ha avuto il tempo di chiudersi prima che i suoi dispositivi elettrici venissero messi fuori uso dal corto circuito. Tutte le porte a livello del ponte n. 2 hanno invece avuto il tempo di chiudersi. Tanto il comando della nave, quanto gli ufficiali tecnici si sono detti all’oscuro del fatto che le porte stagne non fossero resistenti all’acqua e che in caso di inondazione sarebbero andate subito in cortocircuito. L’indagine sulle porte stagne condotta dalla SHK ha evidenziato come le medesime fossero state oggetto di ripetuti interventi e modifiche, al pari delle tubazioni idrauliche e degli armadietti elettrici. Ciò sta a indicare come l’equipaggio sia intervenuto su tali equipaggiamenti e che, pertanto, dovesse conoscerne le caratteristiche. 39 2.3.4 Perché le porte non sono state chiuse dalle stazioni ubicate in ponte n. 3? Né il comando della nave, né l’equipaggio o il reparto sicurezza della società armatrice paiono aver considerato le stazioni sul ponte n. 3 come parte integrante dei sistemi di sicurezza a bordo. Non vi erano addetti al pompaggio manuale delle porte in caso di collisione o di incaglio. Ci si era abituati alla comodità dei pulsanti elettrici e delle pompe manuali presenti presso le porte stesse, o ai pulsanti in plancia, e le stazioni di pompaggio a distanza venivano ignorate. Se, dopo la collisione, si fosse provveduto ad azionare prontamente le pompe ubicate in ponte n. 3, vi sarebbe stato il tempo di richiudere almeno qualcuna delle porte in ponte n. 1, con l’effetto di contenere l’inondazione della nave. 2.3.5 Se le porte stagne fossero state chiuse I controlli svolti dalla SHK dopo l’incidente hanno evidenziato come la tenuta stagna di paratie e porte fosse sostanzialmente adeguata. Se, all’atto della collisione, le porte stagne fossero risultate chiuse, soltanto uno dei locali macchine, l’officina, sarebbe stato inondato, e non completamente. L’immersione dello Stena Nautica sarebbe lievemente aumentata ma il ponte di carico n. 3 non sarebbe sceso al livello del mare. L’alimentazione elettrica di bordo non si sarebbe interrotta e macchinari e pompe avrebbero seguitato a funzionare. Il traghetto avrebbe potuto proseguire con propulsione propria il viaggio sino a Varberg. 2.4 L’evacuazione 2.4.1 Il trasferimento di passeggeri ed equipaggio a bordo del Freja e dello Stena Germanica Nei pressi del luogo della collisione si trovavano, fra altri natanti, il rimorchiatore Freja e la nave traghetto Stena Germanica, prontamente giunti a prestare soccorso e ad accogliere a bordo passeggeri ed equipaggio. Passeggeri ed equipaggio dello Stena Nautica, e l’equipaggio del Freja, sono concordi nel ritenere che l’evacuazione di sia svolta in modo ordinato e professionale, secondo procedure ben collaudate. I passeggeri ritengono di aver ricevuto un’assistenza adeguata e a tutti è stato distribuito un salvagente. 2.4.2 Il MES di tribordo Nel gonfiaggio del MES di tribordo, lo scivolo si è attorcigliato su sé stesso, cosicché la piattaforma è ammarata capovolta. Nonostante le condizioni meteorologiche di assoluta calma, e nonostante nulla, in quelle circostanze, potesse causare difficoltà nel rilascio del dispositivo, il MES è risultato inservibile. Malgrado i numerosi accertamenti svolti, non è stato possibile stabilire perché lo scivolo si sia attorcigliato su sé stesso. Nel quadro delle indagini, la SHK ha consultato l’omologo organo britannico, il MAIB, al quale non risultano tuttavia, dal 1991 a tutt’oggi, casi di MES non funzionanti. In base ai riscontri della SHK, è un fatto eccezionale che un MES non si gonfi regolarmente. 2.5 Stabilità e galleggiamento Al paragrafo 1.13.5 sono illustrati i calcoli di stabilità del traghetto durante il progredire dell’immersione. Da tali calcoli emerge che la stabilità del traghetto, in tale circostanza, è risultata in alcune fasi scarsa. Il progredire dell’inondazione dei locali macchine, con una conseguente maggiore immersione dello scafo, ha accresciuto la stabilità del natante incidentato. Al molo di Varberg, il traghetto è stato assicurato sull’asse verticale mediante il ricorso alla spinta dei rimorchiatori. Si 40 trattava di un provvedimento giustificato, ma che avrebbe potuto comportare eventuali rischi per l’incolumità degli equipaggi dei rimorchiatori. I calcoli statici eseguiti mostrano che il traghetto era comunque stabile anche senza l’intervento di rimorchiatori. Con l’ulteriore immersione dello scafo, e con l’inondazione degli spazi adibiti ai passeggeri a poppa e a prua nonché del ponte di carico, la