(TEE) - Istanza (File pdf - Unione Montana dei Comuni del Mugello

ALLEGATO A
Alla
Unione Montana dei Comuni del Mugello
Servizio Ambiente e Territorio
Via P. Togliatti, 45
50032 Borgo San Lorenzo – FI
PEC: [email protected]
OGGETTO: ISTANZA MANIFESTAZIONE DI INTERESSE AD ESSERE INVITATI A
PROCEDURE NEGOZIATE DI AFFIDAMENTO DI SERVIZI PROFESSIONALI PER
L’OTTENIMENTO DEI TITOLI DI EFFICIENZA ENERGETICA (TEE) O CERTIFICATI
BIANCHI DA PARTE DELL’AUTORITÀ PER L’ENERGIA ED IL GAS PER L’IMPIANTO
DI RISCALDAMENTO A CIPPATO E L’EFFICIENTAMENTO ENERGETICO DELLA
SEDE ISTITUZIONALE.
Il sottoscritto __________________________________________________________________
nato a ________________________il ____________codice fiscale _______________________
e residente a ______________________________________provincia _______ via/piazza
_________________________________tel.___________________fax____________________
e-mail ________________________________@_____________________________
IN QUALITA’ DI
□ professionista singolo;
□ rappresentante di liberi professionisti associati (studio associato), che assumono la seguente
denominazione “.........................................................................................................................................
................................................................................................................................” ;
□ legale rappresentante di società di professionisti (art. 90 comma 1 lett. e DLgs 163/06 e smi) o di
ingegneria
(art.
90
c.1
lett.
f
DLgs
163/06)
denominata
_______________________________________ P. IVA ________________________________
sede legale in ______________________________________provincia _______ via/piazza
_________________________________tel.___________________fax____________________
e-mail ________________________________@_____________________________;
□ in qualità di capogruppo del raggruppamento temporaneo di professionisti (R.T.P.) che, ai fini
dell’inserimento negli elenchi, assume la seguente denominazione “........................................
costituito con atto _________________________________________ del _______________;
□ in qualità legale rappresentante del consorzio stabile (art. 90 comma 1 lett. h DLgs 163/06)
denominato______________________________________________
P.IVA
________________________________con sede legale in ____________________________
______________________________________ provincia _______ via/piazza ______________
_________________________________tel.___________________fax____________________
e-mail ________________________________@_____________________________
□
altro:
___________________________________________________________________
_______________________________________________ ____________________________
_______________________________________________ ____________________________
_______________________________________________ ____________________________
_______________________________________________ ____________________________
MANIFESTA
Interesse ad essere invitato alle procedure si selezione per l’affidamento degli incarichi professionali
per quanto in oggetto.
A tal fine, consapevole/i delle sanzioni penali richiamate dall’art. 76 del DPR n. 445/2000 ed ai sensi
degli artt. 46 e 47 del medesimo DPR
DICHIARA/DICHIARANO
a) di non trovarsi in nessuna delle condizioni di divieto di cui all’art. 37, comma 7 del DLgs. n. 163/06
e smi, come specificato nell’avviso pubblico finalizzato alla formazione degli elenchi in oggetto
(divieto di partecipazione multipla);
b) che non sussistono motivi ostativi all'esercizio della libera professione e all'accettazione di incarichi
affidati dalla Pubblica Amministrazione;
c) di accettare le regole e le modalità contenute nell'avviso pubblico;
d) che il/i curriculum/a professionale/i allegato/i su supporto informatico alla presente è/sono
autentico/i e veritiero/i;
e) di acconsentire al trattamento dei dati personali contenuti nel curriculum allegato alla presente, ai
sensi dell'art. 13 del DLgs 196/03;
f)di indicare quale capogruppo il Sig. ………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
…………………………………….(da compilare in caso di partecipazioni plurime);
g) di non avere in corso un contenzioso con l’ente, nonchè in sede stragiudiziale, risultante da
documenti scritti;
h) di essere in possesso, indicandole, le abilitazioni e/o iscrizioni in albi professionali e decorrenza
delle stesse così come previsto;
(luogo e data) …………………….…………., li ………………………..
firma E TIMBRO del soggetto richiedente
......................…………………………………………………….
Allega:
1) fotocopia di un documento di identità
2) curriculum /scheda società
N.B.
- Tutti i soggetti nominati nell’istanza devono sottoscrivere la stessa e allegare copia del
documento di identità onde rendere le dichiarazioni ai sensi del dpr 445/2000.
- laddove richiesto deve essere barrata la casella che indica la situazione del richiedente.