Autocertificazione idoneità alla vita comunitaria

Autocertificazione attestante l’idoneità alla vita comunitaria
ai sensi del D.P.R. n. 445 del 28 dicembre 2000 e ss.mm.ii.
Il/la sottoscritto/a ____________________________________ genitore di_________________________________________
nato/a _________________________________Il _________________________________ residente in_____________________
via ____________________________________________________________________________________________________;
DICHIARA
sotto la propria personale responsabilità che il figlio risulta in stato di buona salute e non presenta, al
momento, segni o sintomi clinici di malattie sistemiche in atto, ed è ESENTE da patologie incompatibili
con la vita di comunità.
Il sottoscritto dichiara di essere informato/a ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. n. 196 del 30 giugno 2003 (privacy) e
ss.mm.ii. che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente
nell’ambito del procedimento relativo all’iscrizione al Centro Estivo 2016, organizzato dal Comune di Arenzano,
per il quale la presente dichiarazione viene resa e acconsente al trattamento dei dati personali e sensibili e alla
comunicazione degli stessi.
Arenzano, …………………………………….
Firma
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N.B. Allegare documento di identità valido