posizione del traghetto è divenuta teoricamente instabile, ma il natante era ormai stato stabilizzato grazie all’uso di una gru galleggiante. Una prima situazione di stabilità lievemente compromessa potrebbe essersi verificata durante il rimorchio alla volta di Varberg. Non è però possibile accertare a posteriori questa circostanza, dal momento che non è stato possibile procedere a osservazioni del livello delle acque a bordo. Al momento dell’incidente, le condizioni meteorologiche erano di calma, in assenza di vento e di mare mosso. Ciò significa che l’acqua non affluiva liberamente sul ponte di carico con fenomeni di ristagno: in tale ipotesi, sarebbe bastato anche un quantitativo d’acqua ridotto per provocare il capovolgimento e l’affondamento del traghetto. In questo caso, il succedersi degli eventi sarebbe stato talmente rapido da comportare il rischio di non avere il tempo materiale per procedere all’evacuazione dei passeggeri e dell’equipaggio. 2.6 Le operazioni di salvataggio Dalle indagini non emergono elementi che permettano di dubitare del corretto svolgimento delle operazioni di salvataggio. Restano tuttavia alcuni punti da chiarire circa il ruolo e le competenze dei vari soggetti coinvolti nelle operazioni di salvataggio e di ricupero. Sono sorte discussioni, senza che fosse possibile giungere a decisioni circostanziate, attorno alla titolarità del coordinamento delle operazioni e alla responsabilità per l’incolumità delle persone nel corso delle operazioni. In base agli accertamenti della SHK, i vari soggetti in causa hanno agito per lo più di propria iniziativa e sotto la propria responsabilità, senza un vero coordinamento a monte. La SHK reputa indispensabile che tutte le parti coinvolte sappiano con la massima certezza possibile a chi competano i vari provvedimenti e decisioni da adottare nel quadro di un’operazione di salvataggio e ricupero di questa natura, che comporta il coinvolgimento di più autorità e di più soggetti diversi. Nella relazione RO 2005:01, concernente un incidente occorso a un gruppo di sommozzatori nelle acque del Baltico, in località Vindö nel comune di Värmdö, la SHK ha già trattato il tema del coordinamento dell’operato dei vari soggetti coinvolti in un’operazione di salvataggio. In quella relazione, la SHK raccomandava all’Ente nazionale per la navigazione marittima Sjöfartsverket di stabilire, di concerto con la protezione civile nazionale Statens räddningsverk, quali forme debba assumere il coordinamento dei servizi di protezione civile allo scopo di garantire un’efficace sinergia e suddivisione dei compiti allorquando sia previsto il supporto della protezione civile locale (raccomandazione 2). Nella sua relazione preliminare «L’intervento pubblico nelle operazioni di salvataggio in mare», datata 9 giugno 2004, l’ente di controllo di Stato Riksrevisionen si è soffermato su temi quali la necessità di migliorare i servizi di salvataggio in mare con un miglior coordinamento delle operazioni. L’Ente nazionale per la navigazione marittima e la Guardia costiera hanno proceduto a studiare, su incarico del Governo, in che modi la Svezia possa garantire un riparo sicuro alle imbarcazioni in avaria. Nella relazione sulla necessità di un cambiamento in materia di accoglienza destinata alle navi in emergenza, in data 24 febbraio 2005, n. prot. 0701-04-16596, l’Ente per la navigazione marittima tocca anche il tema della suddivisione delle responsabilità negli interventi di salvataggio in mare. 41 3 CONCLUSIONI 3.1 Esito delle indagini a) Le plance di comando di entrambe le navi erano adeguatamente presidiate ed equipaggiate in ottemperanza alle norme vigenti. b) Alla partenza dal porto di Grenå, lo Stena Nautica non era in condizione di prendere il mare. c) Le operazioni di evacuazione si sono svolte in modo sicuro e secondo i piani. d) Le operazioni di salvataggio si sono svolte in modo sicuro ed efficiente. e) Non si sono registrati danni alle persone. f) Non si sono registrati significativi danni all’ambiente. g) I danni materiali riportati dallo Stena Nautica sono stati considerevoli. h) I danni materiali riportati dal Joanna sono stati di entità limitata. i) Nonostante l’Ispettorato alla navigazione abbia più volte constatato la mancata chiusura delle porte stagne a bordo dello Stena Nautica durante la navigazione, i provvedimenti adottati non sono mai andati al di là del mero richiamo verbale. j) l’Ispettorato alla navigazione non ha mosso appunti ai manuali ISM della società armatrice per quanto concerne le parti dedicate all’uso delle porte stagne. k) La società armatrice ha ottenuto dall’Ispettorato alla navigazione la dispensa dalla chiusura delle porte stagne, in contrasto con le vigenti disposizioni. l) Nei cinque anni precedenti l’incidente, in vari auditing l’Ispettorato alla navigazione non ha effettuato alcun controllo operativo sulle porte a tenuta stagna. 3.2 Le cause dell’incidente e dell’inondazione dello Stena Nautica La collisione è imputabile al fatto che nessuno degli ufficiali di turno a bordo delle due imbarcazioni abbia adottato per tempo provvedimenti atti a evitare la situazione di eccessiva vicinanza. Le concause della collisione vanno ricercate nel fatto che il comando del Joanna abbia dato una valutazione errata della posizione, della rotta e della velocità dello Stena Nautica e che abbia effettuato la correzione di rotta quando era ormai troppo tardi, e nel fatto che il comando dello Stena Nautica non abbia ritenuto di avere lo stesso dovere del Joanna di tenersi a distanza e nel fatto che si fosse instaurata la prassi di accettare incontri in situazioni di eccessiva vicinanza. L’inondazione dello Stena Nautica, che ne ha quasi provocato l’affondamento, è dipesa dal fatto che presso l’armatore non si sia instaurata una cultura della sicurezza sufficientemente elaborata ed adeguatamente attuata; ciò spiega perché le porte stagne, contro ogni norma, risultassero aperte. All’inondazione del traghetto hanno contribuito anche la mancata impermeabilizzazione dei sistemi elettrici di azionamento delle porte, oltre al fatto che l’equipaggio non fosse addestrato alla chiusura delle porte stagne in caso di pericolo o di incidente. Un ulteriore fattore che spiega le carenze riscontrabili a livello di porte stagne e relativa gestione a bordo del traghetto è dato dalle insufficienti verifiche compiute sulle porte stesse dall’Ispettorato alla navigazione, che non hanno permesso di rilevare i limiti dei dispositivi elettrici. Né detto Ispettorato ha avuto cura di far presente all’armatore che, per poter legittimamente navigare a porte stagne aperte, sarebbe stato necessario modificarle. Infine, l’Ispettorato alla navigazione non ha eccepito nulla alle insufficienti spiegazioni fornite dai manuali di sicurezza del traghetto per quanto concerne l’azionamento delle porte stagne e non ha provveduto a verificare l’abilità dell’equipaggio di procedere alla chiusura delle medesime in caso di pericolo o di incidente. 4 RACCOMANDAZIONI 42 Si raccomanda all’Ente nazionale per la navigazione marittima di: – elaborare opportune metodiche per la valutazione della cultura della sicurezza invalsa presso le società armatrici, nonché per accertare in che misura tale cultura venga effettivamente applicata a tutti i livelli; (RS 2005:03 R1), – elaborare strumenti per il controllo di qualità delle proprie funzioni ispettive e di supervisione (RS 2005:03 R2). 43 ALLEGATI Allegato 1 Fig. 1: Ricostruzione della collisione 44 Allegato 2 2: Pianta dei ponti n. 1 e n. 2 dello Stena Nautica [Illustrazione a sx, traduzione didascalie] Däck 2: ponte n. 2 Förråd: Magazzini Passagerarhytter: cabine Elcentral: centrale elettrica Maskincontrollrum: cabina di controllo macchine Huvudmotorer: motori principali [Illustrazione a dx, traduzione didascalie:] Däck 1: ponte n.1 SKADAN: la falla Verkstad: officina VT-dörr nr.8 : porta stagna n. 8 Huvudmotorer: motori principali Hjälpmaskinrum: locale motore ausiliario [Dicitura in calce:] La falla e l’ubicazione delle porte stagne 45 Allegato 3 3. Lo stato delle porte stagne nei 14 giorni precedenti l’incidente. (La porta aperta è indicata in colore rosso, la porta chiusa in colore verde) [traduzione delle diciture riportate, nella stessa successione, in ambedue le tabelle: data e ora nel primo e nel secondo rigo in alto, numeri delle porte stagne nella prima colonna a sinistra] Data ora WT 01 WT 02 WT 03 WT 04 WT 05 WT 06 WT 07 WT 08 WT 09 WT 10 WT 11 WT 12 WT 13 WT 14 2004-0203 03-00 c c c c c c C C C C C C C C martedi 11-00 c c c c c c C C C C C C C C 2004-0204 03-00 c c c c c c C C C C C C C C mercoledi 11-00 c c c c c c C C C C C C C C 2004-0205 03-00 c c c c c c C C C C C C C C giovedi 11-00 c c c c c c C C C C C C C C 2004-0206 03.00 c c c c c c C C C C C C C C venerdi 11.00 c c c c c c C C C C C C C C 2004-0207 03.00 c c c c c c C C C C C C C C sabato 11.00 c c c c c c C C C C C C C C 2004-0208 03.00 c c c c c c C C C C C C C C domenica 11.00 c c c c c c C C C C C C C C 2004-0209 03.00 c c c c c c C C C C C C C C lunedi 11-00 c c c c c c C C C C C C C C